От плечевого сплетения отходят: 1) нервы шеи (rami musculares); 2) нервы плечевого пояса (подключичный n. subclavius, передние грудные нервы nn. thoracales anteriores, задние грудные нервы: тыльный нерв лопатки n. dorsalis scapulae и длинный нерв грудной клетки n. thoracalis longus, надлопаточный нерв n. suprascapularis, подлопаточные нервы nn. subscapulares, тыльный нерв грудной клетки n. thoracodorsalis); 3) нервы руки (подробно см. ниже). При поражении нервов шеи затруднены наклон головы вперед и в сторону поражения, поворот головы. Поражение передних грудных нервов приводит к нарушению приведения руки к грудной клетке (расстройство функции большой грудной мышцы). При поражении тыльного нерва лопатки лопатка смещается вниз и кнаружи, отходит от грудной клетки. Поражение длинного нерва грудной клетки проявляется «крыловидной лопаткой», затруднением поднимания руки выше горизонтальной плоскости. При поражении надлопаточного нерва возникает атрофия надостной и подостной мышц, затруднение супинации плеча. Поражение подлопаточных нервов проявляется ограничением пронации плеча. При поражении грудоспинного нерва ослаблено приведение руки к туловищу и движение руки назад.
Нервы руки (цветная вклейка, рис. 3.3).
Подкрыльцовый нерв формируется из спинальных нервов СV и частично СVI VII. При его повреждении нарушаются отведение и подъем руки до горизонтали, отмечается атрофия дельтовидной мышцы. Нарушения чувствительности выявляются на наружной поверхности плеча.
Кожно-мышечный нерв формируется из спинальных нервов СV VI. При его повреждении частично нарушается сгибание в локтевом суставе, при супинации предплечья оно частично приводится к плечу. Обычно снижается или угасает сгибательный локтевой рефлекс. Понижается чувствительность на наружной стороне предплечья.
Лучевой нерв формируется из спинальных корешков СVII и частично СVI VIII, ThI. При высоком поражении лучевого нерва (в области подмышечной впадины) нарушаются разгибание предплечья, разгибание и отведение кисти в лучевую сторону, супинация разогнутого предплечья, разгибание кисти и пальцев, разгибание и отведение кисти в локтевую сторону, отведение большого пальца, разгибание указательного пальца. Ослаблено также разгибание средних и концевых фаланг. Большой палец только частично приводится к указательному. Характерен симптом «свисающей кисти». Угасает локтевой разгибательный рефлекс, ослаблен карпорадиальный рефлекс. Нарушения чувствительности выявляются на тыльной поверхности плеча, предплечья, кисти с лучевой стороны и большого пальца. Автономной (центральной) зоной нарушений чувствительности являются тыльная поверхность I пальца и промежуток между I и II пястными костями (рис. 3.4). При поражении лучевого нерва на уровне средней трети плеча сохраняется возможность разгибания предплечья, локтевой разгибательный рефлекс вызывается. При поражении лучевого нерва на предплечье нарушается разгибание кисти и пальцев, чувствительность обычно сохранена.
Лучевой нерв формируется из спинальных корешков СVII и частично СVI VIII, ThI. При высоком поражении лучевого нерва (в области подмышечной впадины) нарушаются разгибание предплечья, разгибание и отведение кисти в лучевую сторону, супинация разогнутого предплечья, разгибание кисти и пальцев, разгибание и отведение кисти в локтевую сторону, отведение большого пальца, разгибание указательного пальца. Ослаблено также разгибание средних и концевых фаланг. Большой палец только частично приводится к указательному. Характерен симптом «свисающей кисти». Угасает локтевой разгибательный рефлекс, ослаблен карпорадиальный рефлекс. Нарушения чувствительности выявляются на тыльной поверхности плеча, предплечья, кисти с лучевой стороны и большого пальца. Автономной (центральной) зоной нарушений чувствительности являются тыльная поверхность I пальца и промежуток между I и II пястными костями (рис. 3.4). При поражении лучевого нерва на уровне средней трети плеча сохраняется возможность разгибания предплечья, локтевой разгибательный рефлекс вызывается. При поражении лучевого нерва на предплечье нарушается разгибание кисти и пальцев, чувствительность обычно сохранена.
Срединный нерв. При повреждении срединного нерва нарушаются сгибание кисти, сгибание и отведение кисти в лучевую сторону, пронация кисти, сгибание средних фаланг II V пальцев, сгибание концевых фаланг II III пальцев, сгибание концевой фаланги большого пальца, сгибание основной фаланги и приведение возвышения I пальца к другим пальцам. Кисть приобретает вид «обезьяньей лапы». При повреждении нерва на предплечье (ниже места отхождения ветвей нерва к мышцам предплечья) нарушается только функция мышц возвышения I пальца при сохранности функции сгибателей пальцев. Нарушения чувствительности выявляются преимущественно на ладонной поверхности кисти, за исключением V и частично IV пальцев, а также тыльной поверхности II III пальцев. Автономная зона нарушений чувствительности концевые фаланги II III пальцев. Нерв содержит большое количество вегетативных волокон, и поэтому его поражение чаще всего сопровождается выраженным акроцианозом, гипергидрозом, атрофией мышц (особенно возвышения I пальца), а также каузалгией.
Локтевой нерв формируется из спинальных нервов СVIII, ThI II. При его повреждении нарушаются сгибание и отведение кисти в локтевую сторону, сгибание концевых фаланг IV и особенно V пальцев, сближение основной фаланги большого пальца с пястным сегментом указательного, отведение, сгибание основной фаланги и противопоставление мизинца, сгибание основной фаланги и одновременное разгибание средних и концевых фаланг, разведение и приведение пальцев. Из-за преобладания функции разгибателей возникает переразгибание основных фаланг и сгибание концевых фаланг IV V пальцев. Кисть приобретает «когтеобразный» вид. Боли для повреждений локтевого нерва мало характерны. Чувствительность нарушается на локтевой поверхности кисти, V и частично IV пальцев кисти. Автономная зона нарушений чувствительности наружная поверхность кисти и V пальца (см. рис. 3.4). Вегетативные расстройства выражены незначительно. Характерна атрофия межкостных мышц кисти и возвышения V пальца.
Рис. 3.4. Иннервация тыльной поверхности кисти:
1 локтевой нерв (n. ulnaris) (дорсальная ветвь); 2 лучевой нерв (n. radialis); 3 кожная ветвь n. radialis (для двух с половиной пальцев); 4 кожная ветвь n. ulnaris (для полутора пальцев на дорсальной стороне)
Кожный внутренний нерв плеча формируется из СVIII, ThI II спинальных нервов. При его повреждении нарушается кожная чувствительность на медиальной поверхности плеча и подмышечной впадины.
Кожный внутренний нерв предплечья формируется из спинальных нервов СVIII, ThI II. При его повреждении нарушается чувствительность на передней поверхности плеча и тыльной поверхности предплечья.
Кожный внутренний нерв плеча и кожный внутренний нерв предплечья повреждаются крайне редко (только при травмах или ранениях конечностей), боли при их повреждении обычно незначительны.
3.3.2. Поражения пояснично-крестцового сплетения и нервов нижних конечностей
Поясничное сплетение формируется из передних ветвей поясничных нервов. Крестцовое сплетение формируется частично из LIV, а также из LV SI спинальных нервов. Четвертый поясничный спинальный нерв объединяет оба сплетения в пояснично-крестцовое сплетение. Поражения пояснично-крестцового сплетения возникают чаще всего при проникающих ранениях и других патологических процессах в брюшной полости, области таза, поясничного отдела позвоночника.
3.3.2. Поражения пояснично-крестцового сплетения и нервов нижних конечностей
Поясничное сплетение формируется из передних ветвей поясничных нервов. Крестцовое сплетение формируется частично из LIV, а также из LV SI спинальных нервов. Четвертый поясничный спинальный нерв объединяет оба сплетения в пояснично-крестцовое сплетение. Поражения пояснично-крестцового сплетения возникают чаще всего при проникающих ранениях и других патологических процессах в брюшной полости, области таза, поясничного отдела позвоночника.
Наружный кожный нерв бедра формируется из LII III спинальных нервов. При повреждении нерва нарушения чувствительности на наружной поверхности бедра носят характер парестезий, чувства ползания мурашек (болезнь Рота Бернгардта).
Запирательный нерв формируется из LII III и частично LIV спинальных нервов. Повреждения нерва характеризуются невозможностью полностью привести бедро, положить ногу на ногу. Нарушения чувствительности выявляются на внутренней поверхности верхней трети бедра.
Бедренный нерв формируется из LII IV спинальных нервов (цветная вклейка, рис. 3.5). При повреждении бедренного нерва нарушаются сгибание и приведение бедра, приподнимание туловища из лежачего положения, разгибание голени. Затруднены или невозможны ходьба по лестнице, бег. Коленный рефлекс снижается или отсутствует. Постепенно развивается атрофия мышц передней поверхности бедра. Чувствительность нарушается на передней поверхности бедра и внутренней поверхности голени. При раздражении нерва может выявляться симптом Вассермана.
Бедренно-половой нерв формируется из LI II спинальных корешков. Повреждение нерва характеризуется парезом (параличом) кремастерных мышц и нарушениями чувствительности на передней и внутренней поверхностях верхней трети бедра.
Нижний ягодичный нерв формируется из LV и SI II спинальных корешков. При повреждении нерва нарушается разгибание бедра, а также туловища в положении стоя. Выявляется атрофия большой ягодичной мышцы.
Верхний ягодичный нерв образуется из LIV V, SI спинальных корешков. При повреждении нерва нарушаются отведение бедра и вращение его кнаружи, вследствие чего бедро обычно ротировано внутрь, что более отчетливо видно в положении больного лежа на спине.
Задний кожный нерв бедра формируется из SI III спинальных корешков. Его поражения проявляются нарушением чувствительности на задней поверхности бедра, нижней части ягодицы, в области промежности, латеральной части мошонки (у мужчин) и больших половых губ (у женщин).
Седалищный нерв формируется из LV, SI IV спинальных корешков. У верхнего края подколенной ямки седалищный нерв делится на два крупных ствола: большеберцовый и общий малоберцовый нервы. Ветвями большеберцового нерва являются внутренний и наружный подошвенные нервы. Ветвями общего малоберцового нерва являются глубокий и поверхностный малоберцовые нервы.