Концентрацию общего ХС, ХС ЛПВП и ТГ в плазме (сыворотке) крови определяют химическими или ферментативными методами. Для определения концентрации ХС ЛПОНП и ЛПНП применяется расчетный метод. Наиболее важный для выбора лечебной тактики параметр уровень ХС ЛПНП рассчитывается по формуле W. T. Friedwald [и др.]:
или
Формула применима при уровне ТГ, не превышающем 4,5 ммоль/л.
Оптимальные значения липидных параметров плазмы крови в зависимости от категории риска приведены в табл. 1.2.
Таблица 1.2
Оптимальные значения липидных параметров плазмы крови в зависимости от категории риска (ммоль/л)
При определении риска развития атеросклероза целесообразно оценивать соотношение липопротеидов, обладающих атерогенными и антиатерогенными свойствами. Для этого применяется предложенный А. Н. Климовым специальный показатель коэффициент атерогенности, который рассчитывается по следующей формуле:
Нормальными принято считать значения коэффициента атерогенности, не превышающие 4,0.
В 1965 г. Фредриксоном была предложена классификация гиперлипидемий, которая в 1970 г. была утверждена ВОЗ в качестве международной. Данная классификация предусматривает выделение 6 типов гиперлипидемий (табл. 1.3). В повседневной практике встречаются преимущественно гиперлипидемии IIa, IIb и IV типов.
Таблица 1.3
Классификация гиперлипидемий
*IV тип является атерогенным, если ему сопутствует низкая концентрация ХС ЛПВП, а также другие метаболические нарушения: гипергликемия, инсулинорезистентность, нарушение толерантности к глюкозе.
При избытке липопротеидов в плазме крови происходит их захват макрофагами. Этот процесс также регулируется по принципу обратной связи: при достижении определенной концентрации липопротеидов в цитоплазме макрофага их поступление в клетку прекращается. Механизм, регулирующий захват липопротеидов макрофагами, нарушается при поступлении в клетки модифицированных (преимущественно окисленных) липопротеидов. Вследствие этого происходит перегрузка макрофагов липопротеидами и их превращение в пенистые клетки, скопления которых образуют в субэндотелиальном пространстве липидные полосы. После разрушения пенистых клеток их содержимое главным образом, ХС и его эфиры попадает во внеклеточное пространство и формируют липидное ядро атеросклеротической бляшки.
Медленный рост атеросклеротических бляшек, происходящий в течение ряда лет, может привести к выраженному стенозу пораженного сосуда и развитию хронической ишемии участка ткани в бассейне его кровоснабжения. Различают стабильное и неустойчивое состояние атеросклеротической бляшки. Стабильная атеросклеротическая бляшка имеет плотное липидное ядро и относительно прочную покрышку. Неустойчивое состояние атеросклеротической бляшки развивается в результате истончения, растрескивания или изъязвления покрышки в связи с увеличением ее напряжения из-за быстрого роста липидного ядра и прогрессированием воспалительного процесса. Важную роль в уменьшении механической прочности покрышки атеросклеротической бляшки играют Т-лимфоциты, которые продуцируют гамма-интерферон, подавляющий синтез коллагена, а также макрофаги и тучные клетки, которые вырабатывают протеазы, разрушающие соединительнотканный матрикс капсулы. При воздействии внешних физических факторов (усиление пульсовой волны в связи с повышением АД или тахикардией, резкая вазодилатация или вазоспазм) целостность покрышки может нарушиться. При контакте протекающей по сосуду крови с содержимым атеросклеротической бляшки запускается каскад коагуляционных реакций, в результате которого на поверхности или внутри поврежденной бляшки образуется тромб, полностью или частично перекрывающий просвет сосуда. Окклюзия или резкое сужение просвета сосуда вызывает острую ишемию органа (ткани) в бассейне его кровоснабжения с соответствующей клинической симптоматикой.
Ранимая или незрелая атеросклеротическая бляшка отличается тонкой соединительнотканной капсулой и жидким липидным ядром. Незрелые атеросклеротические бляшки обычно не вызывают гемодинамически значимого сужения сосуда. Между тем они представляют собой более опасные образования, чем стабильные бляшки, так как фиброзная покрышка таких бляшек менее устойчива к воздействию гемодинамических факторов и протеаз. Нарушение целостности покрышки незрелой атеросклеротической бляшки может привести к образованию окклюзирующего тромба и острой ишемии органа без предшествующих признаков хронической ишемии например, к развитию ИМ без предшествующей стенокардии. При образовании неокклюзирующего тромба в зоне повреждения незрелой атеросклеротической бляшки ишемия может усилиться за счет констрикторной реакции не утративших способности к сокращению гладких мышц сосудистой стенки в ответ на воздействие выделяемых тромбоцитами вазоактивных соединений.
Морфология. Атеросклеротическое поражение сосудистой стенки разделяется на шесть стадий (типов). Тип I характеризуется скоплением макрофагов и пенистых клеток под эндотелием в местах, подвергающихся наиболее интенсивному механическому воздействию (разветвления и резкие изгибы артерий). Отложения пенистых клеток и нагруженных липидами гладкомышечных клеток образуют липидные полоски, которые являются признаком поражения типа II. Поражение типа III характеризуется наличием не только внутриклеточного, но и экстрацеллюлярного отложения липидов, а также нарушением целостности интимы. По мере роста внеклеточные скопления липидов сливаются в липидное ядро атеросклеротической бляшки, образование которого расценивается как поражение типа IV. Для поражения типа V характерно образование толстого слоя фиброзной соединительной ткани, формирующего покрышку атеросклеротической бляшки. От кровотока покрышку отделяет слой эндотелиальных клеток. Признаками поражения типа VI являются трещины покрышки атеросклеротической бляшки, гематомы и внутренние тромбы.
Незрелые атеросклеротические бляшки обычно занимают менее половины окружности пораженной артерии и незначительно суживают ее просвет. В связи с большим содержанием липидов и наличием относительно тонкой соединительнотканной капсулы такие бляшки имеют желтый цвет. Зрелые атеросклеротические бляшки обычно расположены концентрически и вызывают гемодинамически значимое сужение сосуда. Бляшки такого типа имеют белый цвет, так как сквозь их фиброзную капсулу (более толстую, чем у незрелых бляшек) не просвечивает липидное ядро. Характерной чертой зрелых атеросклеротических бляшек является выраженная гипертрофия гладкомышечных клеток.
Клиническая картина. Клинические проявления атеросклероза определяются локализацией, темпом прогрессирования и выраженностью морфологических изменений. Наиболее часто атеросклероз развивается в коронарных, мозговых, почечных артериях, артериях нижних конечностей и аорте. До тех пор пока сужение сосуда не достигнет критической степени, не разовьется тромбоз, аневризма или эмболия, атеросклероз протекает бессимптомно. При медленном прогрессировании процесса и постепенном сужении пораженного сосуда начальная симптоматика атеросклероза отражает невозможность усиления кровотока при увеличении потребности ткани в кислороде. Примерами такого варианта течения атеросклероза могут служить стенокардия напряжения и перемежающаяся хромота. Медленное сужение почечных артерий проявляется вазоренальной АГ. В случае внезапной закупорки артерии вследствие тромбоза или эмболии возникает клиническая симптоматика острой ишемии (например, ИМ, инсульт). При распространенном поражении крупных артерий возможно образование аневризм. Наиболее часто вследствие атеросклероза образуются аневризмы брюшного отдела аорты.
Иногда, обычно у пациентов с семейными (наследственными) гиперлипидемиями, отмечается отложение липидов в толще кожи ксантомы и ксантелазмы. Ксантомы представляют собой утолщения по ходу ахилловых и других сухожилий, в области пястно-фаланговых суставов. В некоторых случаях формируются туберозные ксантомы на локтях и мелкие ксантомы на коже туловища. Ксантелазмы представляют собой желтоватые узелки на веках и коже вокруг глаз. Патогномоничным признаком семейной гиперхолестеринемии является липоидная дуга роговицы яркое образование в виде кольца или полукольца по краю роговицы.
Иногда, обычно у пациентов с семейными (наследственными) гиперлипидемиями, отмечается отложение липидов в толще кожи ксантомы и ксантелазмы. Ксантомы представляют собой утолщения по ходу ахилловых и других сухожилий, в области пястно-фаланговых суставов. В некоторых случаях формируются туберозные ксантомы на локтях и мелкие ксантомы на коже туловища. Ксантелазмы представляют собой желтоватые узелки на веках и коже вокруг глаз. Патогномоничным признаком семейной гиперхолестеринемии является липоидная дуга роговицы яркое образование в виде кольца или полукольца по краю роговицы.
Лабораторная и инструментальная диагностика. У значительной части больных с клиническими признаками заболевания, в основе которого лежит атеросклероз, обнаруживаются характерные изменения липидного спектра крови. Дислипидемии нередко выявляются и на доклиническом этапе течения атеросклероза. Вместе с тем нормальный липидный спектр крови не исключает диагноз атеросклероза.
Для выявления атеросклероза крупных и средних артерий применяются визуализирующие методы главным образом рентгеноконтрастная ангиография и ультразвуковое исследование. В последние годы все чаще в клинической практике применяются усовершенствованные методы визуализации внутрисосудистое ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография. С помощью современных методов визуализации появилась возможность диагностировать начальные признаки атеросклероза, оценивать размер атером и их взаимоотношения с сосудистой стенкой, выявлять изъязвленные атеросклеротические бляшки.
Согласно требованиям национальных рекомендаций по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена, скринингу для выявления дислипидемий подлежат все мужчины старше 35 лет и все женщины старше 45 лет. Скрининг рекомендуется проводить как при обращении к врачу независимо от повода, так и в процессе периодических профилактических осмотров. У указанных категорий пациентов рекомендуется определить концентрацию общего ХС в крови и при нормальном ее значении повторять анализ общего ХС один раз в 5 лет. Если концентрация общего ХС превышает 5 ммоль/л, необходимо получить развернутый липидный спектр: общий ХС, ТГ, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, определить риск осложнений по шкале SCORE, дать рекомендации по изменению образа жизни и затем, при необходимости, назначить медикаментозную терапию. У мужчин 20 35 лет и женщин 20 45 лет скрининг рекомендуется проводить при наличии сахарного диабета, отягощенной по сердечно-сосудистым заболеваниям наследственности, семейного анамнеза, предполагающего наследственную гиперлипидемию, и сочетании нескольких факторов риска. У пациентов данной категории необходимо получить полную липидограмму. У детей и подростков анализ полного липидного спектра крови считается необходимым при наличии семейного анамнеза, отягощенного по сердечно-сосудистым заболеваниям.