В тех случаях, когда симптомы диспепсии обусловлены такими заболеваниями, как язвенная болезнь, ГЭРБ, злокачественные опухоли, желчнокаменная болезнь и хронический панкреатит, принято говорить о синдроме органической диспепсии. Если при тщательном обследовании больного указанных заболеваний выявить не удается, правомерно ставить диагноз функциональной (неязвенной) диспепсии.
В тех случаях, когда симптомы диспепсии обусловлены такими заболеваниями, как язвенная болезнь, ГЭРБ, злокачественные опухоли, желчнокаменная болезнь и хронический панкреатит, принято говорить о синдроме органической диспепсии. Если при тщательном обследовании больного указанных заболеваний выявить не удается, правомерно ставить диагноз функциональной (неязвенной) диспепсии.
В соответствии с «Римскими критериями II» (1999) функциональная (неязвенная) диспепсия определяется как симптомокомплекс, включающий боли и ощущения дискомфорта в подложечной области, тяжесть и чувство переполнения в эпигастрии после еды, раннее насыщение, вздутие живота, тошноту, рвоту, отрыжку и другие симптомы, при которых, несмотря на тщательное обследование, не удается выявить у больного какое-либо органическое поражение. Определение ФД, приемлемое для использования врачом в практической работе, не претерпело принципиальных изменений в редакции очередного «Римского консенсуса III» (2006) и формулируется следующим образом: симптомы, относящиеся к гастродуоденальной области, при отсутствии каких-либо органических, системных или метаболических заболеваний, которые могли бы объяснить эти проявления.
Актуальность. В последние годы все большее внимание уделяется изучению функциональных заболеваний ЖКТ, которые встречаются довольно часто в практике врача-гастроэнтеролога и врачей других специальностей. Интерес исследователей к этим заболеваниям связан с большой распространенностью диспепсических жалоб среди населения и противоречивой трактовкой многих неясных вопросов, сопряженных с диагностикой и лечением больных.
Среди гастроэнтерологической патологии диспепсические расстройства встречаются наиболее часто. В странах Западной Европы и в России диспепсия выявляется у 30 40 % населения, однако за медицинской помощью обращаются лишь 20 25 % больных. Около 5 % визитов к терапевту или врачу общей практики вызвано диспепсией. Замечено также, что так называемая неязвенная диспепсия встречается в популяции чаще, чем язвенная болезнь. Диспепсия встречается преимущественно в молодом возрасте, причем чаще у женщин.
Этиология и патогенез. Вопросы этиологии и патогенеза синдрома функциональной диспепсии до сих пор остаются недостаточно изученными. ФД является гетерогенным расстройством, поэтому механизмы диспепсии достаточно многообразны. В возникновении функциональных желудочно-кишечных расстройств основное значение придается генетической предрасположенности, психосоциальным факторам, нарушениям моторно-эвакуаторной функции, висцеральной гиперсенситивности и воспалению.
В ряду возможных причин и механизмов, способствующих развитию ФД, в настоящее время рассматривается целый ряд факторов:
1) гиперсекреция соляной кислоты;
2) алиментарные погрешности;
3) вредные привычки;
4) прием лекарственных препаратов;
5) нервно-психические факторы;
6) инфекция Helicobacter pylori;
7) нарушения моторики желудка и двенадцатиперстной (12-перстной) кишки.
Единственным патогенетическим фактором, который можно считать доказанным в настоящее время, является нарушение моторики желудка и 12-перстной кишки.
При нормальной эвакуаторной функции желудка причинами диспепсических жалоб может быть повышенная чувствительность рецепторного аппарата стенки желудка к растяжению (так называемая висцеральная гиперчувствительность), связанная либо с истинным повышением чувствительности механорецепторов стенки желудка или же с повышенным тонусом его фундального отдела.
Нервно-психические стрессы способны вызывать симптомы функциональной диспепсии. У больных с функциональной диспепсией был выявлен более высокий уровень тревожности, депрессии, невротических и ипохондрических реакций.
В последние годы широко обсуждается возможная связь развития симптомов функциональной диспепсии с инфицированностью слизистой оболочки желудка пилорическим хеликобактером (H. pylori). Накопленные в настоящее время данные не дают основания считать пилорический хеликобактер существенным этиологическим фактором возникновения диспепсических расстройств у большинства больных с функциональной диспепсией. Проведение эрадикации может оказаться полезным лишь у части таких пациентов (преимущественно с синдромом эпигастральной боли) и обычно бывает малоэффективным у больных с диспепсическими симптомами, вызванными приемом пищи.
В последнее время при ФД были выявлены нарушения в метаболизме интестинальных гормонов, а также увеличение количества тучных клеток в антральном отделе желудка.
В соответствии с «Римскими критериями III», выделены несколько общих признаков для функциональных расстройств ЖКТ, независимо от уровня поражения:
1. Продолжительность основных симптомов не менее 3 мес. (12 нед.) на протяжении последних 6 мес. (речь идет о хронических симптомах, включая боль).
2. Отсутствие органической патологии и отсутствие видимого (или значительно выраженного) морфологического субстрата.
3. Множественный характер жалоб со стороны разных органов не только пищеварительной системы при общем хорошем соматическом состоянии. Большая часть этих жалоб (головные боли, повышенная утомляемость, слабость, бессонница, раздражительность, парестезии) связана с неадекватными нервно-вегетативными реакциями, свойственными этим пациентам.
4. Благоприятное течение заболевания без заметного прогрессирования, несмотря на обилие жалоб.
5. Участие психосоциальных факторов и нарушений нейрогуморальной регуляции в формировании основных симптомов.
6. При функциональных расстройствах отмечается высокая частота психоневротических отклонений (чувство тревоги и страха, депрессия, истерические реакции, навязчивые состояния), диктующих необходимость включения в лечебный спектр методов психокоррекции и психотропных препаратов.
Важную роль в развитии функциональных расстройств ЖКТ, в соответствии с «Римскими критериями III», играют психосоциальные факторы и социальная дезадаптация. Полагают, что они могут быть первичными в развитии функциональных расстройств и в сочетании с генетической предрасположенностью определяют формирование моторных нарушений и висцеральную гиперчувствительность.
Вместе с тем, в последние годы стало укрепляться положение, отражающее точку зрения о первичности структурных изменений, а не функциональных. Во вводной главе «Римского консенсуса III» отмечается, что диагностика функциональной патологии осуществляется при отсутствии структурной патологии, которая могла бы объяснить имеющиеся у пациента симптомы. Однако в последние годы гистологические находки показали, что различия между «функциональными» и «органическими» изменениями стали размытыми.
Для ФД сложность отношения к этой проблеме заключается в том, что хронический гастрит морфологическое изменение слизистой оболочки желудка, но выявление этой патологии не противоречит диагнозу функционального расстройства желудка. В то же время понятие функциональной патологии по определению предполагает отсутствие органических изменений. В соответствии с позицией экспертов «Римского консенсуса III» (2006) наличие инфекции Helicobacter pylori и хронического гастрита не исключает ФД.
Классификация. В соответствии с «Римским консенсусом III» (2006) выделяют следующие функциональные заболевания желудка и 12-перстной кишки:
B1. Функциональная диспепсия.
B1a. Постпрандиальный дистресс-синдром (ПДС).
B1b. Эпигастральный болевой синдром (ЭБС).
B2. Расстройства, связанные с отрыжкой.
B2a. Аэрофагия.
B2b. Неспецифическая чрезмерная отрыжка.
B3. Тошнота и рвота.
B3a. Хроническая идиопатическая тошнота.
B3b. Функциональная рвота.
B3c. Синдром циклической рвоты.
B4. Руминационный синдром у взрослых.
Таким образом, ФД относится к функциональным гастродуоденальным расстройствам и занимает в этой группе заболеваний ключевое место.
При необходимости более детального определения ФД, с учетом ее патофизиологического механизма, «Римский консенсус III» разделил эту функциональную патологию на два варианта:
1. Диспепсические симптомы, вызываемые приемом пищи (meal-induced dyspeptic symptoms), или индуцированные пищей диспепсические симптомы постпрандиальный дистресс-синдром (ПДС). Этот вариант клинически близок к выделявшемуся ранее («Римский консенсус II») дискинетическому (дисмоторному) варианту функциональной диспепсии.
2. Синдром эпигастральной боли (epigastric pain syndrome), или эпигастральный болевой синдром (ЭБС). Этот вариант клинически близок к ранее выделявшемуся («Римский консенсус II») язвенноподобному варианту функциональной диспепсии.
Клиника. Основные симптомы, входящие в синдром диспепсии, и их подробное определение отражены в табл. 2.
Клиника. Основные симптомы, входящие в синдром диспепсии, и их подробное определение отражены в табл. 2.
В соответствии с рекомендациями экспертов («Римский консенсус III»), клинические диагностические критерии функциональной диспепсии включают в себя:
1) наличие одного или более из следующих симптомов: беспокоящее (неприятное) чувство полноты после еды, быстрое насыщение, эпигастральная боль, эпигастральное жжение;
2) отсутствие данных об органической патологии (включая данные эндоскопического исследования), которая могла бы объяснить возникновение диспепсических симптомов.
Соответствие критериям должно соблюдаться в течение не менее 3 последних месяцев с началом проявлений в предшествующие 6 и более месяцев перед диагностикой.
Таблица 2
Симптомы, входящие в синдром диспепсии, и их определение
Диагностические критерии постпрандиального дистресс-синдрома (ПДС) созвучны таковым при установлении дискинетического варианта ФД по «Римскому консенсусу II» и включают один или оба из следующих симптомов:
1. Беспокоящее чувство полноты после еды, возникающее после приема обычного объема пищи, по крайней мере, несколько раз в неделю.