Врачи оставили рекомендации по профилактике только больным высокого риска с врожденными пороками сердца, искусственными протезами сердечных клапанов; эти пациенты по-прежнему должны принимать определенные антибиотики (ампициллин) перед удалением зуба, постановкой имплантата или перед бронхоскопией. Остальным профилактику антибиотиками больше не рекомендуют. Теперь упор делают на тщательной гигиене полости рта, ведь даже при банальной чистке зубов бактерии могут попадать в кровь!
Пациентам без сердечных заболеваний высокого риска профилактику инфекционного эндокардита антибиотиками не рекомендуют!
У нас в общей клинической практике никакой профилактики бактериального эндокардита у пациентов с ПМК никогда и не существовало! Все эти перипетии в очередной раз прошли мимо нас: как лечили всё ихтиолкой и анальгином, так и лечим, какая там створка митрального клапана, какой там эндокардит, какая профилактика Кстати, с этой грозной болезнью связана и другая всеобщая беда наркомания. Бактериальный эндокардит сегодня болезнь тех, кто вводит себе всякую «гадость» в вену. Причем иммунитет у таких людей уничтожен наркотиками, и на клапанах сердца у них вырастают совсем уж диковинные микроорганизмы, которые не поддаются никакому лечению!
Возможные аритмии и инфекции атрибуты выраженного пролапса с сильно измененными створками и обратным затеканием крови в предсердие вовремя сокращения сердца; подавляющее количество случаев не несут такого риска и чуть не написал: «являются бессимптомными». Даже при небольшом ПМК могут наблюдаться такие неспецифические симптомы, как боли в грудной клетке, сердцебиение, обмороки, повышенная утомляемость, чувство тревоги Ничего не напоминает? Правильно наша любимая вегетососудистая дистония!
Действительно, при ПМК могут отмечаться некоторые умеренные нейроэндокринные изменения, которыми пытаются объяснить упомянутую симптоматику. У нас это без вариантов списывается на ВСД; как мы уже упоминали в книге «О самом главном с доктором Мясниковым», множество болезней проходит под этим ничего не значащим названием и потому не распознаются вовремя! Подобные симптомы при ПМК лечат дозированной физической нагрузкой, групповой терапией. За самим ПМК, если он незначительный, наблюдают только при очередных медосмотрах раз в три года (и даже ЭХО не считают нужным повторять!); если пролапс выраженный, наблюдение раз в год при помощи ЭХО, в некоторых случаях и чаще!
Выраженный пролапс потенциально может провоцировать как аритмию, в том числе и мерцательную, так и тромбоэмболию, которая может приводить к нарушению мозгового кровообращения у пожилых людей (статистика показывает, что у молодых подобное осложнение при пролапсе практически не случается!), поэтому иногда врачи рекомендуют профилактический прием аспирина. Выраженный пролапс лечится хирургически с очень хорошим эффектом.
Выраженный пролапс потенциально может провоцировать как аритмию, в том числе и мерцательную, так и тромбоэмболию, которая может приводить к нарушению мозгового кровообращения у пожилых людей (статистика показывает, что у молодых подобное осложнение при пролапсе практически не случается!), поэтому иногда врачи рекомендуют профилактический прием аспирина. Выраженный пролапс лечится хирургически с очень хорошим эффектом.
Заметки на полях
Медицина в Америке специальность очень престижная и кастовая. В нее попадают только избранные, которые оканчивают престижные колледжи с очень хорошим баллом. Их настраивают на эту карьеру с детства и достижение такой цели и непросто, и недешево. Может быть, поэтому американские врачи недолюбливают своих коллег-иностранцев; совсем как у нас: «Понаехали тут!». Как-то в моем присутствии один такой холеный молодой доктор пренебрежительно прошелся по доктору из Эфиопии: и язык коверкает, и сам страшный какой-то! Я не стерпел, взял его за галстук и объяснил: «Тебе, конечно, хорошо, ты «мажор», тебе папа-профессор с детства репетиторов оплачивал, стал врачом молодец, конечно!
Но посмотри на доктора, которого ты унижаешь. Он вообще из Эритреи. Он там в детстве коз пас, а ты даже страны такой не знаешь. Во время войны попал в Эфиопию, там и школу закончил. Потом как беженец попал в Норвегию (эта страна традиционно принимает множество беженцев из воюющих стран), там мыл полы и пробирки в лаборатории ночами, а днем учился. Стал доктором и засел за американские лицензионные экзамены, сдал и по конкурсу попал в наш госпиталь. И теперь он такой же, как и ты, но только не в моих глазах. Он выше, он боец, а ты при другой ситуации так бы там, на поле, с козами и остался!».
Не знаю, что тот доктор вынес из разговора, однако не пожаловался, за галстук «не предъявил» и долго здоровался при встрече первым!
1.13. Положительная реакция Манту
Мы как-то привыкли думать, что туберкулез это нечто ушедшее в прошлое, как оспа или чума. Как и литература XVIIIXIX веков. Это там все умирали от туберкулеза. Кстати, заметили? Про рак там почти не слова. «Смерть Ивана Ильича» А.Н. Толстого исключение (и не каждый у Дюма-отца заметил, что Анна Австрийская умерла от рака груди.). Как и великая литература не то что не умерла актуальна как никогда (а ранние труды Н. Макиавелли, кажется, вообще легли в основу мировой политологии!), так и туберкулез продолжает собирать обильную жатву! И не надо думать, что нам это теперь не грозит. Ну, может быть, эта проблема бомжей, бывших уголовников И часто даже опытные врачи пропускают очевидные симптомы туберкулеза из-за отсутствия настороженности.
Туберкулез как был, так и остается глобальной угрозой человечеству. Одна треть всего населения имеет латентную форму этой инфекции, т. е. носит в себе туберкулезную палочку Коха. Около 910 миллионов человек заболевают ежегодно! Трудно назвать какую-то болезнь, которая так распространяется. Болезнь забирает ежегодно полтора миллиона жизней.
Если вы думаете, что возможно это где-то там, в бедной Индии, то ничего подобного. Если посмотреть на карту распространения туберкулеза, то территории, на которых отмечено высокое распространение туберкулеза, точно повторяют контуры карты бывшего Советского Союза. Здесь распространение болезни доходит до 100 человек на 100 тысяч населения. Это очень много. Нас в этом печальном списке обгоняют только некоторые страны Африки и Азии, а вот остальной мир буквально в светлых тонах
Факт: положительная реакция Манту выявляет носителей туберкулеза и остается положительной навсегда, на всю жизнь.
Самое главное, что туберкулез сегодня очень резко ускорил степень своего распространения. И сейчас имеется реальный всплеск туберкулеза значительно больше, чем два-три десятилетия назад.
Основной фактор риска для туберкулеза это контакт с больным. Туберкулез очень заразная болезнь. И нам в России есть от кого заражаться. И мы никогда не знаем, был контакт с больным или нет на лице-то не написано! Мы едем в транспорте, сидим в кино, в ресторане, кто-то мимо прошел, кто-то рядом чихнул и так далее, и так далее. Вот потому он и распространяется с огромной скоростью, шанс заразиться очень высок, особенно если вы употребляете алкоголь или курите, ведь это мощные дополнительные факторы риска, потому что алкоголь и никотин снижают защитные функции организма. (У курильщиков риск достигает четырехкратного уровня!)
Еще один доказанный фактор риска низкий уровень витамина D (не зря нас с детства кормят рыбьим жиром!). Это одна из причин, почему многие продукты (молоко) искусственно обогащают витамином D.
Также повышена чувствительность к туберкулезу у тех, кто болен различными системными заболеваниями, такими, как, например, диабет.
Заметки на полях
В авиации при катастрофах говорят о человеческом факторе, мы же в медицине не стесняемся называть вещи своими именами и говорим: халатность! Пилот может угробить технику и 300 пассажиров впридачу, у медработника «возможности» значительно шире!
В Америке давно подсчитали, что преступник с пистолетом значительно более безобиден, чем неграмотный врач! От медицинских ошибок там гибнет на порядок больше граждан, чем от рук злодеев! Это при том, что во всех странах, где я работал: СССР, Мозамбик, Ангола, Франция, США, теперь вот Россия, подобные случаи стараются замалчивать. Чаще достоянием общественности становятся спорные случаи, вопиющую же халатность стараются скрыть и разобраться внутри больницы.
В нашей стране ситуация осложняется тем, что, помимо халатности, мы губим людей элементарной медицинской неграмотностью! Я уже писал, что, допустим, в Америке могут удалить левую почку вместо правой или ампутировать не ту ногу (ошибки «право-лево» встречаются там в 0,1 % случаев!), но практически никогда не назначат больному недействующий антибиотик или отступят от признанного алгоритма лечения!
Я тут понаблюдал и вывел для себя очень невеселую формулу (в плане черного юмора, не спешите подавать на меня в суд!). Из 10 больных, которые поступают в больницы, трех мы вытащим буквально с того света вопреки всему (ни в какой Америке такого не смогли бы!), трех других убьем своими неграмотными действиями. Остальные четверо выживут независимо от наших действий!
Прививка от туберкулеза это вакцина БЦЖ, которую обычно делают в роддоме. Интересно, что ее же применяют при лечении рака мочевого пузыря! Но эта вакцина, увы, не является пожизненной. Она снижает риск заболевания, но постепенно, с годами, защита ослабевает, обычно к 15 годам. Однако самый ранимый возраст она покрывает и защищает наших детей. В некоторых странах с невысоким уровнем распространения туберкулеза прививку вообще не делают, там представляется экономически более выгодно выявлять и лечить отдельные случаи заболевания.
Для выявления болезни первым шагом является туберкулиновой тест; у нас известна такая ее разновидность, как реакция Манту. Вводится белок, который вызывает местную аллергическую реакцию в случаях, если есть инфекция: на этом месте появляется отек и покраснение. Реакция является положительной, если отек превышает определенные границы для разных категорий больных это может быть 5, 10 и 15 мм. Именно отек, который выглядит как вздутие, а не покраснение; область покраснения обычно больше:
5 мм для раннего выявления в группах высокого риска это ВИЧ-инфицированные или люди, находящиеся в тесном контакте с больным открытым туберкулезом, больные на постоянном гормональном лечении;
10 мм для тех, кто родился и живет в странах, где плотность туберкулезных больных более 25 на 100 тысяч, т. е. для нас с вами;
15 мм для жителей благополучных стран без факторов риска.
Теперь вопрос: кому делать? По российским правилам всем поголовно и ежегодно до 18 лет и после, если был контакт с больным активным туберкулезом (члены семьи, медработники). Давайте сделаем шаг вперед и выйдем из строя. Выйдем и подумаем. Зачем мы делаем этот тест? Правильно: чтобы выявить носительство, скрытую форму болезни. (Про активную форму чуть позже.) А для чего? Чтобы тоже лечить профилактически, потому как выявлять скрытую форму и не лечить глупо! 1,52 % носителей переходят в активную фазу!