Показания: адъювантная терапия при химио- и лучевой терапии для снижения побочных эффектов, как длительная вспомогательная терапия злокачественных опухолей, как часть паллиативной терапии.
При лечении некоторых вирусных заболеваний (Herpes zoster).
Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата, тяжелые нарушения свертываемости крови; перед операциями необходимо учитывать фибринолитический эффект препарата.
Дозировка: при адъювантной терапии и паллиативной терапии: 2 4 таблетки 3 раза в день. В случае вирусных заболеваний по 5 таблеток 3 раза в день.
Форма выпуска: по 20, 40 и 100 таблеток в упаковке.
ОСНОВНЫЕ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА КОМБИНИРОВАННЫХ ЭНЗИМНЫХ ПРЕПАРАТОВ
Фибринолитический и тромболитический эффект, влияние на реологические свойства крови. Применение комбинированных энзимных препаратов запускает фибринолиз посредством активации плазминогена, который содействует деполимеризации, изменению качества фибрина и растворению микротромбов.
Энзимы также влияют на клетки крови снижают агрегационную способность тромбоцитов и повышают эластичность эритроцитов. Некоторые работы также показали влияние системной энзимотерапии на равновесие липидов в плазме (снижение общего количества холестерина, триглицеридов и липопротеида низкой плотности).
Все эти факторы приводят к снижению вязкости крови и улучшению ее реологических свойств.
Эксперименты и клинические исследования подтвердили, что энзимные препараты ускоряют растворение тромбов и рассасывание гематом.
Противоотечный эффект. Энзимные препараты способны ускорить рассасывание уже существующего отека, а при профилактическом приеме существенно уменьшают его интенсивность. Протеиназы расщепляют экстравазально выделенный фибрин и другие протеины и пептиды, снижают их осмотический эффект и повышенное онкотическое давление в пораженной ткани. Расщепление тромбов улучшает микроциркуляцию, что в свою очередь ускоряет удаление из кровяного русла продуктов распада. В препаратах вобэнзим и флогэнзим действие энзимов усилено рутином, который стабилизирует эндотелий сосудов и препятствует экстравазации, что особенно важно при лечении гестозов.
Анальгетический эффект. Первичный анальгетический эффект энзимных препаратов обусловлен расщеплением медиаторов воспаления протеиназами. Вторичный же анальгетический эффект объясняется вышеупомянутым снижением онкотического давления и напряжения тканей, уменьшением отека, а также улучшением микроциркуляции и, как следствие, улучшением оксигенации.
Противовоспалительный эффект. Действие энзимных препаратов на воспалительный процесс нельзя характеризовать как подавляющее, как, например, у нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). В действительности энзимы оптимизируют как количественно, так и качественно течение воспалительной реакции. Упрощенно можно сказать, что энзимы укорачивают катаболическую (деградационную) фазу воспаления и ускоряют его анаболическую (репарационную) фазу.
В ходе воспаления все вышеупомянутые фармакологические эффекты действуют синергично, дополняя и усиливая друг друга. Происходит ускорение распада медиаторов воспаления, экстравазально выделенного фибрина, улучшение микроциркуляции в пораженной ткани, ограничение экссудации и ускорение рассасывания отеков.
Иммуномодулирующий эффект. Известно, что энзимы влияют на различные компоненты иммунной системы на клеточном и молекулярном уровне.
Исследования показали, что протеиназы способны модулировать функции некоторых иммуноцитов (моноцитов, макрофагов, гранулоцитов, НК-клеток и Т-лимфоцитов). Они способны, например, повышать их фагоцитарную и цитотоксическую активность, индуцируют производство некоторых цитокинов (TNF-α, IL-1-β, IL-6, IL-10, IL-12), и, наоборот, при повышенном уровне некоторых цитокинов (например, TNF-α, TGF-β) энзимы могут участвовать в их устранении.
Предполагают, что α-2-макроглобулин, активированный связью с протеиназами в свободную, активную, «быструю» форму, может связывать избыточные молекулы цитокинов. Образовавшиеся таким образом комплексы протеиназа-α-2макроглобулина в дальнейшем элиминируются фагоцитами. Этот процесс ограничивает нежелательные последствия сверхпродукции некоторых цитокинов (например, противовоспалительного, фибротизационного).
Протеиназы также способны к выведению патогенных иммунных комплексов, которые в повышенных концентрациях блокируют функции фагоцитов. Они расщепляют циркулирующие, «слипшиеся» и осевшие в тканях иммунные комплексы, а также тормозят их продукцию.
Протеиназы также селективно влияют на экспрессию некоторых поверхностных адгезивных молекул и их рецепторов (CD4, CD44, CD54, CD80, CD106, рецептор фибронектина), которые играют важную роль в воспалительных и иммунопатологических процессах, а также в процессе метастазирования злокачественных опухолей.
Обобщая, можно сказать, что влияние системной энзимотерапии на иммунную систему нельзя охарактеризовать ни как иммуноподавляющее, ни как иммуностимулирующее.
Наиболее подходящим термином для этого влияния является «иммунонормализующее действие». Протеиназы способны влиять на процессы в иммунной системе на самых различных ее уровнях, оказывая при этом регулирующее воздействие.
Эффект потенцирования.Вэкспериментах было доказано, что отдельные протеиназы и их комбинации повышают концентрацию антибиотиков, химиотерапевтических препаратов и некоторых других лекарств в крови и тканях. Это явление объясняется способностью этих протеиназ улучшать микроциркуляцию и реологию крови.
В заключение можно сказать, что широкий спектр лечебных эффектов энзимных препаратов можно объяснить их воздействием на ключевые физиологические и патофизиологические процессы, протекающие в организме.
СИСТЕМНАЯ ЭНЗИМОТЕРАПИЯ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ
Системная энзимотерапия и гестоз. В ряде исследований [Репина М. А., Корзо Т. М., 1996, 1999] показано значение системной энзимотерапии в профилактике и лечении ряда тяжелых осложнений беременности и гинекологических заболеваний. Одним из таких осложнений является гестоз, который можно охарактеризовать как острую патологию эндотелия, острую патологию микроциркуляторного русла, в результате которой в течение нескольких недель развивается тяжелая, вплоть до необратимой, полиорганная недостаточность. Главным патологическим аспектом микроциркуляторных нарушений при гестозе является дисбаланс между тромбогенным потенциалом тромбоцитарного звена гомеостаза и тромборезистентностью сосудистой стенки. Мощная индукция агрегации тромбоцитов, в свою очередь, приводит к активации коагуляционного (плазменного) потенциала с развитием тромбинемии на фоне истощения фибринолитической и противосвертывающей систем. Нарушения периферического кровообращения и развитие хронической формы синдрома ДВС ухудшают тканевый метаболизм, усугубляют гипоксию, способствуя дистрофическим и некробиотическим процессам в тканях.
В настоящее время предложено значительное число способов коррекции нарушений гемостаза при гестозе, но все они направлены на отдельные звенья патогенеза, не влияют на весь комплекс патологических изменений в сосудах. В то же время надежным методом воздействия на гемостаз является системная энзимотерапия. Природное происхождение ферментных препаратов и их безопасность открывают широкие перспективы их использования у беременных с гестозом.
М. А. Репина (1999) исследовала препарат вобэнзим у 60 беременных с гестозом средней тяжести. Назначали 5 таблеток 3 раза в день за 40 45 мин. до еды в течение 2 нед. Назначение большого количества таблеток объясняется низкой абсорбцией препарата эндотелиоцитами тонкой кишки. Группу сравнения составили 100 беременных с аналогичными сроками беременности, аналогичной тяжестью и длительностью гестоза, которые получали традиционные способы лечения гестоза (спазмолитические, седативные, гипотензивные препараты и др.).
У пациенток, получавших вобэнзим, через 10 14 дней наступило значительное улучшение, что позволило пролонгировать беременность до срочных родов. В 73,3 % случаев роды произошли через естественные родовые пути, в 26,7 % путем кесарева сечения по показаниям, не связанным с гестозом (рубец на матке, узкий таз и др.), не отмечено увеличения объема кровопотери ни в случаях естественных родов, ни в случаях оперативного родоразрешения.
В группе пациенток, получавших общепринятое лечение, 10 % родоразрешены досрочно, 34 % оперативным путем, что в основном было связано с нарастанием тяжести токсикоза. Соответственно лучше в группе леченных вобэнзимом оказались исходы для плода выше оценка по шкале Апгар, больше масса тела, реже гипотрофия.
Системная энзимотерапия способствовала нормализации плацентарного кровообращения, микроциркуляторного потенциала в целом, о чем свидетельствуют не только клинические, но и лабораторные данные, посвященные исследованию гемостаза.
Известно, что нарушения в системе гемостаза проявляются уже на доклинической стадии гестоза в виде повреждения микроциркуляторного (сосудисто-тромбоцитарного) звена. У беременных с гестозом резко усилена функциональная активность тромбоцитов, что подтверждается в тестах с аденозиндифосфатом (АДФ), ристомицином, коллагеном. Гиперагрегация тромбоцитов, индуцированная АДФ, позволяет судить о повышении их первичной агрегации, которая является обратимой: гиперагрегацию тромбоцитов с ристомицином можно трактовать как показатель повреждения эндотелия микрососудов (основной мембраны и микроволокон эластина), а усиление агрегации с коллагеном характеризует фазу секреции, в ходе которой происходит высвобождение содержимого из альфа- и плотных гранул, что приводит к нарастанию количества активированных тромбоцитов (феномен «снежного кома»). Одновременно отмечена тенденция к тромбоцитопении, которая имеет вторичный характер и связана с повышенным потреблением тромбоцитов.
В физиологическом состоянии тромбоциты имеют дискоидную форму (дискоциты) и фактически не способны к агрегации. Усиление активности тромбоцитов приводит к последовательному появлению их активированных и рефрактерных форм: дисковидных тромбоцитов с отростками (дискоэхиноцитов, «круглых» тромбоцитов с увеличивающимся числом отростков и другими морфологическими характеристиками), сфероцитов, сфероэхиноцитов. Результаты исследования М. А. Репиной (1999) показали, что даже в случае нетяжелой преэклампсии морфология тромбоцитов существенно меняется: повышается содержание дискоэхиноцитов, т. е. форм, инициирующих внутрисосудистый тромбоз.