Профилатика ЭЛ. Пpедупpеждение бpонхолегочной инфекции, пневмокониозов, тpавм и/или дефоpмаций гpудной клетки. Фельдшер рекомендует лицам из этой группы риска бег трусцой и дpугие виды физических тpениpовок.
Лечение. Бpонхоpасшиpяющие, отхаpкивающие сpедства, дыхательная гимнастика, оксигенотеpапия, санаторно-курортное лечение, в том числе спелеотеpапия.
Хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ) условная группа респираторных заболеваний, объединяемых прежде всего снижением эластичности бронхов и паренхимы легких. Это связано главным образом с постарением соединительной ткани, а также с повреждающим влиянием инфекций и курения. Велика здесь и роль наследственной предрасположенности: именно она определяет время дебюта ХОБЛ и темп их прогрессирования. При соответствующей наследственности хронический бронхит и эмфизема, которые входят в группу ХОБЛ, развиваются одновременно. Главная клиническая особенность обструкция (сужение) дыхательных путей (с. 24). Кроме отягощенной наследственности и курения, важнейшим причинным фактором ХОБЛ является недолеченность легочных инфекций (неадекватная АБ-терапия часто забывают применить САА, неиспользование постурального дренажа, дыхательной гимнастики и др.).
2.2.8. Опухоли легких
Ранняя диагностика злокачественных опухолей имеет огромное социальное значение: смертность от рака в России более 300 000 человек в год. Опухоли легких встречаютсяу2%всего населения; в городах частота рака легкого выше; пик заболеваемости приходится на возраст 65 74 года; в 8 10 раз чаще болеют мужчины (влияние курения). Известны доброкачественные опухоли легких аденома, папиллома и др.; они отличаются длительным спокойным течением, хотя в некоторых случаях способны перерождаться в злокачественные. К причинам малигнизации относят курение (более 20 сигарет/папирос в день), а также пассивное курение (вдыхание некурящими табачного дыма), загрязненность атмосферы пылью, промышленными и транспортными газами, воздействие ионизирующей радиации, наследственную предрасположенность, избыточное пребывание на солнце. Риск злокачественной опухоли повышается при нарушении бронхиального дренажа вследствие хронического бронхита, бронхоэктазов, пневмосклероза, эмфиземы. Кроме первичных новообразований, на практике отмечаются метастатические опухоли в легких при первичном раке молочных желез, печени, желудка, кишечника, почек. Лимфоузлы средостения часто вовлекаются в патологический процесс при лимфогранулематозе, лейкозах.
Клиника. Как правило, первичная опухоль легкого длительное время протекает бессимптомно, что обусловливает позднюю диагностику. В ранней стадии новообразование можно выявить при РГФ (ранние стадии опухоли флюорография не выявляет), иногда по атипическим клеткам в мокроте. Однако прикорневой рак легкого на обзорном снимке вначале не виден, необходимо томографическое исследование (КТ, МРТ). Лишь спустя несколько месяцев от начала роста опухоли у больного могут появиться дискомфорт в грудной клетке, затем сухой кашель (без одышки), боли в грудной клетке, связанные с актом дыхания. Как правило, в запущенной стадии увеличиваются надключичные и подмышечные ЛУ на пораженной стороне за счет метастазов, наблюдается транссудативный плеврит, ателектаз сегмента и/или доли легкого. Слабость, похудание отмечаются лишь в далеко зашедшей стадии; аппетит сохранен; изменений в крови нет. Напомним фельдшеру, что ранним симптомом бронхогенного рака могут быть «невралгические» боли в спине (ошибочно диагностируют «грудной радикулит»), быстро формирующиеся «барабанные пальцы». В этих случаях необходимо исследовать сывороточные онкомаркеры (NSE, SCC, CEA, Ca-125 см. Приложение 2).
Мы наблюдали больного 54 лет, у которого центральный рак легкого дебютировал бронхоспастическим синдромом; он длительно лечился травами; рентгенологическое исследование вовремя выполнено не было.
В поздней стадии может возникать синдром верхней полой вены отек шеи и плечевого пояса, расширение подкожных вен в этой зоне, что обусловлено сдавлением верхней полой вены. Осиплость голоса и нарушение глотания указывают на прорастание опухоли в органы средостения. Рак верхушки легкого может прорастать плечевое сплетение, что сопровождается сильными болями (синдром Пенкоста).
Диагноз подтверждают рентгенографией и/или томографией грудной клетки, бронхоскопией с биопсией (в стационаре).
Мы наблюдали больного 54 лет, у которого центральный рак легкого дебютировал бронхоспастическим синдромом; он длительно лечился травами; рентгенологическое исследование вовремя выполнено не было.
В поздней стадии может возникать синдром верхней полой вены отек шеи и плечевого пояса, расширение подкожных вен в этой зоне, что обусловлено сдавлением верхней полой вены. Осиплость голоса и нарушение глотания указывают на прорастание опухоли в органы средостения. Рак верхушки легкого может прорастать плечевое сплетение, что сопровождается сильными болями (синдром Пенкоста).
Диагноз подтверждают рентгенографией и/или томографией грудной клетки, бронхоскопией с биопсией (в стационаре).
Дифференциальный диагноз проводят с хронической пневмонией, туберкуломой, тромбозом легочной артерии, загрудинным зобом.
Лечение (хирургическое и химиотерапия) проводят в стационаре. Фельдшер должен напомнить пациенту о недопустимости применения «народных» средств, лекарственных трав и т. п. вместо радикальной терапии. Не обосновано в таких случаях и введение эмбриональных стволовых клеток.
Глава 3
ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
3.1. Основные синдромы
Расспрос пациента, страдающего сердечно-сосудистой патологией, имеет нередко решающее значение, в том числе и на амбулаторном этапе, еще до использования электрокардиографии и других инструментальных методов. Внимательная оценка жалоб и тщательно собранный анамнез больного (по словам выдающегося врачатерапевта Г. А. Захарьина «расспрос, доведенный до искусства») часто содержат больше информации, чем результаты инструментальных исследований.
Боль слева от грудины или в зоне левого соска одна из наиболее частых жалоб больных среднего и пожилого возраста. Боль за грудиной встречается реже, но она, как правило, значительно серьезнее прогностически. Быстрая и точная оценка боли за грудиной как наиболее раннего проявления инфаркта миокарда позволяет своевременно заподозрить это тяжелое заболевание, а во многих случаях предупредить его осложнения кардиогенный шок, аритмии и др. Опыт показывает, что при типичном болевом синдроме диагноз острого инфаркта миокарда с большой долей вероятности может быть поставлен еще до регистрации ЭКГ. Это тем более важно, так как в первые минуты инфаркта на ЭКГ изменений еще может и не быть, а осложнения уже развиваются.
Для ангинозной боли (т. е. обусловленной гипоксией миокарда в результате повышения потребности сердечной мышцы в кислороде) вполне достаточными являются критерии стенокардии, предложенные английским врачом В. Геберденом еще в 1772 г.:
1. Ангинозная боль локализуется чаще всего за грудиной (реже в эпигастральной области и совсем редко в зоне левого соска). Как правило, пациент не может указать наиболее болезненную точку, а очерчивает болевую площадь размером с ладонь (иногда красноречивый жест сжатый у грудины кулак).
2. Типичная стенокардическая боль жестокая, сжимающего характера, реже давящая или пекущая. Боли в груди режущего, сверлящего, колющего характера, как правило, не связаны со стенокардией. Исследованиями многих тысяч больных установлено, что иррадиация боли в левую руку, лопатку не обязательно указывает на стенокардию, а столь же часто встречается при некоронарогенных кардиалгиях (с. 95). Нередко при стенокардии боль отдает в правое плечо, правое ухо, обе ключицы, зубы, язык и т. д. Такие симптомы, как удушье, страх смерти, также отнюдь не обязательны для стенокардии и встречаются, например, при климактерической кардиопатии (с. 95).
3. Боли возникают в виде приступа, без всяких предвестников, обычно во время ходьбы, физического напряжения, волнения, а также на холоде. Если боли в груди появляются после неловкого движения руками, шеей, туловищем, при сидении за столом это, как правило, некоронарная боль. При стенокардии покоя боли возникают обычно ночью, носят ангинозный характер (загрудинные, сжимающие) и длятся более 5 15 мин, т. е. являются приступообразными. Подробный расспрос помогает выявить причину, спровоцировавшую боль: волнения, курение, прием соленой пищи, алкоголя, крепкого чая вечером или обильное питье на ночь. При стенокардии покоя нехарактерно двигательное беспокойство больного, так как неловкое движение провоцирует боль.
4. При стенокардии напряжения боли исчезают в покое, в тепле самостоятельно и довольно быстро за 5 10 мин. Если ангинозная боль возникла при ходьбе, то остановка ведет к быстрому, в течение нескольких секунд, прекращению боли («симптом витрины»).
3. Боли возникают в виде приступа, без всяких предвестников, обычно во время ходьбы, физического напряжения, волнения, а также на холоде. Если боли в груди появляются после неловкого движения руками, шеей, туловищем, при сидении за столом это, как правило, некоронарная боль. При стенокардии покоя боли возникают обычно ночью, носят ангинозный характер (загрудинные, сжимающие) и длятся более 5 15 мин, т. е. являются приступообразными. Подробный расспрос помогает выявить причину, спровоцировавшую боль: волнения, курение, прием соленой пищи, алкоголя, крепкого чая вечером или обильное питье на ночь. При стенокардии покоя нехарактерно двигательное беспокойство больного, так как неловкое движение провоцирует боль.
4. При стенокардии напряжения боли исчезают в покое, в тепле самостоятельно и довольно быстро за 5 10 мин. Если ангинозная боль возникла при ходьбе, то остановка ведет к быстрому, в течение нескольких секунд, прекращению боли («симптом витрины»).
5. Принятый под язык валидол или нитроглицерин в течение 1 3 мин полностью снимает боль в груди. Если характер боли нетипичен или она купируется нитратами не полностью, длится часами или днями, то это явно не коронарная боль. В то же время, если типичная жестокая боль в груди (см. пункт 1) продолжается более 15 мин и не снимается нитратами, фельдшер должен заподозрить инфаркт миокарда. Присутствие всех отмеченных признаков болевого синдрома позволяет предположить наличие у больного стенокардии, отсутствие их признать боль некоронарогенной. Учащение приступов стенокардии, повышение необходимой суточной дозы нитратов, либо появление эквивалентов стенокардии одышки, изжоги, не связанной с приемом пищи, позволяют говорить о прединфарктном состоянии (с. 79).