Поставленные задачи должны быть реальными, в соответствии с ними меняется программа действий на каждом этапе реабилитации в процессе лечения. При этом определяется реабилитационный потенциал на уровне современных знаний для восстановления здоровья пациента. Устанавливаются возможность больного организма и полнота возможного восстановления функции пораженных органов и систем. На основании функциональных проб с дозированной нагрузкой устанавливается достижимый уровень функционального восстановления органов и систем и работоспособности пациента.
Реабилитационная программа, ее задачи с их поэтапным подразделением дают возможность подойти к основному разделу реабилитационной программы – подбору средств реабилитации для достижения поставленной цели. Для решения реабилитационных задач и отбора средств реабилитации проводится их реальная оценка по соответствию избранных физиологическим, индивидуальным и возрастным особенностям пациентов, наличию абсолютных или временных противопоказаний для применения отдельных средств.
Заканчивается реабилитационная программа назначением лечебных средств с необходимыми методическими указаниями.
Ведущим документом реабилитационной программы является карта реабилитации, которая содержит паспортные данные, результаты обследования, наблюдения, развернутую реабилитационную программу, назначение каждого из средств. В реабилитационной карте фиксируются данные контрольных исследований и сроки прохождения этапов реабилитации. При переходе больного из одного учреждения в другое медицинский документ передается на следующие этапы.
Глава 3. ВИДЫ РЕАБИЛИТАЦИИ
В современной реабилитации выделяют следующие части:
1) медикаментозная реабилитация;
2) физическая реабилитация;
3) профессионально-трудовая реабилитация.
Медикаментозная реабилитация
Медикаментозная реабилитация представляет собой лечебные мероприятия, направленные на восстановление и развитие физиологических функций больного, на стимуляцию приспособительных процессов с целью адаптации организма к новым, возникшим вследствие патологического процесса, условиям жизнедеятельности.
На разных этапах реабилитации значение лекарственных средств различно. Неотъемлемой частью реабилитационных мероприятий является неспецифическая лекарственная терапия, стимулирующая обмен веществ, трофические процессы, средства, обладающие способностью мобилизовать в организме собственные механизмы борьбы с воспалением, аллергией и др.
Такого рода лекарственная терапия является неотъемлемой частью на всех этапах реабилитационных мероприятий.
На первом, клиническом этапе реабилитационных мероприятий используются средства неспецифической терапии наряду с имеющим значение этиопатогенетическим лечением. Это помогает расширению режима после острого периода выхода из болезни, помогает нормализовать эмоциональный тонус, повысить неспецифическую сопротивляемость организма.
На втором, санаторном этапе реабилитации фармакотерапия играет такую же роль. Она способствует ликвидации остаточных патологических изменений в органах, дает возможность повышать физическую и психическую работоспособность, нормализовать обменные процессы в организме, восстанавливать утраченные функции различных органов и систем.
На третьем этапе реабилитации целесообразно назначение неспецифических средств, неспецифических адаптогенов и других средств.
Фармакологическое действие различных лекарственных средств, применяемых в различные периоды реабилитации
Группа лекарств кожно-раздражительного действия. Эти лекарственные средства характеризуются следующим действием:
1) местным;
2) рефлекторным;
3) нейрогуморальным;
4) гуморальным.
Они направлены на подавление процесса воспаления и ликвидацию его последствий. Эти препараты хорошо растворяются в липоидах, проникают через кожу, освобождают из клеток биологически активные вещества типа гистамина, кининов, которые способствуют расширению сосудов. Параллельно с этим происходит раздражение рецепторов кожи, появляются рефлекторные реакции, происходит расширение сосудов, улучшается микроциркуляция в очаге воспаления, что способствует созданию большей концентрации лекарственных средств, быстрее удаляются продукты распада тканей. Рефлекторные реакции, возникающие при местном воздействии кожно-раздражающих средств, улучшают общее состояние больного, приводят к стимуляции дыхательного и сосу-додвигательного центров, что увеличивает концентрацию кислорода в крови и снабжение им тканей.
Кожно-раздражающие средства оказывают гуморальные эффекты. Так как освобождение биологически активных веществ – гис-тамина, серотонина, брадикинина и др. – способствует стимуляции захвата лейкоцитами продуктов тканевого распада микроорганизмов, ускоряется ликвидация асептического инфекционного воспалительного процесса. Эти средства вызывают образование в коже особых «биогенных стимуляторов», обладающих стимулирующим действием на процессы регенерации тканей не только на месте применения, но и в других органах и тканях. Готовые биогенные стимуляторы находятся в общетонизирующих, общеукрепляющих средствах и адаптогенах.
К кожно-раздражающим средствам относятся скипидар, горчичники, масляный или спиртовой раствор, камора, спиртовой раствор йода.
К группе кожно-раздражающих средств относятся препараты, содержащие яды змей и пчел. Эти препараты могут не только наноситься на кожу, но и назначаться внутрикожно, подкожно и внутримышечно, а также путем электрофореза.
Препараты, содержащие яды змей и пчел, особенно при назначении их в виде инъекции, начинают с малых доз, с учетом чувствительности пациента. Эти препараты противопоказаны при туберкулезе, заболеваниях почек, печени, гипертермиях.
Группа лекарств, обладающих общетонизирующим и адапто-генным действиями
Общетонизирующим действием на центральную нервную систему обладает ряд средств преимущественно растительного происхождения. Кроме неспецифического общетонизирующего действия, они обладают воздействием на эндокринную регуляцию и обменные процессы. Многие растения типа левзеи, китайского лимонника, заманих обладают общетонизирующим действием. Другие, как женьшень, элеутерококк, радиола розовая, обладают адап-тогенными свойствами, сочетающимися с общетонизирующими. При этом активизируются синтез РНК и белков, активность ферментов энергетического обмена и процессов регенерации.
Общетонизирующий эффект развивается постепенно и выражается в повышении тонуса и жизнедеятельности организма. Общетонизирующее действие сопровождается усилением аппетита, повышением тонуса полых органов, секреции желез желудочно-кишечного тракта; восстанавливается сосудистый тонус, незначительно повышается давление. Кроме этого, имеет место психостимулирующий эффект, заключающийся в повышении трудоспособности, уменьшении признаков утомления, хорошо переносятся неблагоприятные факторы внешней среды, повышается устойчивость организма к инфекциям.
Показаниями для назначения препаратов этой группы являются состояния после травм, соматические заболевания, они назначаются для поддержания общего тонуса во втором и третьем периодах реабилитации. Эффективны даже при длительном их применении. Наиболее часто применяются следующие средства: апилак, ацетил-ами-ноянтарная кислота, экстракт женьшеня, зверобой, мелатонин, чага и другие вещества сложного состава, содержащие вышеперечисленные.
Иммунореабилитация иммунотропными средствами. Иммуно-тропные средства повышают общую сопротивляемость организма и его неспецифического иммунитета, а также активацию его специфической реакции. Эти препараты воздействуют на имму-нокомпоненты клетки. Одним из основных способов поддержания иммунной системы и восстановления иммунитета при иммуноде-фицитных состояниях является использование иммуномодулято-ров. К ним относятся природные и синтетические вещества, способные стимулировать или угнетать иммунную систему. В процессе реабилитации больных наиболее применяемыми и адекватными для организма человека являются природные, естественные, так называемые экзогенные иммуномодуляторы, основу которых составляют вещества, принимающие участие в регуляции иммунных процессов в организме человека. Усиление общей сопротивляемости организма может происходить под влиянием стимулирующих средств, витаминов, дибазола, производных пирамидина-метилура-цила, пентоксина. Они носят название адаптогенов. Последние повышают резистентность организма, ускоряют процессы регенерации тканей, особенно при вялотекущих процессах, инфекционных и не-инфекционно-воспалительных заболеваниях. Такие препараты, как продегизан, полудан, арбидол, стимулируют образование эндогенного интерферона.
Определенное воздействие на функционирование клеточного и гуморального иммунитета оказывают гормоны полипептидной группы. Это препараты тиамин, тимоптин, вилозен и другие. Они применяются в качестве иммуномодуляторов. Из костного мозга получают препарат β-активин. К синтетическим иммуномодуля-торам относится левомикозол. К иммуномодуляторам, применяемым на различных этапах реабилитации, относятся:
1) альдеслейкин;
2) альфрафитопротеин;
3) амино-бензойная кислота;
4) глутоксин;
5) генозин;
6) интерлейкин-2 человека;
7) интерферон-α;
8) интерферон-α
1
9) интерферон-α
2
10) интерферон-α
2ε
11) левомизол;
12) натрия нуклеанат;
13) оксиметил урацил;
14) полиоксидоний;
15) тилорон;
16) эхиноцеа и другие препараты сложного состава. Витаминные препараты. В процессе реабилитации больных с различными заболеваниями витамины занимают определенное место. Они необходимы для восполнения возникшего дефицита в период заболевания, для повышения неспецифического сопротивления организма, физической и психической работоспособности. При ряде инфекционных заболеваний происходит интенсивное расходование витаминов А, С, группы В, которые необходимы с первого дня от начала заболевания.
Витамины делятся на водорастворимые и жирорастворимые. К водорастворимым витаминам относятся: аскорбиновая кислота (витамин С), витамины группы В: В
1
2
6
12
5
15
Витамин В
1
Витамин В
2
Витамин В
6
Витамин В
с
12
Витамин С (аскорбиновая кислота). Основное действие аскорбиновой кислоты обусловлено участием в регуляции окислительно-восстановительных процессов, она активирует деятельность желез внутренней секреции, регулирует все виды обмена, свертываемость крови, регенерацию тканей, образование стероидных тканей, образование стероидных гормонов, синтез коллагена, проницаемость капилляров; аскорбиновая кислота повышает адаптационные возможности организма, повышает устойчивость к инфекциям.
Жирорастворимые витамины. К этой группе витаминов относятся витамины А, Б, Е и К.
Жирорастворимые витамины участвуют в обеспечении нормального состояния клеточных и цитоплазматических мембран.
Витамин А является регулятором процессов ороговения, выделения жира сальными железами, способствует росту волос, поддерживает иммунитет, обеспечивает противоопухолевую защиту организма, принимает участие в процессах цветовосприятия, участвует в синтезе гликопротеинов. Показаниями для его назначения, кроме авитаминоза А, являются поражения глаз, кожи при ожогах, обморожениях, ранах. Применяется при лечении острых респираторных заболеваний, для предупреждения образования конкрементов при заболеваниях желудочно-кишечного тракта и мочевыде-лительной системы.
Витамин D
2
3
Витамин Е (токоферол) является эндогенным противоокис-лительным фактором, тормозящим окисление липидов клеточных мембран. Он участвует в биосинтезе белков, пролиферации клеток, в тканевом дыхании и других процессах клеточного метаболизма. Витамин Е используется в терапии сердечно-сосудистых заболеваний, заболеваний органов зрения, в педиатрической практике, при мышечной дистрофии, дермотомиозитах, апнодистрофи-ческом боковом склерозе и других заболеваниях. Очень часто для проведения реабилитационных мероприятий применяются комплексные препараты.
При различных заболеваниях в периоде реабилитации могут назначаться следующие препараты:
1) альфакальцидол;
2) аскорбиновая кислота;
3) беноротиамин;
4) β-каротин;
5) витамин Е;
6) декспантенол;
7) дигидротахестерол;
8) кальция пангамат;
9) кальция пантотена;
10) кокорбаксилаза;
11) левокарнитин;
12) никотинамид;
13) никотиновая кислота;
14) пиридоксин;
15) ретинол;
16) рибофлавин;
17) тиамин;
18) фолиевая кислота;
19) эргокальциферол.
В настоящее время появилось бесконечное множество комплексных препаратов, имеющих сложное строение, содержащих, кроме витаминов, и другие вещества. Их применяют с учетом показаний, с реабилитационной целью, в качестве неспецифической терапии.
Регуляторы аппетита
К этой группе неспецифической терапии относятся прежде всего вещества, которые усиливают обменные процессы в тканях и из-за этого увеличивают аппетит и сокоотделение пищеварительных желез. Наиболее часто применяются средства, прямо стимулирующие аппетит.
Регуляция аппетита производится концевыми элементами вкусового обонятельного и зрительного анализаторов, чувствительными нервными окончаниями в пищеварительном тракте. К центральным регуляторам аппетита относятся латеральные ядра гипоталамуса – там располагается центр голода – и вербромедиальные ядра, в которых располагается центр насыщения.
Аппетит зависит от состояния коры головного мозга, особенно лобных долей, тканевого метаболизма. В этих процессах участвует такой регулятор аппетита, как с – гликопротеин, который подавляет чувство голода; кроме этого, в этих процессах принимают участие многие эндогенные вещества: инсулин, глюкоза, либера-торы кортико– и тиротропина и другие.
Обычно для повышения аппетита применяются горечи, содержащие сложные эфиры и глюкозиды, которые раздражают слизистые оболочки полости рта, рефлекторно повышают возбудимость центра голода. При приеме пищи в этом случае увеличивается секреция желудочного сока. Повышает аппетит и инсулин, который повышает чувство голода на фоне развившейся гипогликемии.
Кроме этого, повышение аппетита возникает при приеме некоторых психотропных веществ, анаболических стероидов, нейро-тропных гипотензивных препаратов.
Средства, ограничивающие аппетит, – анорексигены – используют при избыточной массе и патологических состояниях, сопровождающихся повышенным аппетитом. К этой группе относятся средства, стимулирующие центральную нервную систему, влияющие на серотонинэрическую систему (угнетающие ЦНС).
Простейшими средствами растительного происхождения являются горечи, которые раздражают вкусовые рецепторы полости рта. К ним относятся приправы, горчица – они повышают аппетит, возбуждают активность дыхательного центра. К таким средствам относится настойка золототысячника и листьев верхушек полыни.