Вторичное пятно образуется на месте разрешения чаще воспалительных процессов. Обычно вторичное пятно гипо– или гипер-пигментированное, в нем может откладываться гемосидерин (производное распада гемоглобина). Если вторичное пятно возникло в результате уменьшения меланина, оно называется лейкодермой. Появление лейкодермы после мелких розовых пятен встречается при розовом лишае. Лейкодерма остается после разрешения псориатических высыпаний. Встречается также псевдолейкодерма, когда разрыхленный роговой слой эпидермиса не пропускает солнечные лучи и пораженная кожа выглядит более светлой.
Чешуйки
Замещение клеток эпидермиса происходит через 27 дней и визуально незаметно. При некоторых дерматозах клетки рогового слоя содержат остатки ядра, и отторжение роговых пластинок эпидермиса становится заметным. Эти роговые пластинки называются чешуйками. Чешуйки могут быть очень мелкими, такое шелушение носит название отрубевидного. Если шелушение рогового слоя происходит крупными пластами, то это пластинчатое шелушение.
Усиленный рост рогового слоя с образованием плотных сухих роговых масс при длительном воздействии солнечных лучей или трении называется гиперкератозом. Такие чешуйки имеют желто-серый или серовато-коричневый цвет и трудно отделяются от поверхности кожи. Генерализованным гиперкератозом проявляется ихтиоз (рыбья чешуя). Паракератозом называется процесс, происходящий на фоне воспалительных изменений кожного покрова, в результате которого отсутствует зернистый слой в эпидермисе и роговые пластинки содержат остатки ядер.
Шелушение на волосистой части головы, разгибательной поверхности конечностей, при котором чешуйки легко удаляются, позволяет предположить у пациента псориаз. При большинстве дерматофитозов (грибковых заболеваний) на коже появляются участки шелушения.
Эрозия
Нарушение целостности эпидермиса называется эрозией. Эрозии появляются при вскрытии пузыря, пузырька или гнойничка. Возможно образование эрозий при нарушении кровоснабжения эпидермиса, если в дерме повреждены или сдавлены кровеносные и лимфатические сосуды.
Поверхность эрозий влажная, мокнущая, розово-красного цвета. В зависимости от первичных изменений на коже, варьируется форма и размер эрозий. При вскрытии пузыря наблюдается эрозия округлой или овальной формы, по краю которой видны остатки покрышки пузыря. После вскрытия пузырьков обнаруживаются мелкие точечные эрозии. Иногда эрозии сливаются, тогда эрозивная поверхность имеет большую величину и мелкофестончатые края. Внимательно изучая морфологические особенности эрозий, можно определить предшествующие патологические изменения кожного покрова. При эпителизации (заживлении) эрозии не остается следов на коже.
Экскориация
Экскориация (расчес) – это нарушение целости эпидермиса и сосочкового слоя дермы. Экскориации появляются как следствие механического воздействия на кожу, обычно это расчесы при заболеваниях, проявляющихся зудом. Поэтому экскориации почти всегда линейной формы.
Трещина
Трещиной называется линейный надрыв кожи. Трещина может проникать через эпидермис, сосочковый и сетчатый слои дермы. Появлению трещины способствует выраженная сухость рогового слоя эпидермиса, утрата эластичности кожного покрова при длительных воспалительных процессах или возрастных изменениях кожи. Трещины, глубоко проникающие в кожу, отличаются болезненностью и легко кровоточат.
Лихенификации (глубокие разрастания)
Лихенификации представляют собой разрастание более глубокого шиповатого слоя эпидермиса и увеличение количества межсосочковых эпителиальных отростков. Отростки удлиняются и глубоко проникают в дерму. Внешне кожа сухая, может быть различного цвета, покрыта мелкими отрубевидными чешуйками. При лихенификации значительно выражен кожный рисунок. Лихенификации появляются первично при длительном воздействии солнечного света или расчесах. Лихенификации также могут появиться вторично при различных хронических воспалительных процессах.
Глава 6. Обследование больного
При заболеваниях кожи, основная методика
Для постановки дерматологического диагноза необходимо идентифицировать поражение кожи. Соблюдение принципов диагностики кожного заболевания значительно облегчает постановку диагноза.
1. Жалобы пациента. Больной может предъявлять жалобы на ощущение кожного зуда, боли в месте поражения различной интенсивности, парестезии в виде жжения или покалывания. У различных пациентов при одинаковом заболевании степень выраженности ощущений неодинакова и зависит от особенностей нервной системы.
Больного могут беспокоить общие проявления заболевания: головная боль, озноб, слабость, жар, чувство усталости, снижение аппетита, похудание, недомогание, повышение температуры тела.
2. Сбор анамнеза (данных истории развития болезни). При сборе анамнеза необходимо выяснить:
1) продолжительность изменений на коже. Давность поражения кожных покровов может быть от нескольких дней до нескольких лет;
2) связь кожных изменений со временем года (для некоторых заболеваний характерна сезонность);
3) эффективность предшествовавшего лечения;
4) принимаются ли лекарственные препараты в настоящее время (многие лекарственные средства способны вызывать изменения на коже). Во время сбора анамнеза врачу нужно уточнить характер работы, место проживания (городское население чаще, чем сельское, страдает аллергодерматозами). Выслушав жалобы пациента и собрав анамнез в общих чертах, нужно приступить к осмотру кожных покровов и, увидев характер изменений, более целенаправленно уточнить анамнестические сведения.
3. Физикальное обследование. Осмотр пациента желательно производить при хорошем освещении, в теплом помещении. Врач оценивает общий вид пациента. Осматривать нужно всю поверхность кожи, полностью раздев пациента. При исследовании кожного покрова обращают внимание как на пораженные, так и на неповрежденные участки кожи. Вначале осматривают ногти и кожу передней и задней поверхности верхних конечностей, затем осматривают волосистую часть головы и лицо. Постепенно переходят к осмотру туловища, аноректальной области и нижних конечностей, уделяя особое внимание ногтям и межпальцевым промежуткам. Врачу необходимо осмотреть и видимые слизистые оболочки.
При осмотре врач должен определить:
1) тип повреждения кожи в зависимости от уровня локализации по отношению к здоровой коже;
2) расположение кожных элементов может быть линейное, дугообразное, кольцеобразное, полициклическое, зостероподобное, лишаеподобное, ползучее, диссеминированное (отдельные рассеянные элементы или диффузное поражение без четких границ).
Линейное расположение характерно для экзогенного происхождения повреждения (расчесы), при вовлечении в патологический процесс вен, артериол, лимфатических сосудов кожные элементы локализуются по ходу этих сосудов. Кольцеобразное расположение пятен появляется при вторичном сифилисе и системной красной волчанке.
Ползучее или змеевидное расположение волдырей и узелков можно увидеть при ползучей сыпи и в поздней стадии сифилиса.
Лишаеподобное и зостероподобное расположение кожных элементов встречается при простом и опоясывающем лишае;
3) форму кожных элементов – они могут быть круглой, овальной, полигональной, полициклической, круговой или кольцевидной формы;
4) распределение повреждений может быть изолированным, очаговым, единичным, генерализованным или тотальным (поражается вся кожа и ногти). При двустороннем и симметричном поражении кожи можно заподозрить реакцию на лекарственные препараты, этот процесс имеет эндогенную природу. Например, при псориазе высыпания симметричные, на разгибательных поверхностях конечностей, на волосистой части головы.
Условно изменения кожи делят на первичные (основные), так как они чаще возникают на здоровой коже, и вторичные, которые образуются из первичных морфологических элементов (см. табл. 3).
Таблица 3
1. Цвет пораженных участков или всей кожи врач пальпаторно (при ощупывании) оценивает консистенцию пораженной кожи по отношению к здоровой: мягкая, плотная, твердая, флюктуирующая (переливающаяся), доскообразная. Врач также определяет температуру кожи (теплая или холодная); смещаемость поврежденного участка; оценивает глубину очага поражения (собственно кожа или подкожная жировая клетчатка); болезненность. Например, если надавить на лентикулярные папулы, появляющиеся во вторичном периоде сифилиса, у пациента возникает боль (симптом Ядассона), сильное надавливание на лепроматозные узлы и узелки безболезненно.
2. При осмотре врачу нужно определить функциональное состояние сосудисто-нервного аппарата кожи. Для этого пальцем или тупой палочкой врач наносит на кожу штрихи. Если остаются розовые полосы, то говорят о розовом дермографизме. Если кожа бледнеет, то это белый дермографизм.
3. Лабораторные и специальные методы исследования.
Метод увеличения. Для правильной идентификации изменений кожи желательно пользоваться карманной лупой с увеличением в 7–10 раз. Только с помощью лупы можно определить фоллилярную тампонаду, характерную для системной красной волчанки, небольшие телеангиэктазии, приподнятые просвечивающие края кожных элементов при базальноклеточном раке, сиреневатую окраску очага на ранних стадиях первичной злокачественной меланомы.
Трансиллюминация. В затемненной комнате косые лучи света дают возможность определить небольшие изменения на поверхности кожи, помогают определить протяженность высыпаний.
Диаскопия. К коже плотно прижимают предметное стекло или кусочек прозрачного пластика и наблюдают за изменением окраски кожи под стеклом. Диаскопия дает врачу возможность дифференцировать геморрагическую сыпь от эритематозных пятен. Если повреждение связано с экстравазацией крови, то при надавливании пятно не исчезает. Диаскопия позволяет выявлять стойкое расширение сосудов – телеангиэктазии. Также диаскопия помогает определить коричневую окраску волчаночных бугорков с большим количеством эпителиоидных клеток, устранить розовое воспаление.
Поскабливание скальпелем позволяет выявить характер шелушения: если чешуйки легко удаляются, то это явления паракератоза; если чешуйки удалить сложно, то это характерно для гиперкератоза. После соскабливания чешуек можно обнаружить пузырьки, скрытые в эпидермисе.
С помощью поскабливания можно также выявить повышенную ломкость капилляров дермы (симптом кровяной росы при псориазе). После поскабливания появляются точечные или разлитые геморрагии. При поскабливании или трении кожи около пузыря у пациента с пузырчаткой наблюдается отслойка верхних слоев эпидермиса с образованием эрозий (симптом Никольского).
Исследование в ультрафиолетовых лучах (лампа Вуда). Лампа Вуда с длиной волны 360 нм служит источником света для более полного обследования кожи. Фильтр лампы, состоящий из окиси никеля и кварца, пропускает ультрафиолетовые лучи, что вызывает флюоресценцию некоторых морфологических элементов кожи. Меланин является универсальным поглотителем ультрафиолетовых лучей. Очаги с увеличенным содержанием меланина при освещении лампой Вуда выглядят интенсивно окрашенными, в участках кожи с меньшим количеством меланина свет отражается, и кожа выглядит более светлой. Лампа Вуда позволяет распознать гипомеланозные пятна при туберозном склерозе, используется для выявления флюоресценции при дерматофитозе стержня волос при стригущем лишае волосистой части головы. С помощью лампы Вуда можно обнаружить розовато-красную флюоресценцию мочи у пациентов с поздней кожной порфирией. При грибковых заболеваниях волосистой части головы стержень волоса в свете лампы Вуда приобретает флюоресцирующий зеленый цвет. Под ультрафиолетовыми лучами пятна, встречающиеся при отрубевидном лишае, светятся красно-желтым цветом.
Клинические тесты
Кожные аллергические пробы. Кожные аллергические пробы позволяют выявлять повышенную чувствительность к различным антигенам. Различают:
1) накожные, или аппликационные пробы;
2) внутрикожные, или интрадермальные;
3) скарификационные и тесты уколом;
4) лабораторные и специальные методы исследования.
Бактериальные методы. При всех кожных поражениях, сопровождающихся появлением струпа и гнойных выделений, для уточнения диагноза рекомендуется производить бактериоскопическое и бактериологическое исследование. Для бактериоскопии взятый материал окрашивают по Граму и изучают с помощью микроскопа. Бактериологическое исследование – это посев патологического материала на питательные среды с целью дальнейшего изучения полученных колоний микроорганизмов. Материал для посевов необходимо получить до начала антибактериальной терапии.
Выявление мицелл. Волосы, чешуйки, ногти измельчают и воздействуют на них раствором щелочи, растворяя роговое вещество, затем смесь подогревают и рассматривают под микроскопом. Грибы становятся различимыми в форме нитей мицелл и спор. Чтобы облегчить обнаружение грибов в гное и серозно-гнойном экссудате, необходимо растворить лейкоциты с помощью глицерина. Определить род грибов можно при исследовании культур, выросших на плотных кислых питательных средах при температуре 25–28 °С.
Проба Цанка. Проба Цанка позволяет выявить гигантские эпителиальные клетки или многоядерные клетки в содержимом основания пузырька при простом или опоясывающем лишае и ветряной оспе. В биоптатах или соскобах клеток, пораженных вирусом, можно обнаружить внутриядерные включения. У больных пузырчаткой при исследовании поверхностного слоя клеток основания пузыря можно обнаружить шиповидные клетки с большим ядром. Мазок окрашивают по Гимзе. Также изучают клеточный состав пузырной жидкости.
Исследование в темном поле. Метод используется для обнаружения живой бледной трепонемы в экссудате, взятом с поверхности эрозий, язв на коже и слизистых оболочках.
Серологические реакции. Серологическое исследование чаще используется для диагностики сифилиса, лептоспироза. Иммунофлюоресценция позволяет выявлять иммуноглобулины, антигены.
Биопсия и гистологическое исследование с использованием электронной и световой микроскопии тканей помогают увидеть структурные изменения клеток и выявить наличие микроорганизмов.
Гематологические методы. Гематологическое исследование включает в себя определение гемоглобина, гематокрита, скорости оседания эритроцитов, клеток крови в мазке.
Биохимическое исследование. У пациентов с заболеваниями кожи желательно определить сахар крови натощак, уровень билирубина, мочевину в крови и в моче, креатинин.