Еще до того как врачи научились ставить диагноз СПИД, им было известно много различных видов приобретенных иммуно-дефицитов, т. е. иммунодефицитов, не связанных с «плохой» наследственностью, а развивающихся в результате неблагоприятных воздействий окружающей среды или после перенесенных заболеваний (в некоторых случаях – инфицированных разными вирусами). Даже ссора с любимой тещей может обернуться временным иммунодефицитом.
Однако такие иммунодефициты практически никогда не приводили с неотвратимостью к смертельному исходу подобно СПИДу. Итак, существует множество видов приобретенных им-мунодефицитов у людей, а СПИД – один. В чем его особенности, почему эту патологию называют morbus insanabilis (неизлечимая болезнь), почему она неизбежно вызывает смерть?
Сейчас мы уже можем ответить на многие вопросы, которые поначалу ставили врачей в тупик. СПИД – это такой приобретенный иммунодефицит, который отличается от других наличием определенного комплекса свойств и специфического возбудителя. Приведем одно из существующих на сегодняшний день определений СПИДа: СПИД – это совокупность проявлений подавления функций иммунной системы в результате поражения ее вирусом иммунодефицита человека. Больной СПИДом теряет устойчивость к инфекционным заболеваниям, которые для людей с нормальной иммунной системой угрозы не представляют. Наиболее характерными симптомами нового заболевания были и остается редкая и нетипичная форма пневмонии. Примерно у 10 % больных возникает рак, причем преимущественно две его формы: рак лимфоидной системы – лимфома и обезображивающая форма рака, известная как саркома Капоши, которая ранее крайне редко наблюдалась только у пожилых мужчин средиземноморского или еврейского происхождения (до появления СПИДа в США и странах Западной Европы саркома Капоши встречалась в количестве 1–2 случая на 10 миллионов населения, причем, как правило, только у мужчин старше 60 лет).
В самом начале эпидемии освещение новой опасности – СПИДа – в средствах массовой информации отличалось небрежностью и, как, к сожалению, это зачастую характерно для журналистов, – невежеством. За этим быстро последовали клеймение позором и изоляция заболевших, гомосексуалов, гаитян, наркоманов и больных гемофилией. Как отмечал Рэнди Шилтс в своей истории эпидемии, озаглавленной «И оркестр играет», только когда СПИД начал убивать обычных людей без каких-либо существенных пороков, его наконец-то сочли достойным внимания. А до этого в мире была ситуация, которую можно выразить словами наивного мальчика из стихотворения А. Барто:
Обо все этом надо помнить, чтобы не повторить ошибок в будущем. Factum infectum fieri nequent (Бывшее нельзя сделать небывшим).
Очень образно ситуацию со СПИДом, сложившуюся в нашей стране в начале эпидемии, иносказательно в стихотворной форме отразил А. Сухов (см. Приложение 1). Советую прочесть, так как et fabula partem veri habet (и в сказке есть доля истины).
Одна личная история
Одной из первых знаменитых жертв СПИДа стал танцор Рудольф Нуреев. Вот как описывает это Диана Солуэй в своей книге «Рудольф Нуреев на сцене и в жизни». Серьезное недомогание артист почувствовал еще осенью 1983 г. Но анализы, проведенные тогда врачами, ничего не показали (анализ на СПИД стал общедоступным значительно позже, где-то в 1985 г.). К тому времени когда Нуреев работал в Парижской Опере, число известных случаев СПИДа в США составляло всего около 5 тыс. человек, а во Франции число таких больных было менее 100. Никакой паники еще не было, о болезни знал только узкий круг специалистов. Тем не менее состояние здоровья Нуреева постепенно ухудшалось, и в ноябре 1984 г., благодаря тому, что его лечащий врач был одним из немногих, что-то понимающих в этом вопросе, Р. Нуреев все-таки сделал анализ на СПИД (в то время его умели делать лишь в одной клинике Парижа). Результат не удалось скрыть, и вскоре поползли слухи, что Нуреев болен СПИДом. Хотя анализы действительно дали положительный результат, причем, по мнению его врача, артист был инфицирован уже по крайней мере четыре года, тем не менее прогноз был неясен и не сильно напугал пациента. Тогда считалось, что только около десяти процентов инфицированных должны заболеть настоящим СПИДом. Врач рекомендовал Нурееву обычные меры предосторожности, но никаких способов лечения предложить не мог. Рудольф поначалу скрывал диагноз своей болезни, он опасался, что некоторые страны, особенно США, откажут ему во въезде, узнав, что он ВИЧ-инфицирован. Не менее сильно он боялся прозвища «танцовщик со СПИДом», подозревая, что публика станет судить о нем по его болезни, а не по его искусству, страшился, что публика узнает о его гомосексуальных пристрастиях.
Некоторое время спустя Нуреева стали лечить появившимся тогда одним из первых медицинских препаратов под кодовым названием НРА-23. Это дало определенный эффект, состояние здоровья улучшилось, и артист решил, что он выздоровел. В то время это казалось вполне возможным. Рудольф всегда черпал силу в несчастьях, а СПИД выглядел просто очередным препятствием, и он чувствовал, что может его преодолеть. Нуреев продолжал много работать, много выступать, однако постепенно критические отзывы о его выступлениях становились все менее благоприятными, так как его сравнивали в тех же ролях с ним самим в более молодом возрасте и еще здоровым. И действительно, улучшение оказалось ложным. Весной 1985 г. у Нуреева начался сильный приступ пневмонии во время выступления в «Ромео и Джульетте» в Пале-де-Конгресс. Далее все шло по нарастающей. Ничто не помогало. Свидетели говорят, что в 1989-м, когда он еще танцевал «Сильфиду» на сцене Кировского театра после возвращения в СССР, на его танец невозможно было смотреть без слез. Неизбежный финал наступил 6 января 1993 г., когда Нурееву было всего 54 года.
Что и как защищает нас от внешних врагов?
(иммунная система – основной щит)
Ни один орган, ни одна ткань, ни одна молекула не функционируют независимо от других, и жизнь частей превращается в жизнь целого.
С. Ганеман
Прежде чем продолжить наш рассказ о СПИДе и причинах, его вызывающих, нельзя не сказать несколько слов об основных механизмах устройства защитной системы человека, которая спасает нас на протяжении всей жизни от всевозможных вредных микроорганизмов (в том числе и вирусов) и которая-то в первую очередь «ломается» при СПИДе. Без общего представления о работе этой системы будет трудно понять, что же происходит в организме у больных СПИДом, как осуществляются другие «поломки» и почему все это столь критично для жизни человека, почему при СПИДе неизбежно наступает exitus letalis (смертельный исход).
Наш организм нередко сравнивают с хорошо укрепленной крепостью, все подступы к которой находятся под неусыпным надзором многочисленных защитников. Вообще-то эти защитники весьма сильны, и микробу обычно очень трудно проникнуть внутрь организма.
Первый эшелон обороны представлен кожей и слизистыми оболочками, преодолеть которые, если они не повреждены, многие микроорганизмы не в состоянии (рис. 1). Начнем с кожи, которая покрывает нас с головы до ног. Она не только механически защищает нас, но и обладает специальной системой для самоочищения от микроорганизмов, которые попадают на ее поверхность. Осуществляют это самоочищение сальные и потовые железы, которые выделяют молочные и жирные кислоты.
Чистая кожа лучше самостерилизуется, поскольку в ней лучше работают кожные железы. Например, возбудитель дизентерии, попав на чистую кожу, погибает через 15 минут, а на грязной коже большая часть бактерий и через 30 минут продолжает себя нормально чувствовать.
Рис. 1. Большинство возбудителей болезней человека не способны проникать во внутреннюю среду организма благодаря разнообразным физическим, биохимическим и микробным барьерам, которые представляют собой первый эшелон защиты. Размножение многих вредных микроорганизмов подавляется микробами-комменсалами, которые живут в организме человека в обычной нормальной обстановке без всякого вреда для него
Общая площадь слизистых оболочек значительно превышает площадь поверхности кожи. Тибетская медицина утверждает, что «рот является воротами всех болезней». И вот микроб с грязных рук попал в рот или в глаз. Здесь он сразу встречается с секретом слюнных или слезных желез. И в слюне, и в слезах содержатся специальные вещества-ферменты, которые губительны для многих микробов (не зря животные вылизывают раны). Если случится, что микроорганизм сумел проскочить ротовую полость, то далее он встречается с еще одним защитником – слизистой оболочкой желудочно-кишечного тракта. В ней также содержатся вещества, губительные для микробов-«пришельцев». В желудке (если микроб туда добрался), он подвергается действию желудочного сока, содержащего соляную кислоту.
Но это еще не все. На нас и внутри нас проживают разнообразные и многочисленные микроорганизмы – «постоянные обитатели», комменсалы, – совокупность которых называют микрофлорой (может быть, лучше было бы их назвать микрофауной). Так, в нашем кишечнике содержится огромное количество микроорганизмов, которые приобрели способность жить там постоянно, не причиняя нам никакого вреда, а, наоборот, чаще всего помогая нашему организму нормально функционировать. «Постоянные обитатели» весьма ревностно относятся к «пришельцам» и, как правило, побеждают их, отвоевывая для себя «место под солнцем» (для «постоянных обитателей» наш кишечник равносилен солнцу, без которого они жить не могут). Здесь действует принцип «микробы против микробов». На нашей коже также существуют «постоянные обитатели», они, например, способны успешно бороться с таким грозным микробом, как возбудитель сибирской язвы. Прижившиеся у нас в верхних дыхательных путях пневмококки успешно справляются с вирусами гриппа. Еще одни ворота для инфекции – влагалище у женщин. Нормальная флора влагалища содержит около шести разных видов бактерий, поддерживающих среду, неблагоприятную для проживания других бактерий. В частности, там «прописан» постоянный обитатель по имени палочка Додерлейна, который занимается глубоким самоочищением влагалища от микробов-«пришельцев».
Из сказанного ясно, что микрофлора человека – еще один важный защитник организма от внешних врагов. Об этом следует помнить, когда бесконтрольно применяются для лечения антибактериальные препараты, такие, например, как антибиотики. При этом развивается так называемый дисбактериоз – разрушение и обеднение нормальной микрофлоры. Недаром еще в позапрошлом веке известный микробиолог И. И. Мечников настоятельно советовал внимательно относиться к микробному «населению» нашего кишечника, вовремя обогащать его полезными микроорганизмами, такими как молочно-кислые бактерии. Сейчас это доступно всем – в любом молочном магазине можно купить кефир с бифидобактериями.
Все выше перечисленные барьеры обусловливают так называемую естественную неспецифическую устойчивость организма, направленную сразу на многие (если не на все) инфекционные агенты.
Но вот, несмотря на многочисленные заслоны, вредный микроорганизм все-таки все преодолел, сумел выжить и стал изнутри разрушать наш организм. Тут и вступает в действие основной щит – наша собственная иммунная система, основная функция которой – распознавание и удаление из организма всего чужеродного – микробов, вирусов, грибков и даже собственных клеток и тканей, если они под действием факторов окружающей среды изменяются и становятся чужеродными. Иммунная система обеспечивает как дополнительный неспецифический, так и строго специфический иммунный ответ. Последний проявляется при попадании микроба во внутреннюю среду организма и мешает развитию только этого конкретного вида микроорганизма.
Немного истории
Сам термин «иммунитет» возник от латинского слова immuni-tas – освобождение, избавление от чего-либо. В медицинскую практику он вошел в XIX в., когда им стали обозначать «освобождение от болезни» (французский словарь Литте, 1869). Но еще задолго до появления самого термина у медиков уже существовало понятие об иммунитете в значении невосприимчивости человека к болезни, которое обозначалось как «самоисцеляющая сила организма» (vis medicatrix naturae) (Гиппократ), «жизненная сила» (Гален) или «залечивающая сила» (Парацельс). Врачам давно была известна присущая людям от рождения невосприимчивость (или, как говорят специалисты, резистентность) к болезням животных (например, куриной холере, чуме собак). Сейчас это называют врожденным (естественным) иммунитетом. С древних времен медики знали, что человек не болеет некоторыми болезнями дважды. Так, еще в IV в. до н. э. Фукидид, описывая чуму в Афинах, отмечал факты, когда те люди, которые чудом выживали, могли ухаживать за больными без риска заболеть вновь. Жизненный опыт показывал, что у людей может возникать стойкая невосприимчивость к повторному заражению после перенесенных тяжелых инфекций, таких, например, как тиф, оспа, скарлатина. Такое явление сегодня называют приобретенным иммунитетом. Это более совершенный механизм защиты организма от биологической агрессии. Он возник в эволюции позже и означает распознавание самых тонких различий между чужеродными агентами.
Лишь в конце XVIII в. произошел первый важный прорыв в практическом использовании накопленных ранее абстрактных представлений об иммунитете. Им стала знаменитая работа англичанина Эдварда Дженнера. Много лет он тщательно изучал разные случаи заболевания человека «коровьей» оспой. В конечном итоге все это навело Дженнера на мысль о возможности практического использования коровьей оспы для защиты человека от такого страшного заболевания, как натуральная оспа. Будучи убежденным, что такая форма искусственного заражения человека – безвредный способ предотвращения тяжелой болезни, которой является оспа, он в 1796 г. провел первый успешный эксперимент на человеке. Результат превзошел все ожидания! Подробнее мы еще поговорим об этом, когда речь пойдет о вакцинах. Но для справедливости заметим, что в Китае и Индии прививку оспы практиковали еще за несколько столетий до ее введения в Европе. Болячками переболевшего оспой человека расцарапывали кожу здорового человека, который обычно после этого переносил инфекцию в слабой, не смертельной форме, после чего выздоравливал и оставался устойчивым к последующим заражениям оспой.
Однако существовавшие эмпирические знания и даже успех Дженнера, за который он получил довольно большую денежную премию от Британского парламента, долгое время не находили своего полного объяснения, и природа иммунитета оставалась загадкой за семью печатями.
Спустя почти 100 лет открытый Э. Дженнером факт лег в основу дальнейших экспериментов Л. Пастера на куриной холере, завершившихся формулировкой принципа профилактики от инфекционных заболеваний – принцип иммунизации ослабленными или убитыми возбудителями (1881 г.). Чуть позднее (в 1890 г.) Эмиль фон Беринг сообщил, что после введения в организм животного не целых дифтерийных бактерий, а всего лишь некоего токсина, выделенного из них, в крови появляется нечто, способное нейтрализовать или разрушать токсин и тем самым предотвращать само заболевание, вызываемое целой бактерией. Более того, оказалось, что приготовленные из крови таких животных препараты (их назвали сыворотками) исцеляли детей, уже больных дифтерией. Вещество, которое нейтрализовало токсин и появлялось в крови только в его присутствии, получило название антитоксина. В дальнейшем это и подобные ему вещества стали называть общим термином – антитела. А тот агент, который вызывает образование этих антител, стали называть антигеном. За эти работы Эмиль фон Беринг был удостоен в 1901 г. Нобелевской премии по физиологии и медицине. (Хотелось бы отметить, что термин «антиген» сегодня кажется крайне неудачным, поскольку по смыслу он может быть применен к некоему агенту, направленному против гена. Но термин «прижился», и, по всей видимости, никуда теперь от него не уйти. Еще наши предки подметили: Multa sunt in moribus dissentanea, multa sine ratione – в обычаях много несообразного, много неразумного.) В дальнейшем П. Эрлих разработал на этой базе теорию гуморального иммунитета (т. е. иммунитета, обеспечиваемого антителами, которые, продвигаясь по жидким внутренним средам организма, такими как кровь и лимфа (от лат. humor – жидкость), поражают чужеродные тела на любом расстоянии от лимфоцита, который их производит.