Нервы почки происходят из чревного сплетения, узлов симпатического ствола (симпатические волокна) и из блуждающих нервов (парасимпатические). Вокруг почечных артерий образуется почечное сплетение, отдающее волокна в вещество почки. Афферентная иннервация осуществляется из нижнегрудных и верхнепоясничных спинно-мозговых узлов.
Рентгеноанатомия почки
На рентгенограмме контуры почки гладкие, имеют вид дугообразных линий; тень почек однородна. Верхняя граница тени левой почки достигает XI ребра и середины тела XI грудного позвонка, а правой – нижнего края того же позвонка. Форма и величина почки выявляются путем введения кислорода или газа в забрюшинное пространство – пневморетроперитонеум. При пиелографии (после введения контрастного вещества в кровь или ретроградно через мочеточник) тень почечной лоханки находится на уровне тел I и II поясничных позвонков, видны тени почечных чашек. Состояние артериального русла почки выявляют с помощью артериографии.
Возрастные особенности почки
У новорожденных и детей грудного возраста почка округлая, поверхность ее бугристая за счет дольчатого строения, что связано с недостаточным развитием коркового вещества в этом возрасте. Дольчатое строение почки сохраняется до 2–3 лет. Длина почки у новорожденного составляет 4,2 см, а масса – 12 г. В грудном возрасте размеры почки увеличиваются примерно в 1,5 раза, а масса достигает 37 г.
В период первого детства длина почки равна в среднем 7,9 см, а масса – 56 г. У подростков длина почки достигает уже 10,7 см, а масса 120 г.
У новорожденных толщина коркового вещества почки равна примерно 2 мм, а мозгового – 8 мм; их отношение составляет 1: 4. Толщина коркового вещества у взрослого человека по сравнению с таковой у новорожденного увеличивается примерно в 4 раза, а мозгового – только в 2 раза.
Рост почек происходит в основном на первом году жизни ребенка. В период с 5–9 лет и особенно в 16–19 лет размеры почки увеличиваются за счет развития коркового вещества, которое продолжается вплоть до окончания пубертатного периода; рост мозгового вещества прекращается к 12 годам. Масса коркового вещества почек увеличивается благодаря росту в длину и ширину извитых канальцев и восходящей части петли нефрона. Почечные лоханки у новорожденного широкие, ампуловидные.
Фиброзная капсула почки становится хорошо заметной к 5 годам жизни ребенка, а к 10–14 годам по своему строению она близка к фиброзной капсуле взрослого человека. Листки почечной фасции у новорожденного очень тонкие, утолщаются постепенно по мере увеличения возраста ребенка. Жировая капсула почти отсутствует и начинает формироваться лишь к периоду первого детства, продолжая в дальнейшем постепенно утолщаться. К 40–50 годам толщина жировой капсулы почки достигает максимальных величин, а в пожилом и старческом возрасте она истончается, иногда исчезает.
Топография почек с возрастом изменяется в связи с их опусканием. У новорожденного верхний конец почки проецируется на уровне верхнего края XII грудного позвонка, а в грудном возрасте (до 1 года) – уже на уровне середины тела XII грудного позвонка. Нижний конец почки у новорожденного находится на уровне нижнего края IV поясничного позвонка, у годовалого ребенка – на 1/2 позвонка выше, что связано с быстрым ростом позвоночного столба. После 5–7 лет положение почки относительно позвоночника приближается к таковому у взрослого человека.
В возрасте старше 50 лет, особенно у старых и истощенных людей, почки могут располагаться ниже, чем в молодом возрасте. Во все периоды жизни человека правая почка расположена несколько ниже левой.
У новорожденного обе почки в области верхнего конца и переднемедиальной поверхности (почти до ворот почки) соприкасаются с соответствующим надпочечником. К правой почке прилежат также печень, слепая кишка и червеобразный отросток. К левой почке прилежит на небольшом участке селезенка; медиальнее ворот находится хвост поджелудочной железы.
Продольная ось каждой почки у детей до 3–4 лет проходит параллельно позвоночнику, почечные ворота обращены несколько кпереди. К 5–6 годам продольные оси принимают наклонное направление.
В связи с ростом тела человека изменяются положение почки и относительная длина ее артерии и вены («почечной ножки»). У новорожденного «почечная ножка» относительно длинная, сосуды расположены косо: начало почечной артерии, и устье ее вены находятся выше почечных ворот. Затем «почечная ножка» постепенно принимает горизонтальное положение, а после 50 лет в связи с некоторым смещением почек вниз длина «почечной ножки» увеличивается, и она направлена книзу.
Мочеточник
Мочеточник (ureter). Разделяется на две части: брюшинную (pars abdominalis) и тазовую (pars pelvina). На своем пути он имеет три сужения (isthmus ureteris): первое – у места перехода почечной лоханки в мочеточник, второе (среднее) – в месте перекрестка с подвздошными сосудами и третье – в стенке мочевого пузыря. Между сужениями имеются веретенообразные расширения (ampullae). Длина мочеточника 25–30 см.
В области ворот почки мочеточник лежит позади сосудов, т. е. позади почечной артерии, впереди которой находится почечная вена. Спереди он покрыт передним листком почечной фасции (fascia prerenalis), сзади – задним листком почечной фасции (fascia retrorenalis). Вокруг мочеточника располагается клетчатка, являющаяся продолжением околопочечной клетчатки.
Мочеточник передней поверхностью спаян с почечной фасцией, которая сращена с париетальной брюшиной. Поэтому при внебрюшинном обнажении мочеточника его следует искать на задней стенке париетальной брюшины.
Ниже середины большой поясничной мышцы мочеточник спереди пересекает семенные сосуды (vasa testicularis) у мужчин или яичниковые сосуды (vasa ovarica) у женщин. Брюшной отдел мочеточника выше перекрестка называется поясничным, а ниже – подвздошным. Дойдя до пограничной линии (linea terminalis), правый мочеточник пересекает наружную, а левый – общую подвздошные артерии.
Кнутри от правого мочеточника лежит нижняя полая вена. В верхней части правый мочеточник прикрыт нисходящей частью двенадцатиперстной кишки, ниже – корнем брыжейки тонкой кишки. Кнаружи от мочеточника расположены восходящая ободочная и слепая кишки. Червеобразный отросток через листок париетальной брюшины может тесно соприкасаться с подвздошным отделом мочеточника, что необходимо иметь в виду, так как при камнях мочеточника, расположенных в данном отделе, болевой симптом может быть принят за острый аппендицит. Кнутри от левого мочеточника лежит аорта, кнаружи – нисходящая ободочная кишка, спереди – париетальная брюшина и корень брыжейки сигмовидной кишки.
В тазу мочеточник проходит по его боковой стенке, поворачивая кнутри, и на уровне седалищной ости (spina ischiadica) направляется ко дну мочевого пузыря. На своем пути он перекрещивает запирательные артерию, вену и нерв, а также расположенный спереди от мочеточника семявыносящий проток. Висцеральная фасция таза образует влагалище для мочеточника и окружающей его клетчатки.
Сосуды и нервы мочеточника
Кровоснабжение мочеточника осуществляется мочеточниковыми ветвями, отходящими от почечной, яичковой или яичниковой и пузырной артерий.
Венозная кровь из верхних отделов оттекает в почечные вены, из средних – в семенные и из нижних отделов – во внутреннюю подвздошную вену и венозное сплетение пузыря.
Лимфа из верхних отделов мочеточника оттекает в регионарные узлы, расположенные по ходу сосудов ножки почки и у ее ворот, из средних отделов – в лимфатические узлы вокруг нижней полой вены и аорты и из нижних – в лимфатические узлы, расположенные по ходу подвздошных сосудов.
Иннервация мочеточников происходит за счет надпочечникового сплетения, а в верхних отделах ─ и за счет почечного сплетения. Средний отдел иннервируется также ветвями поясничного отдела симпатического ствола и нервного сплетения семенных сосудов. Нижний отдел получает иннервацию от подчревного сплетения (plexus hypogastricus).
Мочевой пузырь
Мочевой пузырь (vesica urinaria). Мочевой пузырь человека представляет собой мышечный резервуар, в здоровом состоянии способный задерживать поступающую в него из мочеточников мочу и периодически опорожнять ее по волевому побуждению.
Его положение, вид и строение в отдельных частях значительно разнятся в зависимости от возраста. Во внешней форме и в отношении к соседним тканям в деталях возможны индивидуальные различия, к тому же резко сказывается функциональный момент. У взрослых мочевой пузырь является органом малого таза, расположенным в переднем его отделе, позади лонного сочленения (symphisis pubis), и лишь переполнение мочой выводит его в область большого таза и полости живота. У новорожденных и 1–2-годовалого ребенка мочевой пузырь должен трактоваться как орган передней брюшной стенки, постепенно «спускающийся» в таз, преимущественно вследствие усиленного роста последнего в вышину и в стороны.
Во взрослом состоянии форма пузыря различна в пустом и наполненном состоянии. В первом случае он представляется прилежащим к лонному сочленению и за него не выступающим блюдцеобразно спавшимся мешком, в котором можно различать 2 вогнутые стороны: верхнюю, обращенную к брюшной полости, и нижнюю – к тазовой диафрагме у женщин или к предстательной железе у мужчин; просвет его имеет вид щели с соприкасающимися, выстланными слизистой оболочкой стенками. Со стороны брюшной полости форма такого пузыря приближается к треугольной, вершина треугольника обращена к лобку и связана с поднимающейся вверх к пупку lig. umbicale medium (запустевший urachus), основание – кзади, к прилежащей к пузырю прямой кишке у мужчин и влагалищу с маткой у женщин. Боковые задние углы соответствуют месту впадения в пузырь мочеточников.
Часть пузыря в области отхождения медиальной связки обычно называют вершиной (vertex) пузыря, часть нижнюю, прилежащую к предстательной железе и содержащую устья мочеточников, – основанием (fundus), остальную часть – телом пузыря (corpus vesicae). Увеличение объема и смещение органа происходят за счет тела, отчасти и вершины, основание же составляет неподвижный, фиксированный к диафрагме участок.
При наполнении пузыря происходит поднятие его верхней стенки, пузырь округляется. При сильном наполнении он поднимается над лобком, нижняя сторона его становится передней, верхняя – задней. Границы, малозаметные изнутри брюшной полости в пустом состоянии, очерчиваются с большей ясностью, переходная складка брюшины поднимается над лобком и заметно углубляется. В сильных степенях наполнения верхний край пузыря может доходить до пупка, а при атоничном пузыре и выше. Рентгенография с наполнением пузыря контрастной жидкостью ясно подтверждает, что форма и положение относительно средней линии сильно могут меняться в зависимости от состояния соседних органов (прямой кишки, матки), находящихся в тазу, петель кишечника (тонкого и толстого). В частности, наполненный пузырь может смещаться из срединного положения, располагаясь вправо или влево от средней линии.
Емкость пузыря подвержена очень значительным колебаниям не только индивидуальным, но и у одного и того же субъекта в зависимости от состояния соседних с пузырем органов, психических моментов, не говоря уже о патологических состояниях слизистой или мускулатуры пузыря.
Мочевой пузырь новорожденного ребенка всем своим протяжением прилежит к передней брюшной стенке. В наполненном и пустом состоянии в нем можно различать переднюю и заднюю стороны, форма его веретенообразная или грушевидная, вершина продолжается в просвет urachus, основание – в той же фронтальной плоскости в уретру. Вследствие вертикального положения всей задней стенки мочевого пузыря вплоть до перехода в мочевой канал в нем нет заметных границ для различия тела и основания.
Эта разница в строении слизистого покрова находится в пределах выделяющегося треугольного участка в полости пузыря – треугольника Льетода (trigonum Lieutaudii), вершина которого составляется отверстием мочеиспускательного канала (orificium urethrae internum) и смотрит кпереди; обращенное же кзади основание образовано более или менее выраженным поперечным валиком между двумя отверстиями мочеточников.
Топография мочевого пузыря
Мочевой пузырь расположен в полости малого таза и лежит позади лобкового симфиза. Своей передней поверхностью он обращен к лобковому симфизу, от которого отграничен слоем рыхлой клетчатки, залегающей в позадилобковом пространстве. При наполнении мочевого пузыря мочой его верхушка выступает над лобковым симфизом и соприкасается с передней брюшной стенкой. Задняя поверхность мочевого пузыря у мужчин прилежит к прямой кишке, семенным пузырькам и ампулам семявыносящих протоков, а дно – к предстательной железе. У женщин задняя поверхность мочевого пузыря соприкасается с передней стенкой шейки матки и влагалища, а дно – с мочеполовой диафрагмой. Боковые поверхности мочевого пузыря у мужчин и женщин граничат с мышцей, поднимающей задний проход. К верхней поверхности мочевого пузыря у мужчин прилежат петли тонкой кишки, а у женщин – матка. Наполненный мочевой пузырь расположен по отношению к брюшине мезоперитонеально; пустой, спавшийся, – ретроперитонеально.
Брюшина покрывает мочевой пузырь сверху, с боков и сзади, а затем у мужчин переходит на прямую кишку (прямокишечно-пузырное углубление), у женщин – на матку (пузырно-маточное углубление). Брюшина, покрывающая мочевой пузырь, соединена с его стенкой рыхло. Мочевой пузырь фиксирован к стенкам малого таза и соединен с рядом лежащими органами при помощи фиброзных тяжей. С пупком верхушку пузыря соединяет срединная пупочная связка. Нижняя часть мочевого пузыря прикреплена к стенкам малого таза и соседним органам связками, образующимися за счет соединительно-тканных пучков и волокон так называемой тазовой фасции. У мужчин имеется лобково-предстательная связка, a y женщин – лобково-пузырная связка. Kpoме связок, мочевой пузырь укреплен также мышечными пучками, образующими лобково-пузырную и прямокишечно-пузырную мышцы. Последняя имеется только у мужчин. Как у мужчин, так и у женщин мочевой пузырь в определенной степени фиксирован за счет начальной части мочеиспускательного канала и концевых отделов мочеточников, а также предстательной железы у мужчин и мочеполовой диафрагмы у женщин.
Строение мочевого пузыря
Стенка мочевого пузыря (у мужчин и женщин) состоит из слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечной оболочки и адвентиции, а в местах, покрытых брюшиной, и серозной оболочки. У наполненного мочой пузыря стенки растянуты, тонкие (2–3 мм). После опорожнения пузырь уменьшается в размерах, его стенка благодаря мышечной оболочке сокращается и достигает в толщину 12–15 мм.