Весьма значима роль ВОП при направлении больного на госпитализацию. Ее влияние на пациента, попадающего в совершенно новую для него социальную ситуацию, может быть различным. При госпитализации значительно изменяется образ жизни человека: больной оказывается изолированным от работы, семьи, лишен привычного круга общения и обстановки. Пациенты по-разному адаптируются к такой среде. По данным литературы, для 75 % всех госпитализированных этот процесс требует 5 дней. Быстрее адаптируются пациенты, поступившие в стационар повторно. Медико-психологическая подготовка направления больного в стационар ВОП во многом определит характер ведения пациента после возвращения на лечение в амбулаторных условиях.
Существенным аспектом лечебного процесса является принятие больным лечебных предписаний врача и следование им, так называемый комплайенс. Важнейшим фактором, повышающим согласие пациента с врачом, является информирование больного о целях проводимой терапии, правилах приема лекарств, возможных побочных действиях медикаментов. Чем разнообразнее методы лечения и лекарства, рекомендуемые врачом, тем ниже уровень согласия с лечением.
Нонкомплайенс выражается в выборе больным собственного способа лечения (часто неадекватного) либо отстраненности от проводимых процедур, неверия в пользу от их проведения. Преодоление нонкомплайенса – важная задача медицинского персонала, в том числе ВОП, так как ведет к осознанному согласию выполнять медикаментозные, психотерапевтические и иные рекомендации врача, являющиеся условием эффективного лечения. Проблема мотивации пациентов к участию в лечебных и профилактических мероприятиях привлекает все большее внимание специалистов.
При хроническом течении заболевания поведение пациента после выписки из стационара зависит от особенностей его внутренней картины заболевания как системы психической адаптации к своей болезни, имеющей в своей основе механизмы психологической защиты и совладания. Если симптоматика сохраняется в течение некоторого времени, это способствует формированию и закреплению реакции тревожного ожидания, которая имеет патогенное значение в хронизации болезни, когда тревожно-депрессивная симптоматика превращается в своеобразный стиль жизни с развитием различных установок на болезнь и ее лечение. Наиболее распространенными видами возможного поведения больного являются диссимуляция и анозогнозия, «вторичная выгода (уход в болезнь)» и симуляция. При диссимуляции с целью сохранения своего прежнего статуса пациент сознательно пытается скрывать симптомы болезни и продолжать выполнять в полном объеме профессиональные, семейные и социальные обязанности. В случае анозогнозии пациент неосознанно стремится игнорировать симптомы болезни, утверждает, что он здоров и не нуждается в медицинской помощи. При «вторичной выгоде» пациент также неосознанно использует роль больного с целью привлечения внимания, сочувствия и заботы со стороны окружающих. При симуляции человек сознательно предъявляет симптомы болезни, которой он не страдает, для получения определенных выгод для себя. Все эти виды поведения требуют выявления и последующей коррекции.
Таким образом, современный психологический подход в общемедицинской практике позволяет, с одной стороны, своевременно диагностировать психогенные, психосоматические расстройства и психосоциальные проблемы и конфликты у пациента с соматическим заболеванием, а с другой – более целостно и успешно проводить лечение больного с учетом его заболевания.
Личность в системе «болезнь – лечение»
Всестороннее и целостное понимание проблемы «личность, болезнь и лечение» возможно лишь при системном подходе на основе биопсихосоциальной модели болезни. В зависимости от формы, типа и стадии течения заболевания меняется соотношение соматобиологических и психосоциальных факторов в становлении его клинической картины. Соматогенное и психогенное тесно переплетаются в зависимости от характера взаимодействующих систем: патологический процесс – личность – жизненная ситуация.
Понятие личностного подхода отражает важнейший теоретико-методологический принцип медицины и медицинской психологии, традиционно подчеркиваемый в отечественной литературе (Мясищев В. Н., 1960; Платонов К. К., 1977 и др.). Личностный подход – это отношение к больному человеку как к целостной личности с учетом ее многогранности и всех ее индивидуальных особенностей. Различают личностный и индивидуальный подходы. Последний принимает во внимание конкретные особенности, присущие данному человеку. Индивидуальный подход может быть и шире (если он учитывает и личностные, и соматические качества), и ýже (в том случае, когда принимаются во внимание только отдельные личностные или соматические особенности).
Необходимо различать личностный подход и личностно-ориентированную психотерапию. Само название последней указывает на то, что понятие личности является здесь центральным. В личностно-ориентированной психотерапии наиболее наглядно реализуется личностный подход, а ее многочисленные методы базируются на различных теоретических представлениях и концепциях личности. Однако личностный подход – понятие более широкое, оно распространяется на все психотерапевтические методы, в том числе и на симптомоцентрированные. Так, в суггестивной психотерапии выбор применяемых методов (гипноз, внушение в состоянии бодрствования, косвенное внушение и пр.) зависит от особенностей личности больного, его внушаемости и гипнабельности, степени личностных изменений, связанных с болезнью, отношения к ней больного (пассивно-страдательного или активно-положительного), а также от отношения к психотерапевту.
В психотерапии как системе лечебных воздействий на психику и через психику на организм больного личностный подход осуществляется в полной мере. По сути, психотерапия является инструментом реализации личностного подхода. Поэтому психотерапевтическое воздействие предполагает знание ВОП основ клинической психологии, объектом изучения которой является личность больного. На связь психотерапии, опирающейся непосредственно на психологические особенности человека, с клинической психологией указывают и врачи, и психологи. Как отмечает Б. Д. Карвасарский (2006), развитие психотерапии тесно связано с разработкой учения о личности, механизмах, закономерностях и расстройствах ее функционирования. Подчеркивается двусторонний характер этой связи: само становление взглядов на личность в психоанализе, неофрейдизме, экзистенциально-гуманистической психологии во многом основывалось на психотерапевтической практике.
Реализация личностного подхода в психотерапии предполагает детальное изучение личности больного, особенностей его эмоционального реагирования, мотивации и их трансформации в процессе заболевания. Такая информация необходима как для решения задач патогенетической и дифференциальной диагностики, так и для лечебно-восстановительной, психотерапевтической и психопрофилактической работы в общей врачебной практике с учетом психосоциальных реакций на соматические болезни и их последствия. Одной из важных проблем здесь является разграничение преморбидных особенностей личности и характеристик, привнесенных заболеванием и его развитием. Другая задача исследования личности больного состоит в определении участия психического компонента в генезе различной патологии: от большого круга болезней, в этиопатогенезе которых психическому фактору принадлежит либо решающая, либо весьма существенная роль, до заболеваний, в которых психический фактор проявляется как реакция на болезнь, изменение психологического функционирования индивида в связи с соматическим расстройством. В качестве примера трансформации личностных особенностей может рассматриваться невротическое расстройство с основными его стадиями. Выделяются первичные, вторичные и третичные личностные образования, которые следует учитывать при выборе оптимальной психотерапевтической тактики.
При невротической реакции в картине личностных нарушений на первом месте оказываются расстройства, связанные преимущественно с темпераментом. К таким первичным личностным особенностям могут быть отнесены: повышенная аффективность больного истерией, тревожность и ригидность обсессивного больного, повышенная истощаемость больного неврастенией. Однако сами по себе эти особенности могут быть причиной лишь кратковременной невротической реакции, развившейся в трудной, психотравмирующей ситуации. В данном случае можно говорить не столько о психогенной, сколько об эмоциогенной ситуации. Вторая стадия невротического расстройства – стадия собственно невроза, в основе которого лежит нарушение особо значимых отношений личности. Неуверенность в себе, поиски признания как черты невротической личности и есть, по сути дела, зафиксированное и устойчивое отношение к себе. На третьей стадии невроза, при затяжном его течении и невротическом развитии, отмечается усиление этих черт до степени характерологических акцентуаций и психопатических особенностей, которые во многом определяют поведение человека и его дезадаптацию.
В качестве примера соотношения первичных, вторичных и третичных особенностей личности у больного неврозом можно привести личностные нарушения у пациентов с истерической формой невроза. На основе первичной аффективной неустойчивости больного истерией в качестве вторичных личностных особенностей возникают неуверенность в себе и в то же время потребность в признании, а в качестве третичных – демонстративность и претенциозность. Таким образом, первичные личностные черты, связанные с особенностями темперамента, выражаются прежде всего в аффективной сфере. Вторичные черты проявляются в нарушении системы отношений и являются глубинными личностными нарушениями, проблемами внутренними, «для себя». Третичные личностные черты обнаруживаются уже на поведенческом уровне и могут выражаться, например, в трудностях общения, межличностного функционирования, т. е. в трудностях и проблемах «с другими и для других».
Появление третичных, а иногда и вторичных личностных образований у больных неврозами обусловлено, как правило, регулятивными целями сохранения существующей системы отношений, отношения к себе и самооценки, обеспечивающих ее целостность и устойчивость. Это означает, что третичные личностные образования (особенности поведения и межличностного функционирования) выполняют определенную защитную функцию, функцию сохранения существующей системы отношений, сохранения хотя бы внешней позитивной самооценки и уверенности в себе. В картине болезни при этом выступают психологические механизмы, свидетельствующие, с одной стороны, о явлениях дезадаптации и сохранения личностных расстройств, а с другой – указывающие на возможные пути их коррекции. Речь идет о невротических защитных механизмах.
Рассмотренные особенности личности (первичные, вторичные и третичные) пациента, страдающего неврозом, играют существенную роль при выборе оптимальной психотерапевтической тактики. Если при первичных личностных расстройствах существенную роль в терапии могут приобретать биологические методы лечения (в том числе современные психотропные средства), то коррекция вторичных личностных расстройств, нарушений системы отношений личности требует уже проведения личностно-ориентированной психотерапии как в индивидуальной, так и особенно в групповой форме. Коррекция третичных личностных расстройств, которые обнаруживаются в поведенческой сфере, более конструктивно протекает при дополнении личностно-ориентированной психотерапии различными методами поведенческого тренинга. Соответствующим образом учет первичных, вторичных и третичных личностных особенностей больных неврозами позволяет более целенаправленно использовать и иные формы психотерапии (суггестию, аутосуггестию и др.).
Роль различных лечебно-восстановительных методов (в том числе имеющих психотерапевтическую направленность) и их соотношение, обусловленное наличием первичных, вторичных и третичных личностных образований, можно проследить и на модели ишемической болезни сердца в качестве психосоматического заболевания.
В структуре личности этих больных также можно выделить первичные, вторичные и третичные личностные образования. В качестве первичных, связанных главным образом с нарушением нейродинамических процессов, можно указать тревогу и страх, особенно характерные для начала заболевания и сопровождающие приступы стенокардии. На основе указанных расстройств формируется определенное отношение к болезни. При ишемической болезни оно может быть двух типов: с недооценкой и переоценкой пациентом тяжести болезненного состояния. Под влиянием таких установок формируются третичные личностные образования. Анозогностическая установка приводит к игнорированию болезни и нередко ее утяжелению. В то же время переоценка тяжести болезни, оберегающее отношение самого больного, мужа (жены) и других членов семьи с целью уменьшения риска повторного инфаркта миокарда приводят к формированию ипохондрических особенностей, вследствие чего больной, в частности, ограничивает свои социальные контакты. Его сфера общения и круг интересов сужаются, т. е. происходит нарушение социального функционирования. В данном случае эффективным может быть психотерапевтическое воздействие не «вообще», а лишь с учетом типа личностных нарушений разноуровневого характера. Психотерапия должна носить содержательный характер.
Важно соотнесение метода психотерапии с личностными особенностями больного. Директивно-суггестивные методы эффективны в первую очередь у больных с акцентуациями по типу зависимости, демонстративности, инфантилизма, склонных к патерналистской модели лечения и ориентации на авторитет врача. В то же время больные с параноическим, шизотипическим расстройством личности нуждаются в более развернутом обосновании предлагаемой терапии, ориентированной на сотрудничество в лечебном процессе (Смулевич А. Б. и др., 2005). Психотерапевтическое воздействие в клинике ИБС традиционно осуществляется в рамках двух стратегий – психоцентрической и соматоцентрической. В рамках первой стратегии психотерапевтическое воздействие направлено на коррекцию психологических реакций личности (внутренняя картина болезни), стиля жизни, на видоизменение отношений в семье, а также на лечение коморбидных ИБС психических расстройств (нозогении, депрессии). В рамках второй – предпринимаются попытки повлиять на течение кардиальной патологии посредством устранения факторов, способствующих прогрессированию ИБС (избыточная масса тела, курение, дислипидемия и др.), редукции ее симптомов (профилактика психогенно спровоцированных приступов стенокардии, аритмий, коррекции физических, холодовых и других нагрузок).
Преморбидные социальные свойства личности находятся в определенной взаимосвязи с реакцией больного на болезнь. Ю. М. Губачевым и В. И. Симаненковым (1987) было проведено клинико-психологическое исследование мужчин, перенесших острый инфаркт миокарда. Для всей группы больных были характерны выраженное контролирование своего психологического состояния и склонность к подавлению внешних проявлений эмоций. У больных с доминированием депрессивной реакции в преморбиде отмечались низкая социальная активность, плохая приспособляемость к изменяющейся ситуации. Социальные контакты таких больных были ограниченными, они избегали активного вмешательства в ход событий. По-видимому, по этой причине у этих больных реже отмечались психотравмирующие события в анамнезе и в качестве стрессорного воздействия выступал сам факт заболевания. Тревожный синдром развивался при выраженном дефиците информации, необходимой для построения адекватных представлений о заболевании. Такие пациенты активно контактировали с окружающей социальной микросредой. Больные с преобладанием ипохондрических тенденций до развития острого инфаркта миокарда испытывали длительную психотравматизацию, чаще бытового характера.