♦ ВИЧ-инфекция, особо опасные инфекции (оспа, сибирская язва), столбняк.
♦ Открытая форма туберкулеза с бацилло-выделением. При туберкулезе – ребенка вакцинируют, мать должна получать курсы противотуберкулезных препаратов. Кормление грудью возможно через 1,5–2 мес.
♦ Сифилис с заражением матери после 6–7 мес. беременности.
Абсолютные противопоказания к раннему прикладыванию к груди ограничены. Их следует рассматривать как временные ограничения кормления грудью. В этих случаях матери следует сцеживать молоко, чтобы сохранять способность груди к лактации.
Противопоказания к раннему прикладыванию ребенка к груди
1. Со стороны ребенка.
♦ Тяжелое нарушение мозгового кровообращения.
♦ Родовая травма с угнетением ЦНС.
♦ Отсутствие сосательного и глотательного рефлекса у преждевременно рожденных (недоношенных) детей.
♦ Гемолитическая болезнь вследствие несовместимости эритроцитов матери и плода по резус-фактору или системе АВО.
♦ Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар ниже 7 баллов.
♦ Тяжелые пороки развития (челюстно-лицевого аппарата, сердца, желудочно-кишечного тракта).
2. Со стороны матери.
♦ Оперативное родоразрешение, послеродовые кровотечения, тяжелые формы гестозов.
♦ Отсутствие сознания.
♦ Инфекционные заболевания матери (приложение 1).
Наличие ряда инфекционных заболеваний у матери требует тактики использования различных вариантов вскармливания, в том числе и «субъестественного» вскармливания из бутылочки, а также вариантов стерилизации и пастеризации грудного молока.
Относительным противопоказанием к раннему прикладыванию ребенка к груди является использование в лечении матери ряда лекарственных средств: антибиотиков (левомицетин, тетрациклин), изониазидов, налидиксовой кислоты, сульфаниламидов, эстрогенов, цитостатиков, антитиреоидных средств, диазепама, седуксена, солей лития, мепробамата, фенилина, резерпина, атропина, эрготамина, препаратов йода, гексамидина.
Правила грудного вскармливания
1. Сразу после перевода из родильного зала матери и ребенку должно быть обеспечено совместное пребывание в одной палате, где кроватку ребенка ставят непосредственно около кровати матери. В таких условиях мать имеет неограниченный доступ к малышу в любое время суток и может кормить по первому требованию, то есть придерживаться свободного режима кормлений. Важное преимущество совместного пребывания матери и ребенка – сведение до минимума риска развития инфекции у новорожденного. В случае если за ребенком ухаживает мать, его организм заселяется микробами матери, причем в молоке содержатся специфические антитела к ним. В том случае если ребенок находится в палате для новорожденных, то происходит заселение его организма микробами «чужих» людей. Безопасные для них, они могут оказаться патогенными для новорожденного, да и в молоке матери может не оказаться соответствующих антител.
2. Кормление ребенка по требованию. Прикладывание ребенка к груди уже с первого дня жизни должно осуществляться по любому признаку дискомфорта и голода. Признаками голода могут быть вращательные движения головой, активные сосательные движения губ, чмокания губами, громкий, настойчивый плач. Очень важен опыт матери, которая должна уметь дифференцировать «голодный» крик ребенка. Однако следует знать, что ребенок может плакать и беспокоиться по другим причинам (дискомфорт из-за жары, холода, мокрых пеленок, усталости, болезни). В таких случаях попытки матери устранить причину плача путем частого прикладывания ребенка к груди могут приводить к перегрузке объемом питания, что может служить фактором риска развития дисфункции желудочно-кишечного тракта, избыточных прибавок массы тела. В некоторых случаях (колики) частые кормления приведут к усилению дискомфорта ребенка.
3. Одним из ключевых факторов становления и обеспечения полноценной лактации является режим свободного вскармливания, при котором дети сами устанавливают интервалы между кормлениями. В первые дни и недели (этап молозива и переходного молока) частота прикладываний к груди может составлять 12–20 и более раз в сутки и определяется потребностью ребенка. Перерыв между дневными кормлениями может не достигать и 2 ч, а между ночными должен быть не более 3–4 ч. Ночные кормления особенно важны, так как пик выработки пролактина приходится на вечернее и ночное время. Однако следует отметить, что интервал между кормлениями не должен превышать 4 часа.
4. Длительность кормления не ограничивают, и это важно даже тогда, когда ребенок уже практически ничего не высасывает, а просто дремлет. Потребность в контакте и сосании может нередко носить самостоятельный характер, относительно независимый от пищевого поведения ребенка. Большинство детей насыщается через 5-10 мин, некоторым требуется 20–30 мин. «Ленивые сосуны» съедают то же количество молока, что и другие дети. Если у них преждевременно забрать грудь, то они не получат заднего молока, необходимого им для нормального развития, и останутся голодными. Иногда дети на естественном вскармливании имеют избыточную массу тела. Это, как правило, дети с лимфатико-гипопластической аномалией конституции. Нередко рекомендуют отрывать таких младенцев от груди через несколько минут от начала кормления, чтобы они не «переедали». Однако этого делать нельзя, так как они избыточно прибавляют в массе тела не из-за переедания, а именно в силу своей конституции.
Эти дети отличаются повышенной аллергической настроенностью, что, наоборот, требует сохранения грудного вскармливания. Если при избыточном весе ребенка мать его чем-то докармливает, то необходимо убрать этот докорм.
5. При достаточной лактации ребенок получает молоко только из одной груди, а в следующее кормление – из другой. При длительном сосании груди и ее активном опорожнении ребенку следует предложить вторую грудь, то есть во время кормления можно прикладывать ребенка к обеим молочным железам. Такое кормление способствует лучшему становлению лактации, более полной взаимной адаптации матери и ребенка. Следующее кормление начинают со второй груди. Однако использование двух молочных желез при кормлении несет в себе опасность того, что ребенок недополучит части трудно высасываемого заднего молока из первой груди. Поэтому ни в коем случае нельзя быстро менять грудь при кормлении.
6. Ребенку не следует давать соску или пустышку, так как механизмы выдавливания молока из груди и соски различны. В первом случае ребенок действует языком, во втором – с помощью щек. Обучившись одному способу, он не сможет перейти на другой.
7. Важно не снимать беспокойство ребенка, обусловленное голоданием, допаиваниями между кормлениями, тем более молочной смесью. Здоровый новорожденный, находящийся на грудном вскармливании, не должен получать никаких пищевых добавок — раствор глюкозы, физиологический раствор, кипяченую воду. Это недопустимо по двум причинам: прием жидкости из бутылочки повышает риск инфицирования, а прием сладкого питья формирует другие, отличные от физиологических, пути метаболизма углеводов. При достаточном количестве молока у матери потребность в жидкости у ребенка полностью удовлетворена, даже в условиях жаркого климата.
8. В период становления лактации (этап молозива и переходного молока) грудь не сцеживают, это осуществляют только при наличии показаний (лактостаз и т. д.). В период установившейся лактации после кормления грудь должна быть опустошена. Грудь сцеживают, если после кормления в ней много молока и она плотная. Ручное сцеживание требует навыка, времени и определенной подготовки, поэтому наиболее оптимальным является использование простых, удобных и атравматичных молокоотсосов (например ручной молокоотсос Avent.Isis или электронный молокоотсос Avent. Isis Uno – см. далее).
Режим кормлений
Период формирования режима питания ребенка после выписки требует известной гибкости. Если ребенок находился в роддоме с раздельным пребыванием матери и ребенка, то он с рождения кормился по расписанию (6–7 раз в сутки). В этом случае возможны 2 варианта вскармливания.
1. Сохранить уже имеющийся режим кормлений. Это возможно, если лактация у матери достаточная, а ребенок хорошо развивается и легко выдерживает интервалы между кормлениями. Возможны ночные кормления, если у ребенка есть в них потребность.
2. Кормить ребенка по требованию, когда ребенок не выдерживает интервалов между кормлениями или у него отстают темповые прибавки массы. Этот период будет продолжаться до возникновения достаточной, устойчивой лактации у матери и до нарастающих весоростовых показателей ребенка.
Число кормлений, в том числе и ночных, может широко варьироваться в зависимости от состояния лактации в данный момент, степени двигательной активности, энергозатрат ребенка, его самочувствия и настроения.
В первые дни и недели (этап молозива и переходного молока) частота прикладываний к груди может составлять 12–20 и более раз в сутки и определяется потребностью ребенка.
После установления лактации у матери и хорошем росте ребенка потребность в столь частых кормлениях отпадает. Ребенок, как правило, сосет грудь реже, и кратность кормлений уменьшается от 10–15 в первые дни и недели до 7-6-5 в последующие периоды. Переход от неопределенного ритма вскармливания к относительно регулярному режиму занимает от 10–15 дней до 1–1,5 мес. Свободное вскармливание не исключает возможности разумной регламентации режима.
При хорошей лактации у матери здоровый ребенок к 1–1,5-месячному возрасту, как правило, хорошо выдерживает трехчасовые интервалы (поскольку примерно в это время молоко задерживается в желудке 2,5–3 ч) и в течение дня кормится 7 раз, придерживаясь определенных часов кормления (6-9-12-15-18-21-24 ч). Это не исключает возможности ночных кормлений либо отклонения на 30–60 мин. от времени кормления, в зависимости от потребностей ребенка.
В целом, разумный режим кормлений предпочтительнее беспорядочных кормлений, как для самого ребенка, так и для матери. Тем более, если ребенок после периода новорожденное™ хорошо развивается и «просыпает» ночные кормления, то не следует считать их строго обязательными. Ночной сон и достаточный отдых важны и для матери, так как способствуют хорошей лактации. В том случае, если у ребенка не будет необходимости в ночных кормлениях, он сам от них откажется, препятствовать ему в этом не следует.
К 2 мес., если ребенок выдерживается 3,5-часовой интервал, он может кормиться 6 раз. При 6-разовом режиме рекомендуемое время кормлений: 6–9
30
30
30
С 4,5–5 мес. (за 1–2 нед. до введения прикорма) ребенка переводят на 5-разовое кормление с интервалом между кормлениями, составляющим 4 ч.
Оценка питания на естественном вскармливании
Один из главных показателей достаточности получаемого ребенком молока – его поведение. Если после кормления малыш спокойно отпускает грудь, имеет довольный вид, хорошо спит до следующего кормления, то молока ему хватает.
Для подавляющего большинства детей контроль питания осуществляют на основании клинической оценки здоровья ребенка: соответствия длины и массы тела достигнутому возрасту, адекватных весоростовых прибавок, соответствующего возрасту психомоторного развития, хорошего состояния кожи, упругого тургора мягких тканей, адекватных по кратности мочеиспусканий и стула, хорошего функционирования всех органов и систем. Такое состояние питания ребенка соответствует понятию нормотрофия или более оптимальному – эйтрофическому развитию ребенка (Г. Н. Сперанский, А. Ф. Тур).
При нехватке получаемого младенцем молока уменьшается число мочеиспусканий (менее 6 раз), поэтому простейший тест – на мокрые пеленки.
При подозрении на недостаточность питания (лактационный криз, гипогалактия) необходимо уметь оценить динамику физического развития и суточный объем получаемого ребенком молока в соответствии с возрастными нормами. Для этого оценивают длину и, прежде всего, массу тела ребенка. Масса тела наиболее быстро реагирует на нарушения вскармливания и рассматривается как надежный показатель «текущего» состояния питания, тогда как задержка роста указывает на хронический дефицит пищевых веществ.
Взвешивание необходимо для учета суточных прибавок массы тела. Снижение этих показателей ниже стандартных возрастных величин, а тем более приближение их к 10-му центилю свидетельствуют о недостаточности питания (приложение 2). С учетом того, что ребенок не всегда равномерно прибавляет в весе, частое, особенно ежедневное взвешивание только дезориентирует родителей. Поэтому первые три месяца жизни при хорошем самочувствии ребенка достаточно взвешивать 1 раз в 2 нед., в последующем на первом году – 1 раз в месяц. При подозрении на нехватку молока взвешивание может осуществляться 1 раз в нед. с последующим расчетом ежедневных прибавок.
Констатируя факт недостаточности питания, для решения практических задач необходима оценка суточного объема молока, получаемого ребенком путем проведения «контрольных кормлений». Сами по себе «контрольные кормления» не достаточны для суждения о нехватке молока и «гипогалактии», особенно в периоде становления лактации либо при ее естественном течении в период лактационных кризов. При отдельных кормлениях количество молока варьирует настолько, что по одному или двум взвешиваниям трудно определить количество высасываемого молока за сутки.
Для оценки объема получаемого ребенком молока проводят «контрольные» кормления в течение суток, желательно в домашней обстановке. Полученные при контрольных взвешиваниях суточные данные сопоставляют с расчетными величинами. На естественном вскармливании при хорошем самочувствии ребенка, адекватных прибавках длины и массы тела никаких расчетов питания проводить не надо.
Приведенные ниже расчеты ориентированы только на те ситуации, когда отмечается неадекватное развитие ребенка или при его кормлении помимо грудного молока, получаемого во время сосания, используют другие виды питания (сцеженное, донорское молоко, молочные смеси) – то есть подразумеваются варианты «субъестественного» вскармливания либо ситуация докорма при гипогалактии 2-3-й степени.
Способы расчета питания
Количество молока, необходимое новорожденному первые 10 дней, можно рассчитать:
1. По формуле Финкельштейна в модификации А. Ф. Тура
Количество молока на сутки (мл) = n × 70 или 80,
где n – день жизни;
70 – при массе тела при рождении ниже 3200 г;
80 – при массе тела при рождении больше 3200 г.
2. По формуле Н. Ф. Филатова в модификации Г. И. Зайцевой
Количество молока на сутки (мл) = 2 % от массы тела × n,
где n – день жизни.
3. Исходя из функциональной вместимости желудка – по формуле Н. П. Шабалова:
Количество молока на 1 кормление = 3,0 х день жизни × массу тела (кг).
В качестве примера можно привести следующий расчет объемов питания.
Ребенок 7 дней, масса тела 3500 г.
По формуле Финкелыптейна: 80 × 7 = 560 мл;
по формуле Н. Ф. Филатова и Г. И. Зайцевой:
по формуле Н. П. Шабалова объем одного кормления: 3 × 7 × 3,5 = 73,5 мл.
При 7-разовом кормлении (73,5 × 7) суточный объем будет составлять 514 мл.
При расчете каждым из предложенных методов объем питания несколько отличается. В реальной практике вскармливания эти различия не могут считаться существенными. По нашему мнению, только в формуле Филатова – Зайцевой и формуле Н. П. Шабалова учитывается индивидуальная масса тела ребенка, поэтому эти способы расчета являются предпочтительными.