Начало следующего абзаца иллюстрирует саму сущность положения Фрейда.
«Я совсем одинок здесь, толкуя неврозы. Они смотрят на меня как на одержимого, но у меня отчетливое ощущение, что я вплотную подошел к величайшей загадке природы».
Это одно из тех редких утверждений, где Фрейд признает исключительность своего открытия. Обещанный «подробный отчет о достигнутом» появился месяц спустя. 22 июня 1894 г. Фрейд снова пишет Флиссу[55]. Он начал с сообщения, что собирается прислать ему большое письмо о «теории и жизни», и продолжал:
«Сегодня я посылаю тебе последнюю историю. По характеру моего письма ты поймешь, что я болен. Между 4-й и 5-й страницами я признался в проблемах, которые так долго скрывал. Сам материал крайне поучителен, [и это] имеет для меня решающее значение.
Я буду рад лету, если оно принесет с собой осуществление моего заветного желания и я действительно смогу провести с тобой несколько дней… По большей части жизнь моя столь непредсказуема, что я теперь все более склоняюсь к мысли, что больше не стоит медлить с осуществлением моих сокровенных мечтаний. Прочие поездки следует отложить ради этой, поскольку год выдался особенно неблагоприятным, кроме болезни принеся с собой и денежные затруднения. Разумеется, несколько дней отдыха я мог бы позволить себе в любом случае, но я отказался карабкаться [в гору] «с тяжелым сердцем» во всех смыслах этого выражения! Если ты сможешь меня встретить так, чтобы оградить от слишком долгих поездок, и мы сможем действительно побыть наедине, тогда мы несомненно должны встретиться уже в этом году[56].
Далее пойдет моя печальная история, неприкрытая правда со всеми теми подробностями, которые кажутся важными несчастному пациенту, и даже с теми, которые, возможно, не заслуживают внимания.
Я не курю вот уже семь недель, со дня твоего строгого запрета. Сперва я, как и можно было ожидать, чувствовал себя невозможно [буквально: невообразимо] плохо: сердечная симптоматика в сочетании с депрессией плюс жуткие страдания из-за отказа от курения. Они ослабли примерно через три недели, но прежде, чем я избавился от первого страдания, прошло шесть недель. Однако же я остаюсь совершенно разбитым и неработоспособным[57]. По окончании седьмой недели я нарушил мое обещание, данное тебе, и вновь начал курить, чему было несколько причин:
1) За это время я встретил пациентов сходного возраста и примерно в похожем состоянии, которые вообще не курили (две женщины) или бросили курить. Брейер, которому я снова сказал, что не могу объяснить мое состояние никотиновым отравлением, полностью с этим согласился, также сославшись на этих женщин. Таким образом, я лишился той мотивации, которую ты столь точно выразил в одном из твоих предыдущих писем: человек может отказать себе в чем-то, если твердо уверен, что это поможет ему устранить причину своей болезни.
2) Выкурив пару сигар, я теперь вновь мог работать и справился со своим настроением; до этого жизнь была невыносима[58]. Я обратил внимание, что после этого симптомы болезни не стали более выраженными.
Сейчас я курю умеренно, постепенно увеличивая до 3 в день[59], и чувствую себя значительно лучше, чем прежде; намного лучше, но еще, конечно, не вполне хорошо. Опишу свое состояние.
Некоторая аритмия есть, кажется, всегда, но усиливается до степени delirium cordis[60] с ощущением тяжести на сердце лишь во время приступов, длящихся теперь меньше часа и почти всегда после ленча[61]. Умеренная одышка, наблюдавшаяся при подъеме по лестнице, исчезла. Кисть левой руки не болит уже несколько недель; грудная клетка все еще довольно чувствительна; [неразборчивое слово], тяжесть и чувство жжения не отпускают ни на один день. Объективные признаки вроде бы отсутствуют, но наверняка я сказать не могу. Сон и прочие функции не нарушены. Настроение в целом находится под моим контролем, однако я чувствую себя старым, вялым и нездоровым. Дигиталис помог чрезвычайно[62].
То, что особенно мучает меня, так это неясность моего положения. Я был бы удивлен, если бы у меня обнаружили ипохондрию, но я не вижу причин, по которым я мог бы склониться к этой версии. Я очень недоволен тем, как ко мне здесь относятся. Брейер полон очевидных противоречий. Когда я сказал, что чувствую себя лучше, он ответил: «Ты не представляешь, как я рад это слышать». Эти слова напоминают о серьезности моего положения. Если в другой раз я спрашиваю о чем-то взволновавшем меня, то получаю в ответ: «Ничего страшного; что бы это ни было – оно уже позади». Более того, он не обращает на меня никакого внимания, не видел меня две недели подряд. Я не могу понять, в чем дело: то ли это какая-то определенная линия поведения, то ли он просто совершенно безразличен; то ли дело настолько плохо, что об этом не стоит даже и говорить. В целом же я заметил, что со мной обращаются как с больным, причем весьма уклончиво и двусмысленно, вместо того чтобы успокоить меня, сказав все, что можно сказать в ситуации такого рода, то есть все, что известно.
Было бы колоссальным облегчением, если бы я мог разделить твою уверенность; даже новый период отлучения [от курения] стал бы менее трудным испытанием. Впервые наши мнения расходятся. С Брейером мне проще; он вообще не высказывает никаких мнений.
Пример Кюндта не слишком меня испугал, поскольку если бы некто действительно смог гарантировать, что я проживу еще 13 лет, дотянув до 51 года, то этого было бы достаточно, чтобы не портить мне удовольствие от сигар[63]. Мое же компромиссное суждение, для которого я, правда, не имею веских научных оснований, таково, что от четырех-пяти до восьми лет я буду больше или меньше мучиться различными болезненными симптомами, а между 40 и 50-ю годами спокойно умру от внезапного разрыва сердца. Если это случится заметно позже 40 лет, так это и вовсе не слишком плохо.
Я был бы крайне признателен тебе, если ты предоставишь мне точную информацию – что это [за болезнь], которая, как я в глубине души надеюсь, очень хорошо известна тебе. Ценность же твоего твердого запрета мне курить весьма относительна и значима разве лишь своим воспитательным и успокаивающим эффектом.
Но довольно об этом; очень грустно так зацикливаться на себе, когда можно было бы написать о чем-либо гораздо более интересном.
Я понял из твоего письма, что твои головные боли мешают тебе быть счастливым, и наше невнимание к ним вызывает у меня негодование. Ты ничего не пишешь о своей работе; наверное, тебе кажется, что она мне неинтересна. Прошу тебя, не сомневайся, что в этом ты глубоко заблуждаешься».
Последний абзац опубликованной части этого письма особенно важен в общем контексте:
«Фактически я провел весь день размышляя о неврозах, но, поскольку научные контакты с Брейером практически прекратились, теперь я могу надеяться только на свои силы, поэтому работа и идет так медленно».
Прочтя это письмо, Флисс, очевидно, отреагировал новой «командой», настаивая на необходимости по-прежнему отказываться от курения, на что Фрейд ответил письмом от 14 июля 1894 г.:
«Драгоценный друг,
твое одобрение – нектар и амброзия для меня, поскольку я полностью сознаю, сколь тяжело оно далось тебе или, пожалуй, сколь искренен ты был в тот момент. С тех пор как я сосредоточился на воздержании от курения, мало что произошло; появился новый набросок по тревожной истерии, который я отдал Брейеру. Элизабет фон Р. тем временем обручилась.
Мой распорядок – и спешу заверить тебя, что ничего от тебя не утаиваю, – таков: воздерживаюсь восемь дней подряд[64] с того момента, как в четверг (28 июня), то есть две недели назад, получил твое письмо. В следующий четверг я выкурил одну сигару в состоянии неописуемого уныния; затем вновь был перерыв в восемь дней; в следующий четверг – еще одна, и снова перерыв [это письмо было написано в субботу]. Словом, картина вырисовывается ясная: одна сигара в неделю вновь лишает меня удовольствия от курения. Практически такой режим немногим отличается от полного воздержания…
Мое состояние без изменений. В конце последней недели мне вновь пришлось прибегнуть к помощи дигиталиса; пульс снова прыгает (буквально: delirious) [то есть быстрый и совершенно нерегулярный]… С дигиталисом лучше, однако не так хорошо, как хотелось бы. Как мне принимать его: чаще или реже? Обещаю слушаться тебя…
Твои головные боли вызывают у меня бессильную[65] ярость…
С самыми теплыми пожеланиями…
Зигм. Фрейд».
Это письмо явно заставило Флисса еще более категорично настаивать на отказе от курения. Фрейд в недатированном (редкий случай) письме неохотно согласился.
«Дорогой Вильгельм.
Я едва могу оценить жесткость твоих доводов. Но, судя по всему, у меня есть достаточно физиологических оснований, чтобы согласиться с твоими распоряжениями. Поэтому сегодня для меня начинается второй период воздержания, который, как я надеюсь, продлится вплоть до нашей августовской встречи.
С сердечными пожеланиями,
Твой З».
Эти письма знаменуют собой хоть и временный, но конец кризиса. Хотя на протяжении 1895 г. Фрейд по-прежнему временами обнаруживал у себя знакомые симптомы, письмо, написанное им после августовской встречи с Флиссом, уже звучит вполне оптимистично. 18 августа 1894 г. Фрейд писал:
«Лелея приятные воспоминания о прекрасных днях, проведенных в Мюнхене, и встретив, по возвращении домой, чудесный прием от целой шайки цветущих сорванцов, я вновь почувствовал вкус к жизни».
И далее:
«Впредь я жду только хорошего и убежден, что эти ожидания сбудутся так же, как и мои последние мрачные пророчества»[66].
Следующее письмо, написанное 23 августа 1894 г., дает более подробную информацию об улучшении состояния сердца Фрейда:
«В четверг после нашего расставания[67] обстоятельства вынудили меня совершить четырехчасовую прогулку из Вайсенбаха до Ишля – ночь, кругом ни души, проливной дождь, спешка – и я перенес ее очень хорошо».
Обзор этого кризиса и реакций Фрейда на него важен по ряду причин. Особенно в плане развития воззрений Фрейда на проблемы болезни и смерти, которых он придерживался, особенно на протяжении последних двадцати пяти лет жизни.
Пытаясь оценить этот эпизод с медицинской точки зрения, я, разумеется, сознаю всю сложность попытки поставить достоверный диагноз через семьдесят пять лет. Ставя подобный диагноз, мы можем опираться лишь на следующие факты: 1) очень подробное описание Фрейдом симптомов собственной болезни, приведенное в процитированных выше письмах к Флиссу; 2) поздние и весьма скупые комментарии касательно этого эпизода, сделанные Фрейдом в ту пору, когда я был его врачом (1928–1939) и которые смог впоследствии сопоставить с его описаниями, фигурировавшими в его переписке с Флиссом; 3) проблемы с сердцем, которые наблюдались у Фрейда позже; 4) отчеты Фрейда о мнениях Брейера; 5) благоприятное влияние дигиталиса на Фрейда; 6) наши общие познания о патологии сердечной деятельности, ее этиологии и симптомах.
Из писем Фрейда мы узнаем, что впервые он обнаружил у себя «аритмию» после простудного заболевания, возможно, гриппа, перенесенного им в 1889 г. Очевидно, Фрейд не придал ему особого значения и не ощущал в связи с ним никакого дискомфорта. Вспомнил о перенесенном гриппе он лишь под влиянием обострения болезни в апреле 1894 г.
До осени 1893 г. упоминания о жалобах на состояние сердца отсутствовали. Летом 1891 г. Фрейд предпринял восхождение на Дахштейн (высота около 3000 метров). Подъем был сложным: приходилось преодолевать скалы и льды. Поэтому альпинист должен был быть в наилучшей форме. Незадолго до 18 октября 1893 г. Фрейд, должно быть, обнаружил у себя симптомы заболевания сердца, и Флисс посоветовал ему прекратить так много курить. Соответствующее письмо ничего не говорит нам о природе этих симптомов, но с его помощью мы получаем первое представление о попытках борьбы Фрейда с никотиновой зависимостью. Его двойственное отношение к запрету курить было очевидно.
Весной 1894 г. его сердечное заболевание обострилось. Письма Фрейда от 19 апреля 1894 г., 6 мая 1894 г. и 22 июня 1894 г. помогли нам узнать существенно больше о природе этих симптомов, чем было известно до этого. По-видимому, целыми неделями он непрерывно испытывал приступы сильной аритмии и тахикардии («delirium cordis») с резкими болями в сердце и одышкой, что существенно ограничивало его физическую активность. Из описаний Фрейда мы можем допустить, что во время наиболее тяжелых приступов у него наблюдалась пароксизмальная тахикардия, возможно, с предсердной фибрилляцией.
Фрейд, Брейер и Флисс указывали, что возможны два диагноза его состояния: «хронический миокардит» или отравление никотином (либо особая чувствительность к нему). Брейер, превосходный, опытный клиницист, вероятно, склонялся к первой версии. Флисс настойчиво поддерживал вторую, обвиняя во всем никотин. Сам же Фрейд – как это можно видеть из его писем – периодически соглашался то с одним, то с другим. По целому ряду причин ему было крайне трудно занять объективную позицию: согласиться с более утешительной гипотезой Флисса означало отказаться от курения, что было бы для него очень тяжело. Принять же сторону Брейера означало допустить возможность наличия у себя серьезного заболевания. Что же касалось воздержания от курения, то Фрейд знал и указывал в своих письмах, что неумеренное курение осложняет течение миокардита. Однако полный отказ от курения представлялся ему не вполне оправданным. Фрейд рассуждал таким образом: если некто страдает от неизлечимой болезни, то стоит ли ему отказывать себе в удовольствиях на последние оставшиеся ему годы.
Следует рассмотреть и другие диагностические возможности: говорить о «хроническом миокардите» крайне трудно. Для более точной диагностики весьма полезными оказались бы результаты электрокардиограммы, рентгеновских обследований и т. д. Современники Фрейда были знакомы с симптоматикой стенокардии; Нотнагель, руководитель кафедры медицины внутренних органов, один из немногих влиятельных членов венской медицинской школы, поддержавших карьеру Фрейда, не только изучал ее проявления, но и оставил подробнейшее их описание. Однако частота тромбозов венечных сосудов, разнообразие их симптоматики и особенно распространенность этого недуга среди еще молодых людей в то время были еще неизвестны. Всякий же, кто ознакомился с описанием симптомов болезни Фрейда, наблюдавшихся им весной 1894 г., должен, по крайней мере, допустить возможность того, что Фрейд страдал от коронарного тромбоза.
Упоминание Фрейдом о «болезненных мышечных узелках» на теле не доказывает справедливость предположения о том, что он страдал от «ревматизма», давшего осложнение на сердце. Состояние сердца Фрейда в последующие годы не дает никаких резонов в пользу этого предположения. Однако можно допустить наличие у него острого постинфекционного миокардита неспецифической природы.
Синдром пароксизмальной тахикардии с предсердной фибрилляцией или без нее хорошо известен. Она может протекать и в отсутствие каких-либо заметных признаков «органического» заболевания. Ее симптоматика не расходится с описаниями Фрейда. Боли, подобные стенокардическим, и одышка могут объясняться коронарной недостаточностью, вызываемой продолжительными приступами.
Однако пароксизмальной тахикардии свойственно часто напоминать о себе больному в разные периоды его жизни. Если бы такой человек прожил достаточно долго, то вряд ли от него довелось бы услышать, что приступы, мучившие его несколько недель или месяцев подряд, уже больше не повторялись в старшем возрасте. Отдельные приступы могут быть спровоцированы различными причинами, особенно перееданием и перенапряжением. Один мой коллега испытывал приступ пароксизмальной тахикардии всякий раз, когда у него начиналась морская болезнь. Известно и то, что появлению таких приступов порой может способствовать высокий уровень тревожности.