В начале XIX века в госпиталях, где проходили обучение студенты-медики, процветала семейственность. В выпуске журнала The Lancet от 20 декабря 1828 г. рассказывается о непрофессионально выполненной хирургической операции, выявившей полную некомпетентность некоего Брансби Купера – племянника известного анатома сэра Эстли Купера. В присутствии приблизительно двухсот коллег, студентов и наблюдателей молодой Купер продемонстрировал, что его присутствие в анатомическом театре объясняется исключительно его родством, но вовсе не его талантами. Операция в Гай-госпитале в Лондоне была несложной – всего лишь удаление камня из мочевого пузыря (литотомия). Пациент, Стефан Поллард, был крепким мужчиной. Обычно операция по извлечению камней длилась несколько минут, но Поллард находился на операционном столе около часа, с коленями, упертыми в шею, и кистями рук, привязанными к ступням. Все это время невежественный медик тщетно пытался найти камень. Один свидетель упоминал, что был применен и желобоватый зонд, и ложечка, и несколько щипцов. Другой описывал «чудовищный звук, издаваемый щипцами в промежности». Когда смена нескольких инструментов не помогла обнаружить камень, Купер «с силой засунул свой палец…». В этот момент терпение Полларда иссякло {1}. Он произнес что-то вроде: «Ох, оставьте, как есть! Умоляю, оставьте!» Но Купер продолжал усердствовать, проклиная необычную глубину промежности пациента (как впоследствии показало вскрытие, промежность была нормального размера). Проковырявшись пальцем какое-то невообразимое количество времени, он встал со своего места и принялся «сравнивать длину своих пальцев с длиной пальцев других присутствующих, чтобы найти кого-то с более длинным пальцем». В конце концов он вернулся к своим инструментам и с помощью щипцов извлек непокорный камень (сравнительно небольшой, «не крупнее обычного виндзорского боба») и поднял его над головой с гордым видом обладателя престижной премии. Дрожащую и измученную массу, бывшую ранее Стефаном Поллардом, перекатили на постель, на которой через двадцать девять часов он скончался от инфекции и бог знает каких еще осложнений.
Мало того, что неумелые хлыщи в модных жилетах и галстуках-бабочках засовывали руки в ваши мочевыводящие пути, но все это происходило на людях – присутствовали не только начинающие врачи, но, как следует из еще одного отчета в том же журнале за 1829 г., почти половина Лондона: «Хирурги и их друзья, французские визитеры и просто зеваки заполняли все пространство вокруг стола». Стоял невообразимый шум, с галереи и с верхних рядов раздавались крики: «Сними шляпу!», «Пригни голову!»
Такая атмосфера кабаре, сопровождавшая обучение студентов-медиков, возникла несколько столетий назад в анатомических театрах знаменитых медицинских академий Болоньи и Падуи. Если верить биографии известного анатома эпохи Возрождения Андреаса Везалия, написанной С. Д. О’Молли, один взволнованный наблюдатель, присутствовавший на сеансе анатомии в переполненном зале, чтобы лучше видеть, свесился со своей скамьи и скатился к анатомическому столу. Как написано далее, «из-за неудачного падения <…> несчастный мастер Карло чувствует себя не очень хорошо и не может присутствовать на лекции». Можно быть уверенным, что мастер Карло не пожелал, чтобы его лечили там, куда он ходил на лекции.
Все без исключения пациенты госпиталей, в которых проходили обучение студенты, были очень бедными людьми, которые не могли оплатить частную операцию. К примеру, шансы человека погибнуть или излечиться в результате все того же удаления камней из мочевого пузыря были равными – летальность в результате подобной процедуры составляла 50 %. По сути, бедняки представляли собой живой материал для хирургической практики. Вдобавок к тому, что хирурги были неопытными, многие операции являлись экспериментальными, и мало кто рассчитывал, что пациенту действительно удастся помочь. Как пишет Рут Ричардсон в книге Death, Dissection and the Destitute, «польза [для пациента] часто имела второстепенное значение в эксперименте».
С появлением анестезии пациенты по крайней мере находились без сознания в то время, когда молодые врачи оттачивали свое ремесло. Но, возможно, при этом определенные манипуляции осуществлялись над пациентами без их согласия. До того времени, когда у больных стали спрашивать согласия на проведение операции и когда незаконные процедуры стали подсудным делом, больные не отдавали себе отчета в том, что с ними может произойти в ходе операции в тех госпиталях, где проходили обучение студенты. И врачи пользовались этим. Когда пациент находился под наркозом, врач мог пригласить студента попрактиковаться в удалении аппендикса. Неважно, что у пациента не было аппендицита. Одним из наиболее распространенных нарушений было проведение бесплатного изучения строения таза. Только что разработанный Пап-тест[7] часто испытывали на женщинах, находящихся под наркозом в ходе выполнения той или иной хирургической операции. В наши дни продвинутые медицинские школы приглашают на работу женщин, исполняющих функцию «профессиональной вагины»; они позволяют студентам практиковаться в гинекологии, реализуя обратную связь; я считаю этих женщин святыми.
«Бесплатные объекты» для медицинских исследований теперь появляются гораздо реже, чем раньше, что связано с возрастающей осведомленностью населения. «В наши дни пациенты лучше информированы, и атмосфера во многом изменилась, – сказал мне Хью Паттерсон, руководитель программы добровольных анатомических пожертвований на медицинском факультете Калифорнийского университета в Сан-Франциско. – Даже в госпиталях, где проходят обучение студенты, пациенты не хотят, чтобы их оперировали ординаторы, а только врачи. Это в значительной степени затрудняет процесс обучения».
Паттерсон считает необходимым, чтобы студенты могли проходить специализированную анатомическую практику на трупах в течение третьего и четвертого года обучения, а не только в рамках общей практики на первом курсе. Он и его коллеги уже добавили специализированные курсы препарирования, подобные тому, свидетельницей которого я была сегодня, в учебный план студентов-хирургов. Они также организовали серию курсов в морге медицинского факультета для обучения студентов третьего курса приемам первой медицинской помощи. До того как труп будет забальзамирован и отправлен в анатомическую лабораторию, он может в течение дня применяться для обучения проведению интубации и катетеризации (в некоторых местах для этой цели используют собак, находящихся под наркозом). Учитывая срочность и сложность некоторых процедур неотложной медицинской помощи, кажется вполне осмысленным обучаться им на мертвых телах. Раньше подобное обучение практиковалось на телах недавно умерших пациентов госпиталей в менее формальном режиме, то есть без согласия родственников. Правомерность такого подхода периодически обсуждается на закрытых собраниях Американской медицинской ассоциации. Возможно, следует просто испросить разрешения родственников: в соответствии с исследованием, опубликованном в New England Journal of Medicine, 73 % родителей, дети которых только что умерли, согласились на использование тел детей для обучения проведению интубации.
Я спросила Марилену, планирует ли она передать собственное тело после смерти для медицинских целей. Я считала, что врачи склонны делать это из чувства благодарности к тем людям, на чьих телах они тренировались во время обучения. Но оказалось, что Марилена не собирается этого делать. Она объясняет свою позицию недостатком уважения. Я удивилась, услышав такое из ее уст. Насколько я могу судить, с головами обращались с уважением. Я не слышала никаких шуток, смеха или грубых комментариев. Если существует «уважительный» способ снимать кожу с лица и если можно вежливо срезать кожу со лба, опустив ее на глаза, мне кажется, сегодняшние врачи делали все это и вежливо, и уважительно. При этом они выполняли свою работу.
Выяснилось, что Марилене не понравилось, что два хирурга сделали фотографии голов, с которыми они работали. Когда вы фотографируете пациента для медицинского журнала, вы спрашиваете у пациента разрешение. Мертвые не могут отказаться, но это не означает, что они согласны. Вот почему на фотографиях трупов в журналах по патологической анатомии и криминалистике глаза закрывают черной полосой, как глаза «стильно» и «не стильно» одетых женщин на страницах журнала Glamour. Нужно понять, что люди не хотят быть сфотографированными мертвыми и лишенными конечностей, как не хотят быть сфотографированными голыми в душе или спящими в самолете с открытым ртом.
Большинство врачей не боится неуважения со стороны других врачей. Если они чего и опасаются, так это недостатка уважения со стороны студентов-первокурсников, практикующихся в анатомичке (моя следующая остановка).
Семинар почти закончен. Видеомониторы выключены, хирурги умываются и выходят в холл. Марилена вновь прикрывает лицо трупа белой тканью. Примерно половина хирургов делает то же самое. Марилена добросовестна и почтительна. Когда я спрашиваю ее, почему у женской головы нет зрачков, она не отвечает, но подходит и опускает ей веки. Затем возвращается к своему столу, глядит на прикрытую салфеткой голову и говорит: «Теперь она может успокоиться».
2. Анатомические преступления. Воровство тел и другие страшные истории о препарировании трупов
Достаточно много времени прошло с тех пор, как канон Пахельбеля использовался в качестве коммерческого «размягчителя душ», так что эта музыка вновь вызывает во мне чистую и сладкую грусть. Это подходящий выбор для траурной церемонии – хорошая классическая музыка, заставляющая собравшихся вместе мужчин и женщин замолчать и сосредоточиться.
Чего здесь нет – так это гроба с останками усопшего, нет цветов, нет свечей. Это было бы достаточно сложно организовать, поскольку более двадцати тел были аккуратно расчленены на отдельные сегменты: фрагменты таза и разделенные пополам головы с обнажившимися секретными поворотами синусов, напоминающими туннели «Муравьиной фермы»[8]. Я присутствую на траурной церемонии, организованной для прощания с безымянными трупами, поступившими в анатомическую лабораторию медицинского факультета Калифорнийского университета в Сан-Франциско. Церемония перед открытым гробом не испугала бы тех, кто собрался здесь сегодня, поскольку они не только видели умерших в качестве разрозненных частей, но и сами приложили руку к расчленению. Более того, присутствующие здесь люди как раз и являются главными виновниками расчленения тел. Они – студенты анатомической лаборатории.
Это не символическая церемония. Это возможность для тринадцати студентов искренне выразить свои чувства. Церемония длится около трех часов и сопровождается исполнением песни Time of your life группы Green Day, чтением необычно мрачной сказки Беатрис Поттер[9] об умирающем барсуке и фольклорной баллады о женщине по имени Дейзи, которая в будущей жизни стала студентом-медиком, а ее трупом в анатомической лаборатории – труп Дейзи из предыдущей жизни. Одна молодая женщина читает свой рассказ о том, как, рассматривая руки трупа, она обнаружила на ногтях розовый лак. «В атласе по анатомии не показаны ногти, покрытые лаком, – пишет она. – Вы специально выбирали цвет? Вы думали о том, что я увижу лак? Мне хотелось рассказать вам, как устроены ваши руки изнутри. Я хочу, чтобы вы знали, что каждый раз, когда я осматриваю пациента, вы незримо присутствуете рядом. Когда я ощупываю живот, я представляю себе именно ваши органы. Когда я слушаю сердце, я вспоминаю, как держала в руках ваше сердце». Это был один из наиболее трогательных рассказов, какой я когда-либо слышала. Думаю, что остальные чувствовали то же самое. В зале не было человека, глаза которого остались бы сухими.
На медицинских факультетах в последнее время многое делается для воспитания уважительного отношения к трупам в анатомической лаборатории. Медицинский факультет Калифорнийского университета в Сан-Франциско – один из многих, где проводятся подобные церемонии. Некоторые приглашают присутствовать членов семей тех людей, которые пожертвовали свои тела для медицинских исследований. Здесь, в Сан-Франциско, до начала работы в анатомичке студенты первого курса присутствуют на семинаре, организованном студентами второго курса, на котором те рассказывают первокурсникам о своих впечатлениях от работы в анатомической лаборатории. В их историях чувствуется уважение и благодарность. После того, что я услышала и увидела, трудно ожидать, что в сознательном состоянии кто-то из участников семинара мог бы засунуть сигарету в рот трупа или сделать прыгалки из его кишок.
Профессор анатомии и руководитель университетской программы по анатомическому пожертвованию Хью Паттерсон пригласил меня провести несколько часов в анатомической лаборатории. И я могу вам сказать, что либо студентов тщательно готовили к моему приходу, либо воспитательные программы работают. Без какого-либо принуждения с моей стороны студенты говорили о своей благодарности и об уважении, о привязанности к своим трупам, о том, как трудно делать с ними то, что приходится. Одна девушка рассказала мне, что, когда работавший с ней вместе студент разрезал тело, отыскивая что-то внутри, она вдруг поняла, что похлопывает руку трупа, приговаривая «все хорошо, все хорошо». Я спросила студента по имени Мэтью, будет ли он скучать по своему трупу, когда курс закончится, и он ответил, что было действительно грустно, когда «осталась только его часть» (приблизительно на середине курса ноги трупа удаляют и сжигают, чтобы ограничить контакт студентов с химическими консервантами).
Многие студенты дают своим трупам имена. «Не какое-нибудь Beef Jerky[10], а настоящие имена», – сказал один студент. Он познакомил меня с Бэном, своим трупом, который, хотя и был представлен в виде головы, легких и рук, сохранял значительный и достойный вид. Когда студент брал руку Бэна, он делал это осторожно, а потом осторожно клал на место, как будто Бэн просто спал. Мэтью даже написал руководству программы по анатомическому пожертвованию с просьбой сообщить ему биографические данные бывшего хозяина тела. «Мне хотелось представить себе личность этого человека», – сказал он мне.
В тот день я не слышала никаких шуток, по крайней мере, в адрес трупов. Одна женщина призналась, что в ее группе комментировались «необычайного размера гениталии» одного из трупов. Возможно, она не знала, что пропускаемая через вены жидкость для бальзамирования способствует расширению пещеристой ткани, в результате чего гениталии мужских трупов выглядят гораздо более значительными, чем они были при жизни человека. Но даже это замечание звучало уважительно, а не насмешливо.
Как сказал мне один из бывших преподавателей анатомии, «никто больше не носит головы трупов домой в ведре».
Уважение к мертвым, отличающее современную анатомическую лабораторию, позволяет оценить полное отсутствие такого уважения в большинстве исторических эпох. В прежние времена никакая другая наука не могла сравниться с анатомической наукой по скандальности и дурной славе.
Проблемы начались уже в египетской Александрии, примерно в IV веке до нашей эры. Царь Египта Птолемей I был первым правителем, разрешившим медикам вскрывать трупы, чтобы посмотреть, как устроен человеческий организм. Частично именно с этим связана египетская традиция мумифицирования трупов. При мумифицировании тела вскрывали, а внутренние органы удаляли, и об этом знало и правительство, и простой народ. Сказался и чрезвычайный интерес к препарированию самого Птолемея. Мало того, что он издал указ, позволявший медикам вскрывать тела казненных преступников, он и сам появлялся в анатомической лаборатории в халате, с ножом в руках и резал и исследовал вместе с профессионалами.