Елена Александровна Федорова
Все о детских болезнях. Книга умных родителей
Рецензенты
Лапшова Н.И. – врач-педиатр высшей категории, главный врач МЛПУЗ «Детская поликлиника № 18» г. Ростова-на-Дону.
Пономаренко Я.В. – врач-педиатр высшей категории, зав. инфекционным отделением ГУЗ ЦПБ со СПИД и ИЗ в РО.
Малышева М.И. – врач-инфекционист первой категории ГУЗ ЦПБ со СПИД и ИЗ в РО.
Периоды детства
Среди этапов развития самыми важными являются два: период внутриутробного развития и постнатальное развитие, или собственно детство.
Внутриутробный период характеризуется в первую очередь морфогенезом, сутью которого является органогенез (образование и развитие) различных органов и систем организма, что проявляется очень резкими изменениями формы и строения органов при чрезвычайно интенсивном и дифференцированном росте.
Внеутробный период характеризуется продолжающимся ростом и совершенствованием функций отдельных органов и систем организма в целом, их интеграцией и взаимообусловленностью функционального состояния.
Анатомо-физиологические особенности каждого периода имеют важное значение в организации медицинского, социального и других видов сопровождения ребенка. В связи с этим периодизация детства необходима для конкретной врачебной деятельности, для рекомендации родителям адекватных режимов жизни, питания, воспитания, профилактических мероприятий и т. д.
В настоящее время широко используется классификация периодов детства Н.П. Гундобина.
А. Внутриутробный период:
а) фаза эмбрионального развития (II–III месяцы);
б) фаза плацентарного развития (с III месяца до рождения).
Б. Внеутробный период:
1) период новорожденности (до 3–4 недель);
2) период грудного возраста (с 3–4 недель до 12 месяцев);
3) преддошкольный (старший ясельный) период (от 1 года до 3 лет);
4) дошкольный период (с 3 до 6 лет);
5) младший школьный период (с 7 до 11 лет);
6) старший школьный период (с 12 до 17–18 лет).
Внутриутробный период
Внутриутробный период продолжается от момента зачатия до рождения и составляет в среднем 280 дней (10 лунных месяцев), начиная счет с первого дня последнего менструального цикла у женщины. Срочными считаются роды, происходящие на 37–41 неделе беременности, преждевременными – ранее 37 недели беременности и запоздалыми – при сроке 42 недели и более.
Различают несколько периодов внутриутробного развития:
1. Собственно зародышевый период (герминальный), начинающийся от момента оплодотворения яйцеклетки и заканчивающийся имплантацией (прикрепление зародыша к стенке матки) образовавшегося бластоцита (стадия развития зародыша, возникающая в результате дробления оплодотворенного яйца) в слизистую оболочку матки. Его продолжительность – 1 неделя.
2. Период имплантации продолжается около 40 часов и характеризуется дальнейшим внедрением бластоцита в слизистую матки.
3. Эмбриональный период длится 5–6 недель. Питание зародыша происходит из желточного мешка. Важнейшей его особенностью является закладка и органогенез почти всех внутренних органов будущего ребенка. Воздействие различных тератогенных (повреждающих зародыш) факторов как внешних, так и внутренних в этот момент может вызвать эмбриопатии (патологию развития эмбриона), которые представляют собой грубые анатомические пороки развития.
Срок беременности или возраст плода от 3 до 7 недель принято считать критическим периодом развития.
4. Неофетальный, или эмбриофетальный период продолжается
2 недели, когда формируется плацента и совпадает с окончанием формирования большинства органов и систем ребенка (кроме эндокринной и нервной системы). Это крайне важный период, так как правильное формирование плаценты в дальнейшем обеспечивает плацентарное кровообращение, которое в свою очередь необходимо для поступления в организм плода достаточного уровня кислорода и питательных веществ.
5. Фетальный период продолжается от 9 недель до рождения и характеризуется тем, что развитие плода обеспечивается плацентарным питанием. В этом периоде выделяют два подпериода: ранний и поздний.
Ранний фетальный подпериод (от 9-й недели беременности до 28-й недели беременности) характеризуется интенсивным ростом и тканевой дифференцировкой органов плода. Воздействие неблагоприятных факторов на этом этапе уже не приводит к формированию пороков строения, но может вызывать задержку роста и дифференцировки органов и тканей.
Поздний фетальный подпериод начинается после 28-й недели беременности и длится до начала родов (до отхождения околоплодных вод). Влияние патогенных факторов в этом периоде уже не могут влиять на процессы формирования органов и дифференцировки тканей, но опасны тем, что могут привести к преждевременным родам и рождению недоношенного и функционально незрелого ребенка. В случае, когда беременность не прерывается, может иметь место недостаточное питание плода (внутриутробная гипотрофия) или общее недоразвитие (маленькая масса и недостаточная длина плода). При воздействии инфекционных агентов в этом периоде характерно развитие настоящего инфекционного процесса с признаками заболевания, характерного для данного возбудителя. Этот период крайне ответственен за процесс накопления в организме ребенка компонентов питания, которые не могут быть введены в организм ребенка с материнским молоком (соли кальция, железа, медь, витамин В
12
Интранатальный период длится от момента появления регулярных родовых схваток до момента перевязки пуповины (в норме от 2–4 часов до 15–18 часов). Этот период опасен возникновением травм периферической и центральной нервной системы, которые могут создать непосредственную угрозу жизни ребенка. В этот период также могут возникнуть нарушения пуповинного кровообращения и функции внешнего дыхания. Родовые травмы часто возникают вследствие несоответствия размеров головки плода и родовых путей матери, неправильного положения плода. Для того чтобы избежать этих проблем в родах, женщина должна регулярно наблюдаться в женской консультации.
Внеутробный период (собственно детство)
Ранний неонатальный период – от момента перевязки пуповины до окончания 7-х суток жизни (168 часов). Это самый значимый в жизни ребенка период адаптации к внеутробному существованию. Главными физиологическими изменениями при переходе от внутриутробной жизни к внеутробной являются начало самостоятельного легочного дыхания и функционирование малого круга кровообращения с перекрытием путей внутриутробного кровоснабжения (закрытие артериального протока и овального отверстия) и возрастание кровотока в сосудах легких и головного мозга, а также изменение энергетического обмена организма и терморегуляции.
В этом периоде начинается энтеральное питание ребенка. Следует помнить о том, что в этом периоде все функции организма находятся в состоянии крайне неустойчивого равновесия. Механизмы адаптации недостаточно развиты и легко нарушаются, что требует постоянного контроля за состоянием ребенка (например, постоянное измерение температуры тела, контроль частоты дыхательных движений и т. д.). У новорожденных отмечается ряд физиологических состояний, которые не влияют на его состояние здоровья: физиологическая гиперемия (покраснение) кожных покровов, физиологическая желтуха, физиологическая потеря массы тела, мочекислый инфаркт, половой криз (связан с нарушением взаимоотношений между эндокринным аппаратом матери и ребенка).
Физиологическая эритема (гиперемия кожных покровов) – покраснение кожи в течение 2–3 дней, за которым следует мелкое или крупное шелушение. При обильном шелушении кожу ребенка смазывают растительным маслом.
Токсическая эритема сопровождается сыпью величиной от зерна фасоли до больших пятен с папулкой и уплотнением в центре. Редко имеют место пузырьки с прозрачной серозной жидкостью. Лечение такое же, как и при физиологической желтухе, в тяжелых случаях рекомендовано назначение десенсибилизирующих средств (супрастин, тавегил и др.).
Физиологическая убыль массы тела объясняется приемом небольшого количества пищи в первые дни жизни ребенка, что ведет к усиленному сгоранию жиров. Кроме этого, на снижение массы тела могут влиять перегревание, охлаждение, недостаточное увлажнение окружающей среды. Имеет значение и несоответствие между количеством потребляемой и теряемой жидкости.
Раннее прикладывание новорожденного к груди, введение жидкости в количестве не менее 5-10 % от массы тела в течение суток, поддержание температуры окружающей среды не менее 20 °C позволят снизить физиологическую потерю массы тела.
Транзиторная лихорадка новорожденного сопровождается повышением температуры тела при относительно хорошем состоянии ребенка, совпадая с максимальной убылью массы на 2–3 день после рождения. Ребенок становиться беспокойным. Это связано с поступлением богатой белками пищей, какой является молозиво, при введении ограниченного количества жидкостей. Лечение состоит в введении большого количества жидкостей от 50 до 200 мл в сутки.
Гормональный, или «половой», криз проявляется набуханием молочных желез (как у девочек, так и мальчиков), иногда сопровождаясь выделением из них подобного молоку секрета, у девочек иногда наблюдаются выделения из влагалища по типу менструальных, что связано с действием эстрогенов матери на плод. Наиболее выражен гормональный, или «половой» криз на 10-й день жизни. Лечение не требуется.
Мочекислый инфаркт почек характеризуется красноватым цветом мочи, оставляющей на пеленках пятна красно-бурого цвета (ураты). В появлении инфаркта имеет огромное значение недостаточное введение жидкости в организм ребенка, малое количество мочи, много солей, сгущение крови. Лечение состоит в обильном выпаивании детей с целью увеличения диуреза (мочеиспускания).
Физиологическая желтуха новорожденного развивается в связи с более высоким уровнем образующегося билирубина и ограниченным его выведением из организма. Общее состояние ребенка не нарушено. Обычно желтуха появляется на 2–3 сутки после рождения и проходит к 7-10 суткам. При умеренно выраженной желтухе могут окрашиваться склеры, слезы, наблюдается изменение цвета стула. Печень и селезенка не увеличены. Лечение состоит в обильном выпаивании ребенка и добавлении в питье 5 % глюкозы. Стоит проявить повышенное внимание при появлении желтухи у детей, рожденных матерями с отрицательным резус-фактором (Rh—), что может насторожить в отношении проявления резус-конфликта. Во избежание этого во время родов берется пуповинная кровь для определения антител.
В этом периоде развития заболевания могут быть обусловлены расстройствами, возникшими в более ранние периоды развития (внутриутробно или в период родов). К ним относятся различные аномалии развития, наследственные заболевания, заболевания обусловленные антигенной несовместимостью матери и плода (гемолитическая болезнь новорожденных по Rh– или АВО– несовместимости и др.). Для этого периода характерно проявление родовой травмы, асфиксии, перенесенной в родах, внутриутробного инфицирования или инфицирования в период родов.
В раннем неонатальном периоде должно уделяться большое внимание соблюдению гигиенического режима, так как в этом возрасте часто возникают тяжелые гнойно-септические заболевания, пиодермии, бактериальные и вирусные поражения дыхательных путей и кишечника. Дыхательные расстройства возникают на фоне незрелости легочной ткани. Кишечные поражения связаны с тем, что ребенок рождается со стерильным кишечником и заселение кишечника происходит постепенно, по мере роста ребенка.
Первые дни жизни крайне важны для ребенка. У него формируются навыки сосания груди. Он адаптируется к новым, непривычным для него условиям существования. Для женщины в этом периоде наиболее важным является развитие лактации.
Поздний неонатальный период
Этот период охватывает с 8-го по 28-ой дни жизни. В этот период различные неблагоприятные условия легко могут вызвать отклонения в развитии ребенка. Родителям следует тщательно следить за нарастанием массы тела ребенка. Адаптация к внеутробной жизни еще не закончилась. Ребенок чутко реагирует на условия внешней среды, к которым прежде всего относятся температура и формирование режима питания. Так как у него еще не наладились собственные механизмы терморегуляции, следует стремиться к созданию стабильных климатических условий пребывания ребенка и поддерживать в квартире стабильный температурный режим (температура воздуха не должна опускаться ниже 20–22 °C, но и перегревание ребенка не должно допускаться).
Важнейшей характеристикой этого периода является интенсивное развитие анализаторов, прежде всего зрительного, начало развития координации движений, образование условных рефлексов, возникновение эмоционального, зрительного и тактильного контакта (реакция на прикосновение матери) с матерью и окружающими его близкими людьми.
Ребенок начинает фиксировать взгляд, реагировать на интонацию при обращении к нему. К трем неделям у многих детей появляется улыбка и мимика радости при обращении к ним близких людей.
Особое внимание в этот период следует уделять состоянию лактации у матери, активности сосания и прибавке в весе у ребенка.
В этом периоде развития заболевания могут быть обусловлены патологией внутриутробного, интранатального (родового) и раннего неонатального (послеродового) периодов. Прежде всего это инфекции, в том числе внутриутробные и приобретенные (например, цитомегаловирусная инфекция, герпетическая инфекция, пупочный сепсис).
Критериями благополучия ребенка служит оценка динамики массы тела, нервно-психического развития, сна.
Грудной возраст
Этот период длится с 29-го дня жизни до 1 года. В грудном возрасте у человека происходит самый бурный период роста и развития. В связи с этим особое внимание должно уделяться питанию и физическому развитию ребенка. В этот период происходит интенсивное нервно-психическое, моторное и интеллектуальное развитие ребенка.
В этот период наиболее тесен контакт матери и ребенка. Основные адаптационные механизмы к внеутробной жизни завершены.
Максимальный темп физического развития в грудном периоде приходится на 2–3 месяцы жизни.
За период грудного возраста длина тела ребенка увеличивается на 50 %, а масса тела утраивается. Все это сопровождается высоким обменом веществ, что должно обеспечиваться значительным количеством потребляемой пищи, рассчитываемой на 1 кг массы тела. Происходит совершенствование моторных функций: от полной двигательной беспомощности при рождении до самостоятельной ходьбы и игры с игрушками к концу первого года жизни.
В связи с активным ростом и развитием ребенка в этот период жизни возникают и определенные проблемы по обеспечению оптимального развития и предупреждению заболеваний и травматизма ребенка.