9. Инструменты специального назначения, необходимые для выполнения конкретного этапа операции на каком-либо органе.
10. Устройства и аппараты для подачи рабочего тела или источника энергии к соответствующему хирургическому инструменту:
– источники высокочастотных электрических колебаний;
– ультразвуковые генераторы;
– хранилища хладоагентов;
– емкости для медицинских газов.
11. Механизированные инструменты.
По предназначению инструменты подразделяют на две большие группы:
1) общехирургические инструменты;
2) специальные инструменты (оториноларингологические, урологические, офтальмологические).
Внимание!
В этом руководстве представлено, в основном, описание конструкций общехирургических инструментов и правил их применения.
Конструктивные особенности специальных инструментов, предназначенных для выполнения стоматологических, оториноларингологических, урологических и других оперативных вмешательств подробно изложены в соответствующих руководствах.
Кроме того, общехирургические инструменты подразделяют на два вида:
1) инструменты, предназначенные для выполнения оперативных вмешательств так называемым «открытым» способом;
2) инструменты, предназначенные для выполнения оперативных вмешательств «закрытым» способом (в частности, с помощью эндовидеохирургического метода).
1.2. Требования к общехирургическим инструментам
Хирургические инструменты должны соответствовать определенным требованиям.
1. Инструмент должен иметь простую конструкцию, не требующую для подготовки к работе специальных мероприятий.
2. Инструмент не должен утомлять руку хирурга:
– быть легким (рукоятки инструментов для этого нередко делают полыми);
– форма рукоятки инструмента и ее рельеф должны обеспечивать плотное соприкосновение с ладонью;
– отвечать требованиям эргономики – инструмент должен быть непосредственным продолжением руки хирурга и составлять с ней как бы одно целое;
– быть сбалансированным («зона равновесия» инструмента, фиксированного в ладони, должна проецироваться на уровне головок пястных костей).
3. Инструмент должен быть прочным:
– прежде всего, под этим следует понимать устойчивость к механическим и химическим воздействиям при чистке и стерилизации;
– при случайной поломке инструмента должны образовываться только крупные, хорошо видимые и доступные отломки;
– инструмент не должен деформироваться при приложении значительных физических усилий.
4. Поверхность инструмента должна быть гладкой и ровной. Это обеспечивает:
– полноценную стерилизацию;
– сохранение целости хирургических перчаток во время выполнения оперативно-хирургических действий.
5. Поверхность инструментов должна быть матовой, поглощающей лазерное излучение.
Внимание!
Блестящая отражающая поверхность хирургических инструментов может привести к ожогу сетчатки глаза при использовании лазерного излучения.
6. Инструмент должен легко разбираться без использования специальных приспособлений и так же просто собираться.
7. Инструмент должен длительное время сохранять свои эксплуатационные свойства.
8. Работа с инструментом не должна требовать выполнения сложных правил техники безопасности.
9. Инструмент должен абсолютно соответствовать декларируемым стандартам.
Внимание!
Эксплуатационные свойства должны гарантированно сохраняться на весь срок, заявленный производителем.
9. Конструкция простого инструмента должна позволять производить его быструю замену и утилизацию без значительных финансовых затрат.
10. Блочно-модульный принцип конструкции должен обеспечивать возможность модернизации дорогостоящих инструментов за счет замены отдельных деталей (рабочих частей).
11. Инструменты, введенные в рану, не должны ограничивать обзор операционного поля. В ряде случаев это предусматривает введение рамочных конструкций.
Маленькие хитрости:
Ведущие фирмы-производители хирургических инструментов, как правило, наиболее изнашиваемые части инструментов делают съемными и легко заменяемыми.
1.3. Требования к микрохирургическим инструментам
К микрохирургическим инструментам, наряду с вышеизложенными, предъявляют ряд специфических требований:
1. Высокая точность изготовления всех частей (прецизионность).
2. Небольшая длина рабочих частей для постоянного контроля их положения в поле зрения операционного микроскопа.
3. Достаточная длина рукояток для фиксации пальцами в положении «писчего пера» или «смычка».
4. Способность передачи малейшего усилия пальцев на рабочие части, обеспечиваемая:
– отсутствием фиксирующего устройства (кремальеры);
– использованием упругих свойств возвратных пластинчатых пружин на конце рукояток.
Маленькие хитрости:
Пластинчатые пружины необходимы для создания небольшого сопротивления при сжатии рукояток, обеспечивающего более четкий контроль передаваемого усилия.
Возвратные свойства упругих пластинчатых пружин уменьшают степень развития усталости мышц рук при выполнении продолжительных операций.
5. Чувствительность рабочих частей к малейшим движениям пальцев хирурга.
6. Абсолютное совпадение амплитуды перемещения рабочих частей и рукояток инструмента с силой воздействия пальцев хирурга.
7. Матовость поверхности, предупреждающая утомление глаз хирурга при продолжительной операции с использованием яркого источника света.
8. Миниатюрность рабочих частей при сохранении обычных параметров рукояток, удобных для фиксации в ладонях.
9. Ребристость наружных поверхностей рукояток для лучшей фиксации инструмента.
10. Хорошая сбалансированность всех частей инструмента, обеспечивающая точность движений.
11. Достаточная масса для лучшей проприоцептивной чувствительности (ощущения тяжести инструмента).
1.4. Расположение членов хирургической бригады
Расположение членов хирургической бригады определяется:
1) целью оперативного вмешательства;
2) конституциональными особенностями больного;
3) характером патологического процесса;
4) конструктивными особенностями приборов и аппаратов, используемых в процессе выполнения диагностических и оперативно-хирургических действий.
В зависимости от указанных особенностей члены хирургической бригады могут занимать разные позиции относительно больного. При этом необходимо руководствоваться следующими соображениями.
1. Все члены хирургической бригады должны иметь хороший обзор операционного поля.
2. При выполнении оперативного доступа и приема у хирурга должны быть максимально комфортные условия в ране.
3. Помощники хирурга должны иметь возможности для выполнения всех действий в соответствии с функциональными обязанностями.
4. Хирург должен располагаться в непосредственной близости к операционному полю.
5. Первый ассистент обычно занимает позицию напротив хирурга.
6. Второй ассистент стоит слева от хирурга. Его основная обязанность – обеспечивать хороший обзор операционного поля за счет разведения краев раны.
Маленькие хитрости:
Второй ассистент не должен занимать «много места». Его локти должны быть плотно прижаты к туловищу.
Руки второго ассистента при разведении краев раны крючками или ранорасширителем должны располагаться под руками хирурга.
Операционная сестра должна располагаться так, чтобы было удобно передавать инструменты в руки членов хирургической бригады.
Внимание!
При подаче инструменты должны быть обращены рукояткой к ладони хирурга.
2. Конструктивные особенности хирургических инструментов
Конструкции хирургических инструментов постоянно совершенствуются. Однако можно выделить общие терминологические, структурные и функциональные подходы, используемые при разработке новых моделей хирургических инструментов.
2.1. Части инструментов
1. Рабочая часть, обеспечивающая выполнение основной функции: бранши у зажимов, лезвия у ножниц, губки у кусачек.
2. Вспомогательная часть для приведения в действие рабочих частей инструмента: ручки, замки, кремальеры.
Конструкция инструмента может быть:
1) цельной – инструменты, состоящие из одной детали (скальпели, зонды и т. д.), изготовленной из однородного материала;
2) сборной – инструменты, собранные из нескольких составляющих, соединенных между собой разными способами:
– замковым способом, обеспечивающим плавное движение относительно друг друга частей инструментов;
– кремальерным способом, позволяющим фиксировать бранши в заданном положении;
3) комбинированной – инструменты, представляющие собой соединенное в одно целое металлическую и пластмассовую части (например, одноразовый скальпель).
2.2. Замки хирургических инструментов
Замки, соединяющие части инструмента, в зависимости от особенностей конструкции, подразделяют на следующие группы.
1. Разборные, с разделением частей инструмента без дополнительных приспособлений:
– штифтовая конструкция замка состоит из штифта с головкой на одной половине инструмента и прорези на другой части инструмента, в которую входит штифт;
– лопастная конструкция состоит из выступа в форме лопасти и отверстия для шпенька на одной части инструмента; шпенек находится на другой части инструмента и входит в отверстие при закрывании замка, а сама лопасть удерживает части инструмента от раскрывания во время работы.
2. Неразборные (постоянные, «глухие»).
Конструкция неразборного замка может быть простой:
– с выступающей частью винта;
– с утопленной головкой винта «заподлицо».
Кроме того, постоянный замок может иметь усложненную коробчатую конструкцию: в таком «сквозном» замке одна бранша инструмента проходит через другую.
2.3. Кремальеры хирургических инструментов
Виды кремальер:
1. Зубчатая кремальера.
2. Винтовая кремальера.
3. Кремальера в виде щеколды.
Устройство стандартной зубчатой кремальеры:
– на одной половине дугообразной рейки имеется одиночный зуб;
– на другой половине рейки несколько зубьев ориентированы в противоположном направлении.
При встречном движении происходит фиксация кремальеры в нужном положении за счет взаимного зацепления зубьев (рис. 1).
Рис. 1. Варианты расположения кремальер на рукоятках хирургических инструментов (по: Medicon Instruments,1986 [7]): а – на протяжении рукояток; б – на дугообразных концах рукояток; в – на S-образных пружинных пластинах; г – на торцах рукояток.
Внимание!
При падении инструмента не должно происходить самопроизвольного раскрытия кремальеры. При хранении инструмент должен быть закрыт (зафиксирован, защелкнут) на один зубкремальеры.
Кремальера может располагаться не только на середине или концах рукояток, ориентированная в одной с ними плоскости, но и находиться на торцах рукояток перпендикулярно к их плоскости.
Применение такой конструкции чревато возможностью повреждения хирургических перчаток.
Маленькие хитрости:
Для быстрого и уверенного размыкания кремальеры нужно обучиться следующему простому приему.
1. Одно кольцо рукоятки зажима должно быть надето на основание большого пальца.
2. Другое кольцо рукоятки фиксируют средней фалангой четвертого пальца.
3. При прижатии четвертого пальца к ладони и отведении большого пальца происходит размыкание зубьев кремальеры.
4. При сведении пальцев происходит фиксация кремальерного устройства в нужном положении.
Для безошибочного выполнения этого приема нужна систематическая тренировка мышц как правой, так и левой руки.
Механизм винтовой кремальеры размещен только на одной части инструмента и имеет два элемента:
– салазковую, скользящую по другой части инструмента;
– винтовую, обеспечивающую фиксацию салазок при закручивании винта.
Механизм в виде щеколды позволяет производить не сжатие инструмента, а фиксацию его частей в заданном положении при разведении браншей. При этом на одной части инструмента закреплен выдвижной язычок щеколды, а на другой – принимающий щеколду П-образный фиксатор.
3. Инструменты для разъединения тканей механическим способом
Способы механического разъединения тканей известны с глубокой древности. Однако только в ХХ веке сложилась теория резания тканей лезвием. При этом были разработаны эффективные методы разделения тканей с наименьшей затратой энергии.
Режущим элементом является кромка лезвия, выполненная в виде клина с определенным углом заточки (заострения). В зависимости от величины угла клина лезвия режущих хирургических инструментов подразделяют на следующие группы:
1. Лезвия с небольшой величиной угла заточки (20–29°), используемые для рассечения мягких тканей.
2. Кромка лезвия в форме клина от 30 до 35° необходима для рассечения хрящей.
3. Инструменты с углом заточки лезвия 36–40° применяют для разрезания костей.
Внимание!
Чем меньше угол заточки, тем острее нож и тем быстрее он теряет остроту (тупится).
Увеличение угла заточки требует больших усилий для рассечения тканей. Для наращивания момента силы для рассечения твердых тканей применяют у дары хирургическим молотком по рукоятке (обушку) режущего инструмента.
Режущие свойства кромки лезвия зависят от микрогеометрии. Стороны клина, пересекаясь, образуют так называемую режущую кромку в виде ленты шириной несколько микрометров (обычно 5 мкм):
– возникающий при тяге микронеровностей «эффект пилы» обеспечивает рассечение тканей;
– однако микронеровности кромки лезвия при рассечении способствуют образованию на краях раны микролоскутов и микронадрывов, приводящих к нагноению раны и образованию грубых рубцов.
Риск нагноения раны повышается в следующих случаях: при применении плохо заточенных инструментов; при использовании инструментов с неправильно выбранным углом заточки для данного вида тканей; при неравномерном распределении усилия (тяги) при выполнении разреза.
3.1.Хирургические ножи
Хирургические ножи предназначены для разделения мягких тканей. В хирургии наибольшее применение находят ножи, называемые скальпелями (scalpellum – ножичек).
В конструкции хирургического ножа (скальпеля) выделены (рис. 2):
1. Лезвие.
2. Режущая кромка.
3. Обушок.
4. Кончик лезвия.
5. Шейка.
6. Ручка (рукоятка).
Рис. 2. Особенности конструкции хирургического ножа (объяснение в тексте) (по: Medicon Instruments, 1986 [7]).
Указанные составляющие находятся в разных соотношениях, определяющих вид хирургического ножа и его предназначение.
В зависимости от размеров лезвия выделяют несколько видов хирургических ножей и скальпелей:
1. Микрохиругический скальпель, предназначенный для выполнения небольших точных разрезов под операционным микроскопом.
2. «Деликатный скальпель», с помощью которого выполняют прецизионное рассечение тканей в оториноларингологии, хирургической стоматологии, челюстно-лицевой и эстетической хирургии, офтальмологии, урологии.
3. Стандартный хирургический скальпель для выполнения большинства операций в брюшной и грудной хирургии.