Во всех без исключения случаях переливания эритроцитсодержащих компонентов крови абсолютно обязательным является проведение до начала переливания проб на индивидуальную совместимость и в начале трансфузии – биологической пробы.
Плазминоген
Норма – 80—120 %.
Плазминоген является неактивной формой плазмина. Исследование плазминогена проводят для оценки плазминовой (фибринолитической) системы. Плазминовая система состоит из четырех компонентов: плазмина, плазминогена, ингибиторов и активаторов проферментов фибринолитической системы.
Плазминовая система в основном необходима, чтобы разрушать фибрин.
Под воздействием различных неблагоприятных факторов снижается функция плазминовой системы и выработка ее составных компонентов. В случае повышения активности этой системы нарушается процесс гемостаза и происходит развитие геморрагического синдрома. Этот синдром протекает с кровотечениями. При скрытой форме кровоточивость наблюдается у пациентов в послеродовом и послеоперационном периоде.
Часто регистрируется вторичный фибринолиз в результате повышения активности плазминовой системы в ответ на выработку фибрина. Сначала активность плазмина повышена, а затем снижена за счет израсходования плазминогена.
Плазминоген относится к белкам острой фазы, поэтому его уровень высок при травмах, инфекциях, опухолях, в последний триместр беременности.
Глава 2. Биохимические исследования крови
Общий белок в сыворотке крови
Уровень общего белка в сыворотке крови составляет в норме 65–85 г/л.
Содержание общего белка зависит от образования и распада двух фракций белка – глобулинов и альбуминов.
Белки сохраняют объем крови, так как связывают и задерживают воду в кровяном русле; участвуют в свертывании, иммунных процессах, поддерживают кислотность; нормализуют уровень некоторых катионов в сыворотке – железа, меди, кальция, магния, образуя с ними нерастворимые соединения; входят в состав ферментов, гормонов и других биологически активных веществ.
Белки плазмы крови вырабатываются в основном клетками печени.
Гиперпротеинемия (повышенный уровень белка) наблюдается при тяжелых травмах, ожогах, холере, острых инфекциях, хронических инфекциях, вследствие повышенной выработки иммуноглобулинов при плазмоцитоме.
Физическая нагрузка с переменой положения тела из горизонтального в вертикальное увеличивает уровень белка на 10 %.
Гипопротеинемия (снижение концентрации белка крови) наблюдается при недостаточном приеме белков – голодании, безбелковой диете; повышенном выделении белка (заболевания почек, кровопотери, ожоги, сахарный диабет, асцит, опухоли); нарушении синтеза белка (гепатит, цирроз печени, токсические повреждения печеночных клеток, длительный прием глюкокортикостероидов, нарушение всасывания белковых молекул в кишечнике).
Исследование общего белка сыворотки крови используют для оценки нарушения белкового обмена и назначения соответствующей терапии.
Белки – это высокомолекулярные азотсодержащие органические соединения, состоящие из более чем 20 видов аминокислот. Простые белки состоят только из аминокислот, сложные белки (липопротеиды, гликопротеиды, нуклеопротеиды, хромопротеиды и др.), помимо аминокислот, в своем составе имеют другие небелковые компоненты: липиды, углеводы, нуклеиновые основания, хромогены и другие вещества.
Белки участвуют в осуществлении следующих функций:
1) структурной (являются строительным материалом клеток, органелл);
2) транспортной (образуют транспортные формы белков: липопротеиды, гемоглобин, альбумин);
3) сократительной (белки актин и миозин обеспечивают процессы мышечного сокращения);
4) каталитической (многие белки – ферменты);
5) регуляторной (многие гормоны имеют белковую природу);
6) защитной (функция осуществляется благодаря иммуноглобулинам, интерферонам; белкам системы свертывания крови и фибринолиза);
7) энергетической (утилизация аминокислот обеспечивает до 18 % потребляемой энергии).
Метаболизм белков является чрезвычайно сложным процессом, обеспечивающим у взрослого здорового человека динамическое равновесие между синтезом белков (анаболизмом), протекающим с потреблением энергии, и распадом белков (катаболизмом), сопровождающимся образованием энергии.
Интенсивность процессов биосинтеза белка в тканях и органах, необходимых для нормальной жизнедеятельности организма, определяется действием нескольких факторов:
1) необходимо достаточное поступление в организм пищевого белка (не менее 100 г/сут), содержащего необходимое количество незаменимых аминокислот;
2) необходимо полноценное переваривание белков в органах желудочно-кишечного тракта, для этого в достаточном количестве требуются ферменты желудка (пепсин, гастриксин), поджелудочной железы (трипсин, химотрипсин, карбоксипептидаза А и В, эластаза) и тонкого кишечника (энтеропептидаза);
3) необходимо полноценное всасывание продуктов гидролиза белков (аминокислот) в тонком кишечнике, что предъявляет серьезные требования к состоянию слизистой оболочки тонкой кишки, ее моторной активности и наличию специфических транспортных белков для переноса аминокислот;
4) требуются достаточное энергетическое обеспечение (АТФ, ГТФ) процессов биосинтеза белков во всех тканях и органах (прежде всего – в печени) и его полноценная регуляция анаболическими гормонами (половыми гормонами, инсулином, СТГ гипофиза) и витаминами (C, B
6
Расстройство функции любого из упомянутых факторов способно привести к нарушениям в механизмах биосинтеза белков, к угнетению этого процесса в организме и формированию белковой недостаточности.
Содержание общего белка в плазме крови взрослого здорового человека составляет 60–80 г/л. Суточная потребность в белке у человека зависит от возраста, массы тела, состояния здоровья. Уменьшение количества белка (гипопротеинемия) может быть абсолютным и относительным. Причинами абсолютной гипопротеинемии могут послужить:
1) недостаточное поступление белка в организм с пищей;
2) недостаток незаменимых аминокислот (таких как лизин, валин, метионин, фенилаланин, треонин, трептофан, лейцин, изолейцин), которые не могут синтезироваться в организме и не должны поступать с белковой пищей;
3) патологические состояния желудочно-кишечного тракта, в результате которых нарушаются поступление пищи в различные отделы ЖКТ и ее всасывание (злокачественные новообразования, стенозы, стриктуры);
4) повышенный распад белка в результате ожогов, сепсиса, тиреотоксикоза, злокачественных новообразований;
5) нарушение белковообразующей функции печени в результате поражения ее ткани различными факторами;
6) повышенные потери белка в результате деструктивных процессов (с экссудатом), выхода белка за пределы сосудистого русла (отеки);
7) заболевания почек, сопровождающиеся массивной протеинурией.
Относительная гипопротеинемия возникает при:
1) увеличении объема циркулирующей крови при массивной инфузионной терапии;
2) лактации;
3) беременности.
Повышение количества общего белка (гиперпротеинемия) встречается при:
1) дегидратации на фоне сгущения крови;
2) появлении в крови патологических белков (парапротеинемии).
Методом электрофореза белки разделяются на ряд фракций.
Альбумины
Это высокогидрофильные белки плазмы крови, на долю которых приходится около 60–70 % от количества общего белка (в норме альбуминов – 36–55 г/л). Альбумины обеспечивают связывание и транспорт жирных кислот, билирубина, стероидных гормонов, токсинов; поддерживают коллоидно-осмотическое давление плазмы крови. Снижение уровня альбуминов наблюдается при заболеваниях печени (в результате которых нарушается синтез альбуминов), при гнойно-воспалительных процессах с массивной экссудацией, при заболеваниях почек, злокачественных новообразованиях, тиреотоксикозе на фоне кровопотери, беременности. Гиперальбуминемия носит относительный характер и наблюдается при дегидратации организма.
Аммиак
В норме количество аммиака крови составляет 12–65 мкмоль/л. Аммиак является продуктом конечного метаболизма аминокислот, дезаминирования аминов, распада пуриновых и пиримидиновых оснований. Увеличение содержания аммиака (гипераммониемия) встречается при нарушении дезинтоксикационной функции печени.
Билирубин общий и прямой
Билирубин является одним из желчных пигментов. В благоприятных условиях представляет кристаллы, окрашенные в коричневый цвет, является промежуточным продуктом распада гемоглобина (белка эритроцитов). Билирубин в незначительных количествах содержится в плазме крови.
В норме уровень общего билирубина в сыворотке крови составляет менее 0,2–1 мг% или ниже 3,4—17,1 мкмоль/л.
Для определения концентрации билирубина используют метод Гендрамика.
Состояние, при котором концентрация билирубина выше 17,1 мкмоль/л, называется гипербилирубинемией. Билирубин скапливается в кровяном русле, и после достижения определенного уровня он переходит в ткани, за счет этого приобретающие желтую окраску, т. е. развивается желтуха.
Причины гипербилирубинемии:
1) повышенное разрушение эритроцитов (гемолитическая желтуха);
2) поражение печеночных клеток с нарушением выделения билирубина (паренхиматозная желтуха);
3) нарушенный отток желчи в кишечник (механическая желтуха);
4) нарушение образования фермента, отвечающего за выработку глюкоронидов билирубина;
5) нарушение прямого билирубина в желчи. Исследование уровня билирубина в практике используют
для определения вида желтухи, оценки степени повышения билирубина, для выявления повышенного уровня билирубина, когда желтуха вызывает сомнения (желтушность появляется при концентрации билирубина выше 30–35 мкмоль/л).
Гипобилирубинемия (низкий уровень билирубина в крови) возможна при постгеморрагических анемиях, алиментарном истощении. Но это особого диагностического значения в практике не имеет. Самые частые постгеморрагические анемии – анемии после кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта. При них кровь, попавшая в просвет, распадается, а образовавшийся билирубин всасывается, вызывая желтуху.
Уровень прямого билирубина в сыворотке. В норме концентрация прямого билирубина составляет 0–0,2 мг/дл или 0–3,4 мкмоль/л.
Данное исследование имеет значение при дифференциальной диагностике вариантов желтух.
При паренхиматозной желтухе печеночные клетки разрушаются, выход прямого билирубина в желчные ходы нарушается, и он попадает в кровяное русло, что вызывает гипербилирубинемию. Печеночные клетки недостаточно образуют билирубин-глюкорониды, в результате чего уровень непрямого билирубина также возрастает.
При механической желтухе из-за нарушенного оттока желчи резко возрастает концентрация прямого билирубина в крови. Немного повышен и уровень непрямого билирубина.
При гемолитической желтухе концентрация прямого билирубина не меняется.
Концентрация непрямого билирубина в крови в норме – 0,2–0,8 мг/дл или 3,4—13,7 мкмоль/л. Определение непрямого билирубина необходимо для диагностики анемии гемолитического происхождения.
Уровень непрямого билирубина возрастает при пернициозной анемии, гемолитической анемии, желтухе новорожденных, синдроме Ротора, Жильбера.
Гаптоглобин сыворотки
Гаптоглобин (Нр) – это белок плазмы, который связывает гемоглобин, выходящий из эритроцитов при их (эритроцитов) разрушении, его уровень колеблется в широких границах. Существует три вида гаптоглобина: Нр
1–1
2–1
2–2
Нормальные величины гаптоглобина в сыворотке крови: у новорожденных – 50—480 мг/л; у детей от 6 месяцев до 16 лет – 250—1380 мг/л; с 16 до 60 лет – 150—2000 мг/л; более 60 лет – 350—1750 мг/л.
Гаптоглобин отвечает за сохранность железа в организме человека, также он является белком острой фазы.
Уровень гаптоглобина может повышаться при воспалительных процессах (травмах, инфекциях, оперативных вмешательствах), холестазе, терапии кортикостероидами, опухолях различной локализации (рак желудочно-кишечного тракта, легких, молочной железы).
Концентрация гаптоглобина снижена при гемолизе эритроцитов: аутоиммунном гемолизе (переливание несовместимой крови), механическом (травмы, бактериальный эндокардит, искусственные клапаны сердца); хронических и острых поражениях печени; увеличении селезенки (спленомегалия). В случае развития нефротического синдрома концентрация белка плазмы зависит от гемоглобина А.
Если молекулярная масса Нр
1–1
Глюкоза
Это основной источник энергии в организме человека. Глюкоза поступает в организм человека с пищей или может образовываться в результате процессов гликогенолиза (распада гликогена), глюконеогенеза (синтеза глюкозы из неуглеводных продуктов). Нормальная концентрация глюкозы в плазме крови:
1) новорожденные дети – 2,22—3,33 ммоль/л;
2) дети до 14 лет – 3,33—5,55 ммоль/л;
3) взрослые до 60 лет – 4,44—6,38 ммоль/л;
4) взрослые старше 60 лет – 4,61—6,10 ммоль/л.
Уровень глюкозы может колебаться в зависимости от многих причин: питания, физической активности, эмоциональных нагрузок. Причинами повышения уровня глюкозы в крови (гипергликемии) являются:
1) сахарный диабет I или II типа (в результате недостаточной продукции инсулина или повышенной толерантности тканей к инсулину);
2) заболевания гипофиза, сопровождающиеся повышенной продукцией соматотропного гормона и адренокортикотропного гормона (болезнь Иценко – Кушинга, акромегалия, опухоли гипофиза);
3) патология надпочечников, приводящая к усиленной продукции катехоламинов или глюкокортикостероидов (феохромоцитома и др.);
4) заболевания поджелудочной железы (острый и хронический панкреатит, опухоль поджелудочной железы);
5) тиреотоксикоз;
6) действие некоторых лекарственных препаратов (таких как кортикостероиды, тироксин, АКТГ, адреналин, эстрогены, индометацин, большие дозы никотиновой кислоты, тиазидные диуретики, этакриновая кислота, фуросемид и др.).
Понижение уровня глюкозы крови (гипогликемия) отмечается при:
1) передозировке инсулина или других сахароснижающих препаратов у больных сахарным диабетом;
2) синдроме Золлингера – Эллисона, при котором происходит нарушение всасывания витамина B
12
3) отравлениях мышьяком, хлороформом, спиртами, протекающих с угнетением функции печени, в том числе с нарушением процессов гликогенеза и глюконеогенеза;
4) при эндокринной патологии (болезни Аддисона, гипотиреозе, гипопитуитаризме и др.);
5) заболеваниях, сопровождающихся нарушением всасывания углеводов в кишечнике (энтеритах, последствиях гастрэктомии, панкреатической диарее и т. п.);
6) злокачественных новообразованиях различной локализации (раке надпочечников, раке желудка, первичном раке печени);
7) при длительном голодании.
При клинических признаках, приводящих к подозрению на сахарный диабет, проводят тест толерантности к глюкозе. Это высокоэффективный метод определения скрытых нарушений углеводного обмена, показаниями к его проведению являются:
1) наличие явных признаков сахарного диабета на фоне нормальной концентрации глюкозы в крови и моче при неоднократно проведенных исследованиях;
2) наличие отягощенной наследственности по сахарному диабету при отсутствии явной клинической картины;
3) постоянная или эпизодическая глюкозурия при нормальном уровне глюкозы в крови и без клинических признаков сахарного диабета.
4) глюкозурия на фоне заболеваний печени, беременности, тиреотоксикоза.