Василий Филиппович Гладенин, Дмитрий Александрович Мантров
Энциклопедия клинической хирургии
Часть I. Общая хирургия
Введение
Хирургия – рукодействие. Один из важнейших разделов медицинской науки и современного здравоохранения. Ручные или механические воздействия в хирургии носят название операции. Они могут быть кровавыми и бескровными.
Современная хирургия использует достижения биологии, анатомии, физиологии, патологической анатомии, микробиологии, фармакологии и др. Возникли новые методы обследования больных и их лечения (УЗИ, лабораторные разработки, лазеротерапия и многое другое).
Широта обхвата хирургическими методами лечения столь велика, что нет области, органа, ткани, куда не проникала бы рука хирурга. Более того, во время операции используются не только механические, но и физические, химические и биологические методы лечения органов и систем организма. Хирургия является одной из ведущих медицинских специальностей, а экстренной хирургической помощью пострадавшим должен владеть врач любой специальности. Об этом и будет идти речь в данном справочном пособии.
Краткая история развития хирургии
Хирургия развивалась как народная медицина (костоправы), с одной стороны, и как военно-полевая хирургия – с другой.
В 1706 г. в Москве был открыт первый госпиталь с медико-хирургической школой. Позже появился госпиталь и в Петербурге. Они готовили врачей для армии и хирургов для военного времени. Несколько позже основаны медико-хирургическая академия и институт. В них работали выдающиеся русские хирурги П. О. Загорский (1764–1846), И. Ф. Буш, опубликовавший первый учебник по хирургии, И. В. Буяльский, создавший анатомо-хирургические таблицы, Е. О. Мухин, в 1807 г. описавший некоторые хирургические операции.
И все-таки хирургия как медицинская наука и практика стала развиваться только после вхождения в нее духом и телом, умом и опытом Н. И. Пирогова. Его анатомирования трупов и привязывание анатомии к хирургии стали толчком в развитии не только отечественной, но и мировой науки по хирургии. Н. И. Пирогов впервые применил наркоз на «поле брани». Он был уверен, что заражение ран происходит в результате попадания в них микробного начала, хотя и называл он их «миазмами».
В конце XIX – начале XX в. образовалась московская хирургическая школа во главе с выдающимися хирургами – Н. В. Склифосовским и П. И. Дьяконовым. Позже организовалась петербургская школа хирургов во главе с Н. А. Вельяминовым, С. П. Федоровым и др.
Особого развития достигла хирургия за годы советской власти. Академики С. И. Спасокукоцкий, А. Н. Бакулев (Саратов, Москва), Н. Н. Бурденко, П. А. Куприянов и другие внесли много новых идей в развивающуюся хирургию, образовали свои школы медицинских знаний и умений. Появились новые отрасли хирургии: нейрохирургия, легочная хирургия, сердечная хирургия, сосудистая хирургия, микрохирургия и др.
Профилактика инфекции
Существование бактерий открыл в XIX в. Луи Пастер, после чего началось бурное развитие микробиологии, асептики, антисептики и хирургии в целом. До этого открытия 80 % оперированных больных умирали от гнойных и гнилостных инфекций.
Несколько позже английский врач Листер выдвинул идею, что воспаление и нагноение ран зависят от микробов, попавших в рану из воздуха, с предметов обихода или с рук служителей, в том числе и хирургов.
Исследуя гной, микробиологи нашли в нем стафилококки в виде гроздей из шариков; стрептококки в виде цепочек из кокков; диплококки, расположенные попарно; пневмококки слизистых оболочек дыхательных путей; гонококки, располагающиеся на слизистых оболочках половых и мочевых органов; бактерии в виде палочек, они вызывают брюшной тиф, туберкулез; бактерии, находящиеся в спорах, они устойчивы во внешней среде и дезинфицирующих растворах (споры палочки сибирской язвы, столбняка, газовой гангрены). В гнойном содержимом могут быть не монобактерии, а целый ряд смесей разных бактерий.
Различают 2 источника хирургической инфекции: экзогенный и эндогенный. Экзогенная инфекция может возникнуть в результате контакта, имплантации органа или ткани, воздушным путем и капельным путем.
Контактная инфекция имеет наибольшее распространение. Все случайные раны считаются первично микробно загрязнены. Это связано с тем, что все предметы, окружающие нас, имеют на себе множество микроорганизмов. А они, касаясь раны, оставляют на ней множество микробов, в том числе и болезнетворных (газовой гангрены и газовой флегмоны, столбняка). В раны операционные микробы могут попасть либо с рук хирурга, либо с инструментов, либо с перевязочного материала. В старину операции производились (XIX в.) руками без специальной обработки, использовались ножи с резными ручками. Поэтому и развивалось нагноение ран, иногда возникала гангрена конечностей, а то и сепсис.
Профилактика контактной инфекции входит в обязанности медицинских, особенно операционных, сестер и хирургов.
Имплантационная инфекция – это такая инфекция, которая поступает вглубь тканей с инъекционной иглой, инородными телами, при пересадке органов, при использовании нестерильного кетгута. Имплантационная инфекция редко проявляется остро, чаще протекает в виде дремлющей инфекции.
Воздушная инфекция наблюдается в том случае, когда в рану попадают микробы из воздуха операционной. Чтобы обезопасить больных в операционной, перевязочной, в палатах интенсивной терапии проводится кварцевание.
Капельная инфекция обусловлена попаданием в рану капелек слюны при разговоре, чихании, кашле. Поэтому в операционно-перевязочном блоке персонал обязан носить марлевые (или из другой ткани) маски.
Асептика, антисептика
Асептика – основной закон хирургии. Это означает, чтобы все, что касается раны, было стерильным, т. е. обеспложенным, лишенным микроорганизмов. Асептика является надежным способом защиты раны от попадания в нее микробов. Достигается это системой мер. К ним относятся:
1) стерилизация инструментария, перевязочного материала, шелка и кетгута, операционного белья, протезов, кровеносных сосудов, оптических приборов и много другого;
2) обработка рук хирурга и операционного поля;
3) строгий режим операционно-перевязочного блока;
4) асептическое выполнение операции.
Для достижения асептики применяются следующие способы. Физические факторы – высокая температура: стерилизация горячим сухим воздухом, кипячение, обработка паром под давлением (автоклавирование); стерилизация воздуха, стен, пола и потолка с помощью ультрафиолетовых лучей – кварца. Надо помнить, что спорообразующие микроорганизмы требуют применения кварца в 40 раз больше, чем вегетативные формы бактерий.
Для стерилизации ионизирующим излучением используются радиоактивные изотопы кобальт-60 (
60
137
Воздух стерильный нагнетается не только в операционные и перевязочные, но и в стерильные палаты, где лечатся ожоги открытым способом.
Химическая стерилизация широко применяется для уничтожения бактерий на режущих инструментах (скальпелях, ножницах и др.), аппаратах с оптическими системами. Для стерилизации применяются некоторые газы, обладающие стерилизующим действием. К ним относятся окись этилена, окись пропилена, бромистый метил. Стерилизуются сложные приборы, в том числе для искусственного кровообращения, средства для наркоза.
Термическая стерилизация
Стерилизация воздействием высокой температуры является основным методом обеспложивания, применяемым в медицинской практике.
Обжигание. В пламени спирта температура достигает 600 °C. Допускаются обжигу скальпели, ножницы, платиновые иглы в бактериологических лабораториях.
Сухой жар применяется в сухожаровых шкафах при температуре 180–200 °C. Стерилизуются изделия из стекла, металла, фарфора.
Предметы заворачиваются в один-два слоя пергаментной бумаги А или Б, фольги. При температуре 180 °C стерилизация длится 40–60 мин.
Кипячение относится к основным способам стерилизации шприцев, хирургического инструментария и др. Но разработаны методы автоклавирования с централизованной заготовкой материала, поэтому стали пользоваться центрами стерилизации. Там же, где пользуются кипячением, в воду на каждые 100 г добавляют 2 г гидрокарбоната натрия. Эта добавка повышает температуру кипения воды на 2 °C. Время кипячения продолжается от 30 до 45 мин.
Стерилизация паром под давлением является основным методом обеспложивания перевязочного материала, операционного белья, инструментов, применяемых при операции. Данная стерилизация производится в автоклавах. Чем выше давление в автоклаве, тем выше температура внутри него. При нормальном давлении температура кипения воды равняется 99,1 °C. Если давление в автоклаве повысить на 0,5 кг/см
2
2
2
Автоклавы могут быть горизонтальными, вертикальными и шкафного типа, электрическими, газовыми, дровяного подогрева.
Результаты автоклавирования проверяются контролем стерильности. Среди них – термический контроль. Он основан на свойстве вещества под действием строго определенной температуры менять цвет или плавиться. Проба Микулича – на полосе белой фильтровальной бумаги простым карандашом пишут слово «стерильно» и смачивают полоску 10 %-ным раствором крахмала, а после подсыхания смачивают еще в растворе Люголя. Бумажка темнеет, и слова не видно. При температуре 100 °C и более слово «стерильно» проявляется. Также надо знать, что температура плавления порошков разных веществ разная: сера – 111–120 °C, бензойная кислота – 121 °C, мочевина – 132 °C и т. д.
Между тем надо иметь в виду, что при работе с автоклавами надо строго соблюдать технику безопасности.
Химическая стерилизация
Химическая стерилизация проводится с помощью химических растворов ртути, хлора, аэрозолей и паров формалина, смеси ОБ и др.
Тройной раствор (Крупенина), куда входят карболовая кислота и другие химические вещества. В нем стерилизуются режущий инструмент, предметы из пластмасс; хранятся простерилизованные иглы, скальпели, пинцеты, корнцанги, полиэтиленовые трубки и др. Состав раствора Крупенина: карболовой кислоты – 3 г, углекислого натрия – 15 г, формалина – 20 г, дистиллированной воды – 1000 г, борной кислоты – 20 г.
Позже на смену карболовой кислоте пришли 3–5 %-ный раствор лизола, сулема 1: 1000, 1: 3000, оксицианид ртути 1: 10 000, диоцид 1: 3000, 1: 5000.
Последние применяются для стерилизации перчаток, дренажей, катетеров, цистоскопов, рук хирурга и др. Инструментов лизол не портит.
Хорошим антисептическим действием обладает этиловый спирт. В 70 %-ном растворе стерилизуют режущие инструменты, полиэтиленовые и резиновые трубки. Однако спорообразующие формы бактерий сохраняют жизнь в спирте любой концентрации в течение нескольких месяцев. С большей уверенностью надежности стерилизации применяют спиртовой раствор тимола (1: 1000) или 1 %-ный спиртовой раствор бриллиантового зеленого. Но зелень плохо отмывается. Спороносные бактерии в этом растворе погибают через 15 мин. Добротную стерилизацию дает раствор, составленный из 96 %-ного спирта – 100 мл, формалина – 2 г, генцианового фиолетового – 1 г. Через 24 ч все живое в нем погибает.
Перекись водорода – прозрачная жидкость. Употребляется в 2–3 %-ном растворе. Действующим началом является кислород. Полив на рану, образуется пена, вымывающая гной и другие включения. Употребляется для отмачивания повязок, очистки полостей.
Марганцовокислый калий – растворим в воде, слабый инсектицид, выделяет кислород. Употребляется для промывания зловонных ран – в 0,1–0,5 %-ном растворе, для лечения ожогов – в 5 %-ном растворе.
Йодная настойка применяется в 2,5– и 10 %-ном спиртовом растворе для обработки рук хирурга, операционного поля, микротравм.
Стерилизация растворов. Из растворов стерилизуют 0,85 %-ный раствор поваренной соли (физиологический раствор), 0,25 %– и 0,5 %-ный раствор новокаина. Физраствор вливают подкожно или внутривенно, применяют для обмывания внутренних органов при операциях, а также для капельных клизм. Стерилизуют дробным кипячением дважды по 30 мин или в автоклаве.
Для приготовления новокаина берут физиологический раствор, стерилизуют его и добавляют расчетное количество новокаина. Полученный раствор нагревают до кипения.
Если стерилизация производится в автоклаве, то стерильную дистиллированную жидкость заливают в стеклянные флаконы, туда же засыпаются хлористый натрий и новокаин в соответствии с расчетом.
Стерилизация операционного белья
К операционному белью относятся халаты, шапочки, маски, простыни, полотенца, пеленки, марля, шарики марлевые, салфетки, турунды и др. Все они и хирургические перчатки, пересыпанные тальком, закладываются в биксы или барабаны и стерилизуются в автоклавах паром под давлением. Чем давление в автоклаве больше, тем температура внутри автоклава выше (см. Стерилизация паром под давлением).
Обработка рук хирурга
Руки хирурга, равно как и медицинской сестры, должны быть всегда ухоженными. Тогда их легко обработать и подготовить к операции. Руки, загрязненные гноем, покрытые трещинами, ссадинами, заусенцами, царапинами, гнойничками, надежно обработать невозможно. Ногти коротко обрезаются.
Способов обработки рук хирурга множество: по Спасокукоцкому – Кочергину, по Фюрбрингеру и др. В свое время эти способы были ведущими, но и они имели определенные недостатки.
В настоящее время наибольшее распространение получил способ мытья рук первомуром (С-4), рекомендованный приказом Минздрава СССР в 1978 г. Раствор готовится из смеси перекиси водорода с муравьиной кислотой. В стеклянную колбу более 1 л вливают 171 мл 33 %-ного раствора перекиси водорода и 69 мл 100 %-ной муравьиной кислоты (или 81 мл 85 %-ного раствора муравьиной кислоты), а затем доводят дистиллированной водой до 1 л. Этот раствор называется исходным, его помещают в холодную воду или холодильник на 1–1,5 ч, периодически встряхивая. Для обработки рук или стерилизации используют 2,4 %-ный раствор первомура (исходный раствор разводят в 10 раз). Недостатком данного раствора является то, что его надо использовать в течение 1 суток после приготовления. Руки моют салфеткой в течение 1 мин.
В Чехословакии для стерилизации полиэтиленовых изделий используют перстерил, который состоит из 40 %-ного раствора надуксусной кислоты, 10 %-ного раствора перекиси водорода и 1 %-ного раствора серной кислоты. Рабочим раствором является 0,5–1,0 %-ный раствор перстерила. Экспозиция – 30 мин. Методика обработки рук гибитаном (раствор хлоргексидина биглюконата). Данный раствор выпускается в стеклянных бутылках по 500 мл. Руки же обрабатывают 0,5 %-ным спиртовым раствором препарата. Для получения 0,5 %-ного раствора хлоргексидина, его 20 %-ный раствор разводят в спирте 1: 40, т. е. на 500 мл 70 %-ного спирта добавляют 12,5 мл 20 %-ного хлоргексидина.
Методика обработки рук раствором хлоргексидина биглюконата. Под краном с мылом руки моют до практической чистоты, вытирают стерильным полотенцем и в течение 2–3 мин протирают их 0,5 %-ным спиртовым раствором хлоргексидина, протирают тщательно все пальцы и выше, до середины предплечья.