Ко мне в кабинет из операционной позвонила Антонина Владимировна Афанасьева, уже самостоятельно бравшаяся за сложные случаи:
– Фёдор Григорьевич, помогите, пожалуйста! Попробуйте сами войти пальцем в сердце. Я не могу понять, что там.
– А с чем больной? – спрашиваю.
– Была типичная картина митрального стеноза. Диагноз не вызывал сомнения, а вот теперь стеноза я не нахожу. Но всё же есть какое-то препятствие для поступления крови в левый желудочек.
Войдя пальцем в сердце, я убедился, что створки клапана не сращены, но над отверстием между предсердием и желудочком нависает какая-то масса, которая и прикрывает его, имитируя стеноз. Тщательно ощупал стенки левого предсердия. Как же быть? Иссечение опухоли, расположенной внутри сердца, возможно только с аппаратом искусственного кровообращения, которого у нас нет. Сейчас мы должны зашить рану и выходить больного, потом вызвать его снова, когда во что бы то ни стало приобретём такой аппарат.
И действительно, года через два мы с успехом повторили операцию, удалив у этого человека большую опухоль из стенки левого предсердия. Он поправился и с тех пор чувствует себя совсем здоровым.
Много напряжённого труда, долгих часов, проведённых в библиотеке, потратили мы, чтобы научиться предупреждать тяжёлые осложнения, нередкие спутники операций на сердце у людей с запущенной болезнью.
Операция прошла, казалось бы, хорошо, отверстие в сердце расширили, гемодинамика (движение крови по сосудам) выровнялась… Но когда больной проснулся – у него паралич одной половины туловища. Что его породило? Оказывается, частички тромба из предсердия попали в сосуд мозга и закупорили его. Грозное осложнение!
Опять книги, эксперименты, мучительные раздумья… Наконец мы предложили способ профилактики, снижающий риск этих осложнений в двадцать раз!
Борзенко слушал меня с интересом, и я продолжал:
– Внедряли у себя в клинике метод искусственного охлаждения.
– Кстати, держал как-то в руках брошюрку, описывавшую такую методику…
Известно, что чем эрудированнее человек, тем с большим вниманием он воспринимает всё новое, что услышит. Здесь, по-видимому, есть своя закономерность. Он потому высокообразован, что в нём развито стремление познавать непознанное. И в то же время чем больше он знает, тем острее у него желание узнавать ещё. Сергей Александрович очень много знал и был благодарным слушателем.
– Какие же операции вы производили под охлаждением?
– Самые различные, в том числе на сердце и на лёгких.
– Если не торопитесь, расскажите подробнее, – попросил Сергей Александрович.
– С падением температуры тела жизненные процессы в организме замедляются: все ткани, включая мозг, потребляют меньше кислорода, медленнее течёт кровь в сосудах, тормозится деятельность центральной нервной системы, чувствительность уменьшается, благодаря чему любая травма, и операция тоже переносится легче, чем при обычном наркозе.
При охлаждении потребность мышцы сердца в кислороде снижается настолько, что оно в состоянии выдержать кислородное голодание, от которого в других условиях наступают необратимые изменения.
Гипотермия позволила нам оперировать сердечных больных с явлениями декомпенсации, что было совершенно невозможно под обычным наркозом. Заметили, что молодой организм лучше реагирует на охлаждение, – начали делать операции у детей с врождёнными пороками сердца.
Вы запомнили девочку, с которой позавчера беседовали?
– Да.
– Так вот, она одна из тех, кого мы вылечили, применив гипотермию.
– А что у неё было?
– Врождённый дефект межпредсердной перегородки.
– А как вы определяете, что это именно дефект, а не что-то иное? Ведь сердце не прощупаешь, не остановишь, и оно всегда переполнено кровью…
– Выявить порок нетрудно. Будут ненормальные тона и шумы. Но установить точно, в чём он заключается, и правда нелегко. Потребовались годы, чтобы овладеть методикой исследования. Без точного же диагноза нет и кардиохирургии.
Постепенно мы научились вставлять тонкие трубочки – катетеры – во все отделы сердца и крупные сосуды, набирать оттуда порции крови и по содержанию в них кислорода и углекислоты определять характер нарушений. Удалось также вводить в сердце контрастное вещество. На серии снимков по 8–10 кадров в секунду можно увидеть изменения в гемодинамике.
– Вы так говорите, как будто всё давалось просто.
– Далеко не просто. К тому же наша медицинская промышленность отставала от требований жизни.
– Вы хотели рассказать про операцию той девочки.
– Хирурги, не имея ещё аппарата искусственного кровообращения, упорно искали более или менее безопасные пути проникновения в полость сердца.
Гипотермия, казалось, открывала такие возможности. Опыты на животных обнадёживали. Однако природа поставила свой предел – организм нельзя переохлаждать, переходя границу 33–34°. Чем ниже градусы, тем вероятнее осложнения, которые сводят на нет преимущества гипотермии.
Мы и остановились тогда на таком уровне охлаждения. Вот например, как было с девочкой. Мы её усыпили и повезли в ванную комнату. Там опустили в ледяную воду. Когда температура тела снизилась до 34°, больную вынули, завернули в простыни и доставили в операционную.
Сердце обнажили, сосуды, идущие к нему и от него, перехватили тесемками. Когда все подготовили, по команде тесемки натягивались, и сосуды пережимались. Кровообращение прекращалось. В считанные минуты надо было разрезать сердце, ушить дефект в перегородке и обработать рану.
Девочка справилась с операцией хорошо и сейчас, как вы знаете, вполне здорова.
– Наверное, не у всех заканчивалось благополучно?
– Безусловно. И это самое главное, что не удовлетворяло хирургов, заставляло их усиленно форсировать создание аппарата искусственного кровообращения. Но в то время у нас выхода не было, а даже небольшая отсрочка порой могла стать роковой.
– Представляю себе ваши переживания…
– Каждую операцию, а новую особенно, сопровождают психологические моменты, которые понятны и неизбежны, но которые всегда приводят к излишнему расходу нервов.
– Вы имеете в виду взаимоотношения с семьей больного?
– Вот именно. Мне понятна тревога родных за судьбу близкого им человека, и я всегда стараюсь говорить с ними предельно откровенно, не боюсь высказать и сомнения в успехе, признаться в своей неопытности, в том, что операцию такую делаю впервые.
– А как было с девочкой?
– Отец у неё профессор, мать – учительница. Единственная дочь. Родилась, когда они уже потеряли надежду иметь детей. Я объяснил им, что лечение откладывать нельзя, и сказал, что операция предстоит сложная, новая для нас и неотработанная. На неё отводится всего 300 секунд. За пределами этого срока – неотвратимая угроза кислородного голодания мозга и смерть.
Неизведанная операция, как это часто бывает, проходила в чрезвычайном нервном напряжении, охватившем всю врачебную бригаду. Пережав сосуды, мы рассекли предсердие, отсосали кровь и увидели большой дефект. Накладываю непрерывный шов. Ассистент затягивает его, наркотизатор считает минуты. Вроде бы мы только что приступили, а он уже говорит: «Три!» Надо спешить… Но тут ассистент переусердствовал, натянул нитку слишком сильно – и шов порвался. Снова прошиваю это место… Когда заканчивали, вдруг нитка запуталась… Пять! Необходимо завершать операцию, а ещё два стежка!.. Шесть! Предел. Срезаем нитки, закрываем рану предсердия зажимом, распускаем тесемки… Начинаем активную подачу кислорода и лёгкий массаж сердца. Оно отозвалось, забилось.
Но самое главное – как мозг?
Зашиваем сердце и грудную клетку. Согреваем девочку грелками. Температура выровнялась. Работа сердца не внушает опасения. Остаётся неясным, что с мозгом? (Электроэнцефалографом ещё не обзавелись.) Девочка стала просыпаться. Рефлексы сохранены, зрачки узкие. Открыла глаза. Заговорила. Мозг сохранён!
– Да… – задумчиво протянул Сергей Александрович. – Это, конечно, не метод операции. Слишком велик износ нервных клеток хирурга.
…Испытание и применение аппарата искусственного кровообращения знаменовало собой заметный этап в развитии сердечной хирургии. В передовых клиниках приступили к операциям, считавшимся ранее невозможными. Многим страдальцам, которым мы раньше отказывали в лечении, послали вызов; другие, узнав из газет о прогрессе в медицине, сами к нам приехали.
Казалось бы, теперь проблема операций на открытом сердце решена. Нам удалось спасти немало детей с дефектами межжелудочковой и межпредсердной перегородок, отнять их у неминуемой смерти. Но по мере того как у нас появлялись больные с более сложными пороками, возникали новые вопросы, и ответ на них надо было искать в книгах. И вновь мы шли в библиотеку, брали литературу, учились у тех, кто имел большой опыт.
Основное, что волновало хирургов, – это защита сердца от кислородного голодания при необходимости пережать аорту. Дело в том, что при искусственном кровообращении, осуществляемом с помощью аппарата, кровь, вводимая в одну из артерий человека, наполняет всю артериальную систему, в том числе и аорту. От аорты ответвляются коронарные сосуды, питающие сердце. Через них поступает довольно много крови. По мнению ряда специалистов, 25–35 процентов всего её количества идёт на питание мозга и сердца.
Такой значительный кровоток мешает хирургу, ибо при самом энергичном отсасывании остаётся ещё достаточно крови, чтобы заливать места, где нужны тонкие и точные манипуляции.
Если пережать аорту, внутрисердечный кровоток прекращается. Кроме того, под влиянием наступившего кислородного голодания сердце постепенно перестает сокращаться, затем и вовсе останавливается. Создаются идеальные условия для работы: сухое неподвижное сердце. Но кислородное голодание небезразлично для сердечной мышцы. В ней происходят настолько глубокие изменения, что сердце потом не возобновляет свою деятельность. А если возобновляет, то сердцебиение слабое, всё равно человек погибает. Так и было со многими детьми. Когда мы пережимали аорту на 10–15 минут, тут ещё добивались успеха. Но срока этого часто не хватало. Например, при операциях на аортальных клапанах, рассечении комиссур при стенозе, вставлении искусственного клапана при сердечной недостаточности.
В мире продолжались поиски. Была высказана идея – охлаждать сердце кусочками льда, потому что тогда оно легче переносит кислородное голодание и можно увеличить время «отключения» аорты. Однако данный метод оказался ненадёжным; здесь трудно регулировать степень охлаждения. Если последнее будет слабым, кислородное голодание повредит мышцу сердца и приведёт к плохим последствиям в послеоперационном периоде; если очень резким – скажется на состоянии сердца в дальнейшем.
Поиски не прекращались. Было испытано в эксперименте, проверено, а затем перенесено в практику предложение поддерживать искусственное кровоснабжение сердца через коронарные сосуды. Для этого по вскрытии аорты в устья коронарных артерий вставлялись и закреплялись катетеры. Через них отдельным отводом из аппарата подавалась кровь. Тем самым обеспечивалось «питание» сердца при открытой аорте. Эта методика довольна сложна, но, выполненная безупречно, она давала хорошие результаты. Мы успешно применяли её несколько раз на детях при врождённых пороках и врождённых стенозах клапанов аорты.
Чем больше мы делали операций при искусственном кровообращении, тем отчётливее понимали, как важно суметь более или менее надолго остановить сердце. Обкладывание его кусочками льда не годилось. А что взамен?..
В лучших клиниках внедрялся другой метод – так называемый метод коронарной перфузии: в коронарные сосуды попадала кровь, охлаждённая до плюс 2–4 градусов. Это вызывало моментальную остановку сердца, которая держалась до тех пор, пока длилась перфузия. Но вот операция закончена, организм получает кровь нормальной температуры, сердечная функция быстро восстанавливается. Метод неплох, однако и он не устраняет ряд неудобств, и прежде всего – его можно применять только при вскрытой аорте. И вновь поиски, ответы, эксперименты…
Нашли и стали упорно совершенствовать способ остановки сердца при помощи общей глубокой гипотермии. Кровь из правого предсердия в этом случае забирается в аппарат для насыщения кислородом. Но прежде чем она будет нагнетаться в бедренную артерию, её охлаждают до плюс 5–6 градусов. Под влиянием холодной крови все ткани и органы постепенно теряют тепло, мозг и сердце – в первую очередь. По мере снижения температуры биения сердца становятся редкими, затем беспорядочными, наступает фибрилляция. Наконец, при плюс 10–12 градусах сердце останавливается. И в таких идеальных для врача условиях он может работать 30–40 минут. Картина своеобразная – хирург оперирует на человеке, у которого нет признаков жизни. Он лежит «замороженный», сердце неподвижно, никакой циркуляции крови. Мало того, электроэнцефалограф показывает, что полностью отсутствует биоэлектрическая активность мозга. Прибор записывает прямую линию.
После окончания внутрисердечной части операции кровь в аппарате доводят до 39° и заполняют ею артерии. Организм согревается, в сердце появляются сперва мелкие сокращения, потом они нарастают, при температуре 37° наблюдается уже обычный ритм. Если этого не происходит, через сердце пропускают короткий электрический удар.
Сочетание искусственного кровообращения с глубокой гипотермией позволило осуществлять сложные хирургические вмешательства. Медицина сделала большой шаг вперёд.
Взять хотя бы такой факт. При охлаждении, когда тормозятся жизненные процессы, все ткани и органы потребляют значительно меньше кислорода. Значит, можно сократить объём циркуляции крови через аппарат, а при глубокой гипотермии – вообще остановить её движение. Почему это важно? В течение длительной операции форменные элементы крови (эритроциты, лейкоциты и др.) понемногу подвергаются разрушению, что очень вредно для больного. И поэтому чем меньше объём циркуляции, тем меньше подобная опасность.
Вырывая пациентов из когтей смерти, персонал клиники – дежурные врачи, сёстры, санитарки – затрачивает огромный труд. Малейший недосмотр или небрежность могут стоить больным жизни. А сколько душевной теплоты отдают им медицинские работники, чтобы поддержать в тяжёлые минуты! Тут и сверхурочные часы, и бессонные ночи. Бескорыстно, безвозмездно, ради одного только долга перед людьми и наукой…
Сама операция, кровь, медикаменты и всё, связанное с уходом, обходится государству весьма дорого.
Первенство по дороговизне держит медицинская помощь в США.
Если там кому-то предстоит та или иная манипуляция или сложное обследование, не говоря уж об операции, на это требуются солидные суммы.
В Нью-Йорке мне довелось присутствовать на бронхоскопии, которую проводил профессор. Процедура обошлась больному в 110 долларов. Сложные внутрисердечные исследования оцениваются ещё выше. Заметьте – лишь исследования. В платных госпиталях ряда городов пребывание в хирургическом отделении в начале 70-х годов стоило 35 долларов в сутки, а в послеоперационном периоде – 50 долларов. Что касается собственно операций, то за нормальные роды в платном роддоме ещё в то время брали 700 долларов, за простой аппендицит – 600–700, а за осложнённый – 1000 долларов. Резекция желудка – 1–2 тысячи долларов, резекция лёгкого – 2–3 тысячи, операция на сердце с аппаратом искусственного кровообращения – до 5–10 тысяч долларов. Нам было странно, что цены за медицинское обслуживание в разных штатах резко колеблются, – они могут быть в два-три раза ниже, чем, скажем, в Нью-Йорке или Хьюстоне. Тем не менее одна операция, особенно крупная, часто уносит все сбережения, которые средний американец скапливает за долгие годы. Далеко не все эти деньги поступают в руки врачей. Значительная часть их отчисляется в распоряжение администрации госпиталя, а из того, что получит врач, 50–80 процентов – в виде налога – пойдёт государству.