Аллергия – это реакция гиперчувствительности иммунной системы с развитием воспаления в ответ на неповреждающий стимул. Как мы помним, воспаление представляет собой типовую реакцию в ответ на повреждение; в данном же случае никакого повреждения нет – есть лишь контакт с безобидным для организма стимулом (например пыльцой берёзы), но иммунная система расценивает это как угрозу либо повреждение и… запускает процесс воспаления. То есть можно сказать, что аллергия – это воспаление без повреждения.
Реакция гиперчувствительности может проявляться в виде кожных пищевых аллергозов (в этом случае аллергеном являются компоненты пищи, а основные проявления аллергии располагаются на кожных покровах). В аллергический процесс могут также вовлекаться верхние дыхательные пути (аллергические риниты, поллинозы, отёки гортани) – в данном случае аллергенами являются вещества, попадающие в организм через слизистые глаз и дыхательных путей: домашняя пыль, насекомые, шерсть, пыльца растений и т. п.
На определённом этапе и под влиянием различных внешних факторов аллергический процесс развивается и на уровне бронхиального дерева. Контакт слизистой бронхов с аллергеном запускает реакцию аллергического воспаления, что приводит к отёку слизистой бронха и гиперсекреции слизи. Бронхиальные мышечные элементы повышают свой тонус, спазмируются – всё это приводит к сужению бронхов и снижению бронхиальной проходимости. В результате на выдохе мелкие бронхи спадаются, возникает затруднение выдоха и возникновение экспираторной (то есть связанной с выдохом) одышки.
В патогенезе БА существенное значение также имеет вегетативный дисбаланс на уровне бронхиального дерева. Вспомним, что парасимпатическая нервная система повышает тонус гладкомышечных элементов бронхов (то есть сужает бронхи, это называется бронхоконстрикцией) и стимулирует выделение слизи. Симпатическая система, напротив, расширяет бронхи (бронхо-дилатация) и улучшает бронхиальную проводимость. У больных БА обнаружены различные нарушения вегетативного контроля бронхиального тонуса, характеризующиеся повышением парасимпатической активности; однако, скорее всего, эти нарушения носят вторичный характер и связаны с хроническим воспалительным процессом. Показано, что воспалительные медиаторы (молекулы-посредники) могут возбуждать чувствительные нервные окончания, что приводит к рефлекторному парасимпатическому сужению бронхов [68].
Определённое значение имеют также эндокринные механизмы. Недостаточная активность надпочечников и глюкокортикоидных (ГК) гормонов играет существенную роль в развитии воспаления и гиперреактивности бронхов. Глюкокортикоидная недостаточность может возникать из-за приёма глюкокортикоидных гормонов через рот (один из вариантов лечения тяжёлых форм БА). Кроме того, определённую роль играет нарушение функционирования оси гипоталамус – гипофиз – надпочечники. При недостаточности ГК происходит снижение влияния этих гормонов на воспаление, иммунную систему и на выделение противовоспалительных медиаторов при аллергической реакции.
Эстрогены обладают слабым бронхоконстрикторным (сужающим), а прогестерон – слабым бронходилатирующим (расширяющим) действием. Нарушение равновесия эстрогены / прогестерон предрасполагает к развитию аллергических реакций и бронхоспазма у женщин [68].
Таким образом, БА представляет собой сложное мультифакторное заболевание, патогенез которого формируется психическими, иммунными, вегетативными, эндокринными, наследственными и социальными механизмами в различных сочетаниях.
Для лечения БА современная западная медицина предлагает фармакологические ингаляционные препараты, подавляющие иммунно-аллергическое воспаление (глюкокортикоиды), а также средства, влияющие на вегетативный аппарат бронхов. Зачастую назначаются ингаляционные препараты, возбуждающие рецепторы симпатической системы и таким образом вызывающие временное расширение бронхов (сальбутамол). Применяются также вещества, блокирующие рецепторы парасимпатической системы, чтобы уменьшить спазм бронхов. В сочетании с этими препаратами используются ингаляционные гормональные препараты (глюкокортикоиды), которые мощно подавляют местный иммунитет, тем самым блокируя аллергическое воспаление.
В случае неэффективности вышеперечисленных средств последним шагом бывает назначение приёма глюкокортикоидных препаратов через рот. Данный вид терапии обладает широким спектром тяжёлых побочных эффектов (стероидные язвы желудка, остеопороз, артериальная гипертензия, стероидный диабет, подавление синтеза собственных гормонов, нарушения жирового обмена) – что требует целого ряда ограничений при построении программ йогатерапии.
Между тем немедикаментозные методы лечения зачастую оказывают явный и демонстративный эффект, позволяя снижать дозы фармакологических препаратов или отказываться от них вовсе. По выражению Г. Б. Федосеева, «серьёзное преимущество немедикаментозных методов состоит в том, что сохранение ремиссии происходит благодаря восстановлению собственных компенсаторных возможностей организма больного». К таким методам лечения, восстанавливающим собственные ресурсы, относится и йогатерапия, включающая богатый перечень дыхательных техник.
В целом методы физической реабилитации способны оказывать положительное влияние на течение БА, способствуя повышению контроля над её симптомами. Метаанализ, включавший 17 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) с участием 599 пациентов, показал, что физические упражнения улучшают симптоматику бронхиальной астмы, качество жизни, физическую выносливость, снижают гиперреактивность бронхов и индуцированную нагрузкой бронхоконстрикцию, а также показатели функции внешнего дыхания – и потому могут быть рекомендованы как дополнение к медикаментозной терапии [245]. Аэробный тренинг уменьшает гиперреактивность бронхов и уровень про-воспалительных цитокинов сыворотки, а также улучшает качество жизни пациентов, страдающих БА [247].
Практика хатха-йоги как метод реабилитации также подтверждает свою эффективность; контролируемые исследования показывают, что упражнения йоги приводят к снижению количества дневных и ночных приступов, а также к снижению количества используемых медикаментозных средств; кроме того, улучшаются спирометрические показатели (пиковая скорость потока выдоха) [270].
В некоторых случаях практика йоги может способствовать улучшению адаптации бронхиального дерева к физическим нагрузкам. В исследовании принимали участие дети от 6 до 17 лет, страдающие БА. Исследование проводилось для оценки возможностей применения практики йоги у детей с бронхоконстрикцией, индуцируемой физическими упражнениями (БК-ФУ). Было сформировано две группы по 10 человек: группа 1 – дети со склонностью к БК-ФУ, группа 2 – дети без БК-ФУ. В обеих группах использовалась практика йоги длительностью 1 час 2 раза в неделю на протяжении 3 месяцев. Оценивался исходный уровень (до начала вмешательства) и после завершения программы: уровни IgE, число эозинофилов и спирометрические показатели. В группе детей с бронхоконстрикцией, индуцируемой физическими упражнениями (БК-ФУ), выявлено значимое улучшение показателей максимального объёма форсированного выдоха за 1 секунду; по окончании программы у всех участников группы 1 (в которой бронхоконстрикция индуцировалась физической нагрузкой) физическая нагрузка уже не провоцировала бронхоконстрикцию. Таким образом, практика йоги оказывает благоприятное воздействие на бронхоконстрицию, индуцируемую физической нагрузкой, и может применяться для достижения лучшего контроля БА [282].
Есть основания считать, что при бронхиальной астме основой реабилитационных программ должна быть разносторонняя практика дыхательных упражнений. Так, в одном из исследований принимали участие 74 пациента, страдающих бронхиальной астмой. Пациенты были обучены простой программе дыхательных упражнений, включавшей дыхательную технику йоги (конкретная техника не указана), диафрагмальное дыхание и дыхание через сжатые губы, так чтобы выполнение программы занимало не более 10 минут в день. Через месяц ежедневных занятий 66 % участников отметили, что упражнения позволили сократить использование ингаляционных препаратов; кроме того, были статистически значимо улучшены показатели Asthma Control Test (р = 0,002) и статистически незначимое улучшение показателей качества жизни согласно Asthma Quality of Life Questionnaire (AQLQ) по сравнению с исходными показателями [257]. РКИ с участием 120 пациентов показывает, что практика дыхательных упражнений йоги в течение 8 недель статистически значимо улучшает качество жизни согласно Asthma Quality of Life Questionnaire (AQLQ) и снижает количество и тяжесть приступов, а также дозы требуемых медикаментов (p < 0.01) по сравнению с исходным уровнем [279].
В то время как целый ряд отдельных контролируемых исследований показывает эффективность практики хатха-йоги в отношении контроля БА, метаанализы и системные обзоры (обобщающие данные множества подобных исследований) пока дают не столь однозначные заключения. Системный обзор, включавший 15 контролируемых рандомизированных исследований с участием 1 048 пациентов, страдающих бронхиальной астмой, рассматривал влияние занятий йогой на качество жизни, улучшение симптомов астмы и снижение количества принимаемых препаратов. Пять исследований использовали только дыхательные упражнения йоги, в то время как остальные использовали дыхательные упражнения, асаны и техники медитации. Вмешательства длились от 2 недель до 54 месяцев, но не более 6 месяцев в большинстве исследований. Авторы обзора делают вывод, что йога может умеренно улучшать качество жизни и уменьшать симптомы астмы, однако для подтверждения эффектов йоги при астме требуются исследования с более высоким качеством [292].
Авторы метаанализа, включающего 14 РКИ с участием 824 пациентов, делают вывод, что на основании проанализированных данных йога не может считаться рутинным воздействием при астме, так как не было выявлено преимуществ йоги по сравнению с дыхательными упражнениями. При этом йога не была ассоциирована с негативными и нежелательными эффектами. В источнике не указываются особенности программ йоги, вошедших в обзор [241]. Последнее процитированное заключение группы ученых во главе с Cramer H. сравнивает практику йоги с дыхательными упражнениями – что само по себе странно, так как специфическая программа йогатерапии при астме как раз и должна включать в себя полноценный спектр дыхательных техник. Неоднозначность выводов метаанализов может быть обусловлена гетерогенностью исследуемого материала – так, разные программы хатха-йоги могут давать разный эффект: применение стандартных программ асан может быть полезным, однако, скорее всего, преимущественно дыхательные программы хатха-йоги будут иметь более высокую результативность. Во многих научных работах (и особенно метаанализах) исследователи, очевидно, не отдают себе отчёт в том, что программы хатха-йоги могут быть построены совершенно по-разному, – а это со всей очевидностью нарушает принцип стандартизации метода.
Бронхиальная астма – заболевание, весьма отзывчивое к усилиям йогатерапевта. Практический опыт показывает, что в результате занятий, как правило, удаётся достичь существенного улучшения состояния и повысить контроль над симптомами БА. Рассмотрим основные направления практики, которые следует использовать с самого начала построения программы занятий.
1. Важным элементом практики являются элементы сукшма-вьяямы, активно задействующие плечевой пояс. При БА наблюдаются выраженные изменения в виде гипертонуса мышц, имеющих общую сегментарную иннервацию с лёгкими: ременные, лестничные, трапециевидные, передние зубчатые, выпрямитель позвоночника. При напряжении этих мышц нарушаются движения рёбер и всей грудной клетки, меняется положение головы и плечевого пояса. Вследствие этого нарушается дренирование бронхов и развивается так называемое раннее экспираторное закрытие бронхов, в результате чего резко ухудшается вентиляция в нижних отделах лёгких [26]. Поэтому важно на самых ранних этапах занятий использовать суставные разминочные упражнения, активно задействующие мышечный, а также связочный и суставной аппарат плечевого пояса. Это позволяет снять локальные мышечные напряжения и равномерно распределить мышечный тонус, оптимизировать работу дыхательной мускулатуры и в итоге улучшить лёгочную вентиляцию. Кроме того, динамические практики, задействующие плечевой пояс и проприоцептивную чувствительность данной зоны, позволяют «разорвать» цепи патологических моторно-висцеральных рефлексов, нормализовать взаимоотношения опорно-двигательного аппарата, центральной нервной системы и бронхиального дерева.
2. Форсированные типы дыхания – капалабхати и бхастрика – позволяют достичь реализации сразу нескольких механизмов. Во-первых, колебания давления в дыхательных путях стимулируют активность мерцательного эпителия бронхов, тем самым активизируя выведение слизи. Во-вторых, увеличение частоты дыхания может смещать вегетативный тонус в сторону симпатической активации, что способствует бронходилатации и повышению уровня эндогенных (естественных) глюкокортикоидов, оказывающих противовоспалительное действие. Отдельные авторитетные источники [58] предлагают использование форсированных типов дыхания в специфических вариантах: так называемая носовая гимнастика включает в себя активные вдохи и пассивные выдохи, совершаемые с частотой 1 дыхание в секунду. Больному предлагается делать активный форсированный вдох носом (примерно на 20–30 % менее активно от максимально возможного). После каждого форсированного вдоха носом воздух пассивно выпускается, без фиксации внимания на выдохе. При правильном выполнении форсированного вдоха крылья носа подтягиваются к носовой перегородке, что сопровождается характерным симптомом – «шмыганьем». Данный вариант (отличающийся от распространённого варианта капалабхати, при котором активно делается выдох) благоприятен для больных БА, так как способствует восстановлению физиологического баланса между экспираторной и инспираторной дыхательной мускулатурой, а также соответствующими группами нейронов дыхательного центра. Ведущие специалисты считают, что инспираторная тренировка наиболее показана больным БА для увеличения силы и выносливости дыхательной мускулатуры [31]. В практической работе, однако, применяемые в традиционных вариантах капалабхати (активный выдох и пассивный вдох) и бхастрика (одинаково активны обе фазы дыхательного цикла) в составе комплексной практики йогатерапии обычно дают хороший эффект. О возможностях различных вариантов форсированных дыханий следует помнить для индивидуального подбора практики йогатерапии в сложных, плохо поддающихся лечению случаях. Также следует помнить, что при тяжёлых формах БА приступ может быть спровоцирован чем угодно, в том числе частым и резким дыханием; поэтому начинать освоение капалабхати и бхастрики нужно с наиболее мягких вариантов.