Часть I. Теория и понятия
Глава 1. Пограничное расстройство личности: понятия, полемика, определения
В последние годы резко повысился интерес к пограничному расстройству личности (ПРЛ). Такое внимание объясняется по меньшей мере двумя факторами. Во-первых, психиатрические клиники и кабинеты частных психологов и психиатров переполнены клиентами, у которых наблюдаются симптомы ПРЛ. Эти симптомы проявляются примерно у 11 % амбулаторных пациентов и 19 % психически больных, находящихся на стационарном лечении. Среди пациентов [1], страдающих различными формами расстройств личности, симптомы ПРЛ наблюдаются у 33 % амбулаторных и 63 % госпитализированных больных (см. Widiger & Frances, 1989). Во-вторых, существующие подходы к терапии отчаянно нуждаются в совершенствовании. Результаты наблюдений за прошедшими терапию пациентами показывают, что степень их первоначальной дисфункции может быть крайне выраженной; что для заметного клинического улучшения требуется долгое время – многие годы; что в течение многих лет после первичной диагностики у пациентов наблюдается лишь незначительное улучшение (Carpenter, Gunderson, & Strauss, 1977; Pope, Jonas, Hudson, Cohen, & Gunderson, 1983; McGlashan, 1986a, 1986b, 1987). Людей с ПРЛ так много, что каждому практикующему психиатру приходится иметь дело по меньшей мере с одним таким пациентом. Пограничное расстройство личности становится причиной очень серьезных проблем и глубоких страданий. Это расстройство трудно поддается лечению. Не удивительно поэтому, что многие клиницисты, когда дело касается ПРЛ, чувствуют себя неуверенно и пытаются найти терапевтический метод, который гарантировал бы хоть какое-то облегчение симптомов пациентов.
Представляет интерес тот факт, что поведенческие паттерны[1], которые чаще всего соответствуют диагнозу «пограничное расстройство личности» – умышленное членовредительство и суицидальные попытки, – более или менее игнорировались при определении предмета терапии. Дж. Гандерсон (Gunderson, 1984) выдвинул предположение, что данные паттерны могут претендовать на роль «поведенческой особенности» пациентов с пограничным расстройством личности. Эмпирические данные говорят в пользу такого мнения: от 70 до 75 % людей с пограничным расстройством личности совершили по меньшей мере один акт членовредительства (Clarkin, Widiger, Frances, Hurt, & Gilmor, 1983; Cowdry, Pickar, & Davis, 1985). Степень серьезности нанесенных себе увечий может быть различной: от царапин, ушибов и сигаретных ожогов, не требующих медицинской помощи, до химического отравления, проникающих ранений и удушения, которые опасны для жизни и требуют помещения пациента в реанимацию. Суицидальное поведение пациентов с ПРЛ также не всегда безобидно. Процент самоубийц среди людей с пограничным расстройством может варьироваться, но в среднем составляет около 9 % (Stone, 1989; Paris, Brown, & Nowlis, 1987; Kroll, Carey, & Sines, 1985). Исследование (Stone, 1989) показало, что за период от десяти до двадцати трех лет после выписки среди больных, у которых присутствовали все восемь симптомов пограничного расстройства[2] (согласно DSM-III), число самоубийств составило 36 %, а среди индивидов, симптомы которых соответствовали пяти – семи диагностическим критериям ПРЛ, самоубийство совершили 7 %. Среди больных с историей парасуицидального поведения процент самоубийств оказался в два раза больше, чем у индивидов с ПРЛ, не проявлявших парасуицидальных паттернов. Хотя ученые уделяют много внимания как суицидальному и парасуицидальному поведению, так и пограничному расстройству личности, что отражено в многочисленной специальной литературе, изучение двух этих сфер проходит изолированно.
У индивидов, которые умышленно наносят себе вред или пытаются покончить с собой, и больных, страдающих ПРЛ, наблюдается некоторое количество схожих характеристик, которые я опишу ниже в этой же главе. Одно совпадение привлекает особое внимание: бо́льшую часть индивидов, занимающихся умышленным членовредительством (без смертельного исхода), и бо́льшую часть индивидов, поведение которых соответствует диагностическим критериям ПРЛ, составляют женщины. Т. Видигер и А. Франсес (Widiger & Frances, 1989), проработав результаты тридцати восьми исследований, обнаружили, что среди пациентов с симптомами ПРЛ 74 % женщин. Подобным образом среди женщин чаще наблюдается намеренное членовредительство (Bancroft & Marsack, 1977; Bogard, 1970; Greer, Gunn, & Koller, 1966; Hankoff, 1979; Paerregaard, 1975; Schneidman, Faberow, & Litman, 1970). Еще одна демографическая параллель, которую необходимо отметить, – зависимость как ПРЛ, так и намеренного членовредительства от возрастной категории. Примерно 75 % всех случаев умышленного членовредительства без летального исхода совершаются индивидами от восемнадцати до сорока пяти лет (Greer & Lee, 1967; Paerregaard, 1975; Tuckman & Youngman, 1968). Пациенты с пограничным расстройством личности также принадлежат к более молодой возрастной категории (Akhtar, Byrne, & Doghramji, 1986), среди индивидов средних лет интенсивность и распространенность симптомов ПРЛ снижается (Paris et al., 1987). Эти демографические совпадения, вместе с другими сходными характеристиками, которые будут обсуждаться ниже, повышают вероятность следующего вывода: научные исследования двух упомянутых выше категорий пациентов, хотя и проводились независимо друг от друга, фактически изучали разные аспекты одной проблемы; обе категории пациентов имеют общее ядро. К сожалению, большинство исследований суицидального поведения не включают диагнозов оси II[3] DSM.
В данной работе описывается интегративная когнитивно-поведенческая терапия, диалектико-поведенческая терапия, разработанная и применяемая для женщин, у которых не только наблюдаются симптомы ПРЛ, но и имеется история множественных актов нелетального суицидального поведения. Возможно, разработанная мной теория и описанная в этой книге и «Руководстве по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности» терапевтическая программа может эффективно использоваться также для работы с мужчинами и несуицидальными пациентами с ПРЛ. Однако читателю с самого начала необходимо понять, что эмпирическая база, демонстрирующая эффективность предлагаемого лечения, ограничивается женщинами с ПРЛ и историей хронического парасуицидального поведения (намеренное членовредительство, включая суицидальные попытки). (Поэтому под словом «пациент» я, как правило, имею в виду пациента-женщину.) Вероятно, больные именно этой категории имеют самые серьезные проблемы; несомненно, что именно эта категория больных с ПРЛ составляет большинство. Схема терапии отличается гибкостью и меняется в зависимости от состояния пациента. Поэтому вполне возможно, что данная программа может быть эффективной для лечения больных с менее серьезными проблемами. Однако подобное применение в настоящий момент было бы основано на предположениях, а не доказанных эмпирических фактах.
Понятие пограничного расстройства личности
Определения: четыре подхода к формулировке
Формальное понятие ПРЛ представляет собой относительно новое явление в психопатологии. Оно не входило в диагностические и статистические руководства по психическим расстройствам (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – DSM), опубликованные Американской психиатрической ассоциацией до 1980 года, пока не появилось очередное переработанное издание – DSM-III. Хотя существование констелляции характерных особенностей, составляющих данную диагностическую категорию, было признано гораздо раньше, современный интерес к ней объясняется недавно приобретенным официальным статусом. Обретение этого статуса было сопряжено с многочисленными разногласиями и полемикой. Понятие пограничного расстройства личности получило место в «официальной» терминологии и диагностической классификации благодаря как компромиссу, так и влиянию эмпирических данных. Самым, возможно, спорным моментом было использование слова «пограничное» для присвоения данному расстройству официального названия. Этот термин долгое время был популярен среди представителей психоанализа. Впервые его использовал Адольф Штерн в 1938 году, чтобы описать проходящих амбулаторное лечение больных, которым не приносил пользы классический психоанализ и которые явно не вписывались в категории стандартных на то время психиатрических категорий «невротических» или «психотических» пациентов. В тот период психопатология осмысливалась в рамках континуума от «нормального» до «невротического» и «психотического». Штерн квалифицировал расстройства своих пациентов как «пограничную группу неврозов». Долгое время после этого данный термин широко употреблялся психоаналитиками для описания пациентов, которые, несмотря на серьезные дисфункции, не вписывались в рамки существующих диагностических категорий и не поддавались общепринятым аналитическим методам. Различные теоретики рассматривали данное расстройство как феномен на границе между неврозом и психозом (Stern, 1938; Schmideberg, 1947; Knight, 1954; Kernberg, 1975), шизофренией и не-шизофренией (Noble, 1951; Ekstein, 1955), нормой и патологией (Rado, 1956). В табл. 1.1 приводятся ранние определения термина «пограничный». В течение многих лет этот термин употреблялся психоаналитиками для обозначения как определенной структуры личностной организации, так и промежуточного уровня нарушения личностного функционирования. Последнее значение термина «пограничный» очевидно.
Таблица 1.1. Пограничные состояния: первые определения и связи между ними
А. Штерн (Stern, 1938)
1. Нарциссизм – одновременно идеализация и презрительное уничижение аналитика, а также других значимых лиц в прошлом.
2. Психическое кровотечение – бессилие в кризисных ситуациях; летаргия; тенденция уступать и сдаваться.
3. Выраженная гиперсензитивность – обостренное реагирование на умеренную критику или отвержение, настолько сильное, что напоминает паранойю, но недостаточное для явного бредового расстройства.
4. Психическая и телесная ригидность – напряжение и оцепенелость, явно заметные для постороннего наблюдателя.
5. Негативные терапевтические реакции – некоторые интерпретации аналитика, которые должны способствовать терапевтическому процессу, воспринимаются отрицательно или как проявления безразличия и неуважения. Возможны депрессия, вспышки ярости; иногда имеют место суицидальные жесты.
6. Конституциональное чувство неполноценности – наблюдается меланхолия или инфантильный тип личности.
7. Мазохизм, часто сопровождающийся глубокой депрессией.
8. Органическая незащищенность – явно конституциональная неспособность переносить сильный стресс, особенно в межличностной сфере.
9. Проективные механизмы – выраженная тенденция к экстериоризации[4], которая подчас ставит индивида на грань бредовых идей.
10. Затруднения при проверке реальности – повреждены эмпатические механизмы восприя тия других индивидов. Нарушена способность создавать адекватный и реалистический целостный образ другого индивида на основе частичных репрезентаций.
Х. Дойч (Deutsch, 1942)
1. Деперсонализация, которая не враждебна для «Я» пациента и не беспокоит его.
2. Нарциссическая идентификация с другими индивидами, которая не ассимилируется «Я», но периодически проявляется через «отыгрывание вовне».
3. Полностью сохранное восприятие реальности.
4. Бедность объектных отношений и тенденция к заимствованию качеств другого человека как средство сохранения любви.
5. Маскировка всех агрессивных тенденций пассивностью, напускным дружелюбием, которое легко сменяется злонамеренностью.
6. Внутренняя пустота, которую пациент хочет заполнить, присоединяясь к различным социальным или религиозным группам, – независимо от того, близки принципы и доктрины этих групп или нет.
М. Шмидеберг (Schmideberg, 1947)
1. Не выносят однообразия и постоянства.
2. Склонны нарушать многие традиционные социальные правила.
3. Часто опаздывают на психотерапевтические сеансы, неаккуратно их оплачивают.
4. Неспособны переключаться на другие темы во время психотерапевтических сеансов.
5. Характеризуются низкой мотивацией к терапии.
6. Неспособны к осмыслению своих проблем.
7. Ведут неупорядоченную жизнь, в которой постоянно случаются ужасные происшествия.
8. Совершают мелкие преступления (если не обладают значительным состоянием).
9. Испытывают трудности в установлении эмоциональных контактов.
С. Радо (Rado, 1956) («экстрактивное расстройство»)
1. Нетерпеливость и непереносимость фрустрации.
2. Вспышки ярости.
3. Безответственность.
4. Возбудимость.
5. Паразитизм.
6. Гедонизм.
7. Приступы депрессии.
8. Аффективный голод.
Б. Эссер и С. Лессер (Esser & Lesser, 1965) («истероидное расстройство»)
1. Безответственность.
2. Беспорядочная история профессиональной занятости.
3. Хаотические и неудовлетворительные отношения, которые никогда не становятся глубокими или длительными.
4. История эмоциональных проблем в раннем детстве и нарушение вошедших в привычку поведенческих паттернов (например, энурез в зрелом возрасте).
5. Хаотическая сексуальность, часто с комбинацией фригидности и промискуитета.
Р. Гринкер, Б. Вербль и Р. Драй (Grinker, Werble, & Drye, 1968)
Общие характеристики всех пограничных индивидов.
1. Гнев как преобладающий или единственный тип аффекта.
2. Дефектность аффективных (межличностных) отношений.
3. Нарушение самоидентичности.
4. Депрессия как характерный аспект жизни.
Подтип I: на грани психоза
Неадекватное, неадаптивное поведение.
Неполноценное ощущение реальности и самоидентичности.
Негативное поведение и несдерживаемый гнев.
Депрессия.
Подтип II: основной пограничный синдром
Неровные межличностные отношения.
Несдерживаемый гнев.
Депрессия.
Непоследовательная самоидентичность.
Подтип III: адаптивный, безаффектный, мнимо защищенный
Поведение адаптивное, адекватное.
Комплементарные межличностные отношения.
Низкий уровень аффекта, недостаточная спонтанность.
Защитные механизмы отчуждения и интеллектуализации.
Подтип IV: на грани невроза
Анаклитическая депрессия.
Тревожность.
Близость к невротическому, нарциссическому характеру.
Примечание. Приведено по: The Borderline Syndromes: Constitution, Personality, and Adaptation, by M. H. Stone, 1980, New York: McGraw-Hill. © 1980 by McGraw-Hill. Адаптировано с разрешения.Дж. Гандерсон (Gunderson, 1984) выделяет четыре относительно выраженных клинических феномена, объясняющих многолетнее внимание психоаналитиков к пограничным расстройствам. Во-первых, некоторые пациенты, функционирование которых кажется вполне нормальным, особенно при проведении структурированных психологических тестов, в ходе неструктурированных экспериментов продемонстрировали дисфункциональные стили мышления, или, выражаясь психоаналитическими терминами, «первобытное мышление». Во-вторых, довольно многочисленная группа индивидов, которые поначалу казались вполне подходящими для психоанализа, плохо поддавалась этой форме психиатрического лечения. Во многих случаях требовалось прекращение психоанализа и госпитализация [2]. В-третьих, была выделена группа пациентов, у которых, в отличие от большинства других пациентов, поддерживающие терапевтические программы вызывали поведенческие ухудшения. Также показательно, что сами эти индивиды вызывали сильный гнев и чувство беспомощности у той части лечащего персонала, которая имела с ними дело. В совокупности эти факты свидетельствуют о существовании особой категории пациентов, которые, несмотря на положительный прогноз, не поддаются традиционным формам терапии. В ходе психотерапии в эмоциональном состоянии как пациентов, так и терапевтов наблюдалось ухудшение.
Неоднородный состав «пограничной» категории способствовал выработке других понятийных систем для организации поведенческих синдромов и этиологических теорий, связанных с данным термином. В отличие от единого континуума, предлагаемого психоаналитической школой, биологически ориентированные теоретики пользовались мультивекторной системой для определения ПРЛ. С их точки зрения, расстройство представляет собой совокупность клинических синдромов, каждый из которых обладает индивидуальной этиологией, течением и результатом. М. Стоун (Stone, 1980, 1981), проведя масштабный обзор литературы по этой проблеме, пришел к заключению, что по своим клиническим характеристикам, семейной истории пациентов, терапевтическим реакциям и биологическим маркерам данное расстройство соответствует нескольким основным расстройствам оси I[5] DSM. Стоун предлагает, в частности, три пограничных подкатегории: относящуюся к шизофрении, относящуюся к аффективному расстройству и относящуюся к органическим нарушениям головного мозга. Каждый из этих подтипов может иметь проявления в диапазоне от «выраженного» до более умеренных форм, которые хуже поддаются идентификации. Именно по отношению к последним применяется термин «пограничные» (Stone, 1980). В последние годы в научной литературе просматривается тенденция к осмыслению пограничного синдрома как части континуума аффективных расстройств (Gunderson & Elliot, 1985), хотя накапливающиеся эмпирические данные делают такую позицию сомнительной.