Можно ли сказать, что эти гипотезы, представленные в 1895 г., на сегодняшний день устарели? Тем, кто выдвигает подобное предположение, я сказал бы о психоанализе то же, что и о других великих открытиях: в конце XIX в. одновременно с психоанализом появилось множество изобретений, в дальнейшем они были усовершенствованы, но на данный момент никакое новое революционное открытие не смогло их заменить. Начинать работу с изучения такого основополагающего психоаналитического труда, как Исследование истерии, интересно именно потому, что сегодня этот терапевтический подход ничуть не потерял значения в своей области.
Биографии и история
Жизнь Фрейда до публикации
Исследования истерии в 1895 г.
В 1895 г. Фрейду 39 лет: он женат, произвел на свет шестерых детей и уже имеет за плечами заметную медицинскую карьеру исследователя-невропатолога и практикующего невролога. Он родился в 1856 г. во Фрайберге (Моравия) в еврейской семье; хотя Фрейд называл себя либералом и атеистом, он сохранил эмоциональную связь с иудаизмом. В его семье сложились непростые отношения между поколениями. В возрасте 40 лет отец Фрейда Якоб женился во второй раз на двадцатилетней девушке Амалии Натансон – ровеснице двух его сыновей от первого брака. Это смущало юного Фрейда, который впоследствии воображал себя скорее ребенком юной пары – матери и одного из своих сводных братьев, чем сыном своего пожилого отца. Старший из восьмерых детей, Фрейд остался любимцем матери, что, без сомнения, способствовало укреплению его веры в свой успех. В 1860 г. семья Фрейда поселилась в Вене. Зигмунд изучал медицину и работал с известными профессорами, например с физиологом врачом-позитивистом Эрнстом Брюкке. Именно Брюкке познакомил Фрейда с Й. Брейером – физиологом и видным венским практикующим врачом, который интересовался лечением истерии и был на четырнадцать лет старше Фрейда. Новаторский подход Фрейда к науке уже проявился в разных исследованиях, принесших ему известность. Так, благодаря первопроходческой работе, посвященной теме морфологического и физиологического единства клеток и нервных волокон, Фрейд стал непризнанным первооткрывателем нейронной теории, позднее, в 1891 г., разработанной Генрихом Вильгельмом Вальдейером. Что касается публикаций Фрейда об афазии и полиомиелите, появившихся в 1891 г., их ценность признается и сегодня, в особенности его функциональная концепция афазии, опровергавшая принятую в то время теорию кортикальной локализации. Фрейд изучал и фармакологические свойства кокаина, ставя опыты на самом себе, но позже славу этого открытия присвоил один из его коллег. В 1885 г. Фрейд получил почетное звание приват-доцента.
В 1882 г. Зигмунд влюбился в Марту Бернайс. Ему было 26 лет, ей – двадцать. Их помолвка продлилась четыре года, в течение которых они почти ежедневно обменивались письмами. В этой переписке Фрейд часто показывает себя как тревожный, страстный и тиранический жених, а Марта – как надежная и сдержанная невеста, «нормальная» женщина, как позднее скажет о ней очень ценивший ее Э. Джонс. Они поженились в 1886 г., вскоре после открытия Фрейдом частной практики. У них родилось шестеро детей. В 1891 г. семья Фрейда переехала на новую квартиру в Вене (улица Берггассе, 19), где они жили до 1938 г., когда вынуждены были бежать от преследования нацистов в Лондон.
Фрейд и Брейер: плодотворное сотрудничество
Слушая своего венского друга и коллегу Йозефа Брейера, который в 1882 г. рассказал ему об успехах, достигнутых им в лечении истерических симптомов юной пациентки Анны О., Фрейд впервые обратил внимание на возможности, которые открывал гипноз в лечении больных истерией. Брейер сыграл определяющую роль в возникновении психоанализа. Врач, еврей по происхождению, он был известным физиологом и блестящим специалистом по внутренним болезням, человеком большой культуры. Он являлся также другом и семейным врачом многих влиятельных представителей венского общества, таких как философ Франц Брентано и композитор Иоганн Брамс. Фрейд познакомился с Брейером при посредничестве своего учителя Эрнста Брюкке, под руководством которого проводил исследования по нейрофизиологии с 1876 по 1882 г. После открытия собственной частной практики Фрейд применял технику Брейера в лечении многих пациенток и с большим удовольствием обнаружил, что наблюдения Брейера подтвердились и в этих случаях. Однако Фрейд, чей исследовательский ум всегда стремился к новым открытиям, вскоре стал искать свой собственный путь.
Фрейд учится у предшественников: Шарко и Бернхейма
Желая расширить свои познания, Фрейд решил пройти стажировку: в 1885–1886 гг. в Париже у Шарко, затем в 1889 г. в Нанси у Бернхейма. В течение нескольких месяцев он обучался у Шарко, прославившегося исследованиями, призванными разрешить проблему, которую представляла для медицины истерия. Отвергая античные и средневековые теории, объяснявшие истерию возбуждением или стимуляцией матки, Шарко придал этому заболеванию статус определенной нозологической единицы и сделал ее предметом своих исследований. Он классифицировал истерию как одну из функциональных нервных болезней, или неврозов, чтобы отделить ее от психиатрических заболеваний органического происхождения. Он установил это различие, когда заметил, что распространение истерических параличей было случайным и отличалось от распространения, которое наблюдается при корешковом поражении. Используя гипнотическое внушение, чтобы воспроизвести истерические симптомы, а затем заставить их исчезнуть, Шарко показал, что истерические расстройства имеют психическую, а не органическую природу. Он выдвинул гипотезу о «динамическом повреждении мозга» травматического характера, которое могло являться причиной истерии как у женщин, так и у мужчин.
Однако Шарко использовал гипнотическое внушение прежде всего в целях демонстрации, а не в качестве лечения. Поэтому в 1889 г. Фрейд решил отправиться к Бернхайму в Нанси, чтобы усовершенствовать свою технику. Бернхайм показал, что гипноз – это внушение, которое производится, прежде всего, при помощи слов, а не магнетизмом взгляда. Он использовал этот подход в качестве психотерапевтической техники, и Фрейд стал применять ее после своего возвращения в Вену.
«Исследование истерии»: пятнадцатилетний труд
Фрейд потратил многие годы, чтобы убедить Брейера объединить в работе клинические наблюдения, которые они осуществляли с 1881 г., а также их гипотезы по теме истерии. Они начали с публикации промежуточных выводов о результатах применения катартического метода в «Предварительном сообщении» (1893), которое в 1895 г. вошло в «Исследование истерии» как первая глава.
Однако со времени публикации «Исследования истерии» завершилось сотрудничество двух авторов, и начиная с 1896 г. Фрейд, разочарованный отсутствием честолюбия у Брейера, продолжал свои исследования в одиночестве. Одной из причин их взаимного отчуждения стало то, что Брейер не признавал важности сексуальных факторов в происхождении истерии, в то время как Фрейд все больше их выделял. Тем не менее Брейер продолжал издали интересоваться развитием идей Фрейда. Последний с удивлением узнал об этом после смерти Брейера в 1925 г., когда сын Йозефа Роберт, отвечая на письмо с выражениями соболезнования, заверил Фрейда, что отец всегда с интересом относился к его трудам (Hirschmuller, 1978).
Изучая произведение
Ссылки на страницы приводятся по изданию: S. Freud et J. Breuer (1895d). Études sur l’hystérie, trad. A. Berman. Paris: PUF, 1956.
• «ПСИХИЧЕСКИЙ МЕХАНИЗМ ИСТЕРИЧЕСКИХ ФЕНОМЕНОВ» З. ФРЕЙДА И Й. БРЕЙЕРА
Вступительная глава воспроизводит текст «Предварительного сообщения», уже опубликованного в 1893 г., где авторы последовательно описали свои клинические действия и сообщили о своих первых гипотезах. Они объявляют, что, как правило, случайное наблюдение позволяет открыть причину или, точнее, событие, которое в первый раз в далеком прошлом вызвало истерический симптом. Эта причина ускользает при простом клиническом осмотре, а сам больной не сохраняет воспоминаний об этом событии. Для пробуждения у пациента воспоминаний о том времени, когда симптом появился впервые, обычно необходима помощь гипноза: «Только тогда удается установить самым четким и убедительным образом отношение, о котором идет речь» (р. 1). Чаще всего события, которые позднее вызывают более или менее серьезные патологические проявления, происходят в детстве.
Наблюдения показывают, что, с точки зрения патогенеза, существует аналогия между истерией и травматическим неврозом, так как причиной возникновения истерических симптомов можно считать психическую травму. Впоследствии психическая травма и воспоминание о ней «действуют как инородное тело, которое еще долго после своего вторжения продолжает играть активную роль» (р. 4). По мнению авторов, исчезновение симптомов после возвращения травматического воспоминания подтверждает эту гипотезу. Я предоставляю слово Фрейду и Брейеру, чтобы описать этот новый терапевтический метод: «К нашему огромному изумлению мы обнаружили, что каждый из истерических симптомов немедленно и безвозвратно исчезал, когда удавалось вытащить на свет воспоминание о происшествии, которое послужило толчком к началу заболевания и вызвало чувства, связанные с этим происшествием. Симптомы исчезали после того, как больной очень детально описывал то, что произошло, и давал этой эмоции вербальное выражение» (р. 4). Однако, уточняют Фрейд и Брейер, чтобы возвращение этого воспоминания повлекло за собой терапевтический эффект, необходимо, чтобы пациент пережил первоначальное чувство: «Воспоминание, лишенное всякой аффективной нагрузки, почти всегда совершенно бесполезно» (р. 4). Эти повторяющиеся наблюдения привели Фрейда и Брейера к знаменитому с тех пор утверждению: «Больной истерией страдает, прежде всего, от воспоминаний» (р. 5).
Речь играет определяющую роль в «катартическом» действии, считают авторы, так как стирание патогенного воспоминания предполагает реакцию эмоциональной разрядки, будь то слезы или месть: «Человек находит замену действию в речи, и благодаря этой замене аффект может быть „отреагирован“ почти так же эффективно. Иногда возможности облечь в слова может быть достаточно: например, жалоба или исповедь дают возможность раскрыть секрет, выматывающий душу, приносят облегчение. Когда подобного отреагирования в речи, в действии или (в самых легких случаях) в слезах не происходит, аффект, связанный с воспоминанием, сохраняется» (р. 6).
Кроме того, Фрейд и Брейер замечают, что память больного не сохраняет никаких следов первоначальных событий и что чаще всего речь идет о болезненных воспоминаниях, которые «…больной хотел бы сдержать, подавить, вытеснить из сознания» (р. 7). Авторы объясняют появление истерических симптомов «диссоциацией сознания», т. е. «двойным сознанием», связанным с наличием «гипноидного состояния», которое составляет основополагающий феномен истерии. Коротко говоря, истерические симптомы являются результатом серьезной травмы (аналогичной той, что происходит при травматическом неврозе), вызывающей мучительное подавление (в последнем определенную роль играет сексуальный аффект), результатом ее становится «диссоциация» групп патогенных представлений. Как действует терапевтическое вмешательство? – в заключение спрашивают Фрейд и Брейер. «Оно позволяет устранить влияние, которое имели „неотреагированные“ аффекты, давая больному возможность выразить словами застывший аффект; воспоминание может быть включено в ассоциативный ряд, позволяющий вновь ввести его в сознание (под легким гипнозом), или устранено медицинским внушением, как это происходит при сомнамбулизме, сопровождающемся амнезией» (р. 13).
• «ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ»: ПЯТЬ УСПЕХОВ КАТАРТИЧЕСКОГО МЕТОДА
Далее авторы представляют отчет о пяти клинических наблюдениях, из которых лишь первое составлено Брейером, а в остальных четырех речь идет о пациентках Фрейда. Вот в общих чертах краткий экскурс, в котором мы хотели бы показать основные этапы, пройденные Брейером и Фрейдом в их важном исследовании.
• «Анна О…» Й. Брейера: первый случай
Когда Й. Брейер познакомился с Анной О… – ее настоящее имя – Берта Паппенгейм, молодой пациентке был 21 год и она страдала от нервного кашля и множества других истерических симптомов: частой смены настроения, нарушения зрения, правостороннего паралича, кратковременных угнетений сознания («абсансов»), сопровождавшихся галлюцинациями, различных нарушений речи и т. д. Часто и подолгу беседуя с больной, Брейер заметил, что некоторые симптомы исчезали после того, как молодая женщина подробно рассказывала ему о воспоминании, связанном с моментом их первого появления, в то же время вновь интенсивно переживая те же чувства, которые она испытала тогда. Случайно сделав это наблюдение, Брейер повторил опыт с другими симптомами, теперь уже более систематически, и точно установил, что когда он расспрашивал Анну О… об обстоятельствах первого появления симптомов, они исчезали по мере того, как пациентка ему отвечала. Вот что пишет Брейер: «Был рассмотрен отдельно каждый из симптомов этой сложной клинической картины; все травмирующие случаи были извлечены на свет в порядке, обратном их возникновению, начиная со дня, предшествующего обострению заболевания, и заканчивая днем первого появления симптомов. Как только причина была названа, симптомы исчезали навсегда» (р. 25). Кроме того, Брейер наблюдал этот феномен, когда больная находилась в состоянии измененного сознания, близком к самогипнозу, в трансе, который он назвал гипноидным состоянием. Позднее Брейер улучшил свою технику и сам гипнотизировал пациентку, чтобы не ждать, пока она войдет в состояние самогипноза, что позволяло выиграть время. Сама Анна О… назвала эту лечебную процедуру talking cure (лечение словом), а восстановление воспоминаний, связанных с появлением симптомов, позволявшее их отреагировать, обозначила термином chimney sweeping (прочистка дымохода).
Затем Брейер приводит длинный список симптомов, исчезнувших благодаря этому, как он выражается, очищающему повествованию (р. 25–26), и иллюстрирует его множеством примеров. Самым крупным терапевтическим успехом явилось, без сомнения, исчезновение паралича правой руки у Анны О… Когда пациентка сидела у постели тяжелобольного отца, у нее случилось нечто вроде галлюцинации, во время которой она увидела змею, ползущую к отцу, чтобы укусить его, и в то же время заметила, что не может пошевелить как бы одеревеневшей правой рукой, которой опиралась о спинку стула. После этого первого эпизода мучительная галлюцинация неоднократно повторялась, сопровождаясь параличом правой руки и потерей способности говорить на любом языке, кроме английского. Брейер рассказывает, что к моменту завершения лечения Анна О… дала ему полное описание обстоятельств, при которых возникла галлюцинация со змеей. Как только она смогла вспомнить, что пережила той драматической ночью у постели больного отца, правосторонний паралич исчез и она снова обрела возможность говорить на немецком языке: «Сразу после своего рассказа она заговорила по-немецки и избавилась от многочисленных нарушений, которые преследовали ее до этого. Потом она отправилась в путешествие, но прошло еще много времени до того, как она смогла полностью восстановить психическое равновесие. С тех пор она совершенно здорова» (р. 30).