Артикаин превосходит по активности лидокаин в 1,5, а новокаин в 5 раз, обеспечивая на 95 – 100 % эффективность анестезии, в том числе и в зоне воспаленных тканей, т. е. в кислой среде, где использование, в частности, новокаина не достигает цели.
Артикаин, обладая высоким соотношением активности и токсичности, может применяться в максимально допустимой дозе, имеет большую широту терапевтического действия и потому является анестетиком, использование которого вполне допустимо во всех возрастных группах и у пациентов с соматическими заболеваниями.
свойствами низкой жирорастворимости и высокой степенью связывания с белками плазмы крови, этот препарат в меньшей мере, чем другие анестетики, проникает через плацентарный барьер и воздействует на плод (Rahn R., 1996), а потому может быть использован у беременных женщин.
Артикаину следует отдавать предпочтение и при лечении кормящих матерей, так как он быстро разрушается, имеет малый период полувыведения и не обнаруживается в грудном молоке в клинически значимых концентрациях (Tucker Y. T., Artur Y. K., 1981). При его использовании существенно снижается риск системной токсичности по сравнению с другими анестетиками.
Одно из важных качеств препаратов артикаинового ряда – их высокая диффузионная способность. Это обусловливает техническую простоту их применения: отпадает необходимость в использовании проводниковых методов анестезии при удалении всех зубов верхней челюсти и однокорневых зубов, включая премоляры, на нижней челюсти. Это свойство анестетика исключает необходимость проводить добавочные его инъекции на нёбе при удалении зубов у детей. При этом следует иметь в виду, что самую высокую степень чувствительности из тканей челюстно-лицевой области имеет передняя группа зубов верхней челюсти, менее высокую – зубы нижней челюсти и премоляры верхней челюсти, и еще более низкую – ткани десны (Московец О. Н., 2003).
Как и многие другие местноанестезирующие препараты, артикаин вызывает сосудорасширяющий эффект, что обусловливает повышение интенсивности кровоточивости раны, вымывание анестетика и его быструю всасываемость, а, следовательно, сокращает продолжительность действия.
Все это обусловливает необходимость использования обезболивающих препаратов, и в частности артикаинового ряда, в сочетании с вазоконстрикторами, что повышает их эффективность и пролонгирует период обезболивания тканей, сокращает интенсивность кровоточивости раны и заметно снижает системную токсичность. Промышленность выпускает две формы 4 % раствора артикаина гидрохлорида с содержанием адреналина1:100000и1:200000.
Для применения в амбулаторной стоматологической практике оптимальным является содержание в растворе анестетика адреналина 5 мкг/мл, т. е. 1: 200 000 (Рабинович С. А., 2000). Продолжительность анестезии мягких тканей при использовании артикаина без вазоконстрикторов достигает 1 ч; с добавлением сосудосуживающих препаратов – 3 ч, аанестезия пульпы зуба – 10 и 45 мин соответственно (Rahn R., 1996, Lemay H. [et al.], 1984).
В случаях, когда использование анестезирующих препаратов с вазоконстрикторами противопоказано (сердечно-сосудистая недостаточность и т. п.), могут быть рекомендованы анестетики мепивакаинового ряда – скандонест, мепивастезин – препараты, у которых сосудорасширяющее действие отсутствует. Они могут быть использованы для инфильтрационной, проводниковой и интралигаментарной анестезии. Эти препараты превосходят активность новокаина в 3 – 4 раза, а по токсичности – в 2 раза. Они быстро всасываются и сравнительно быстро выводятся из организма; поэтому могут быть применены только для проведения краткосрочных вмешательств: 30 – 40 мин при проводниковой анестезии и 20 – 30 мин – при инфильтрационной.
Достижение полноценного местного обезболивания основано не только на использовании эффективных анестетиков, но и на применении инструментального обеспечения анестезии; карпульной технологии, инъекторов, одноразовых игл, что в значительной мере гарантирует стерильность вводимых растворов и определяет безопасность вмешательства.
Новые технологии позволяют осуществить местную анестезию на любом рабочем месте врача – в хирургическом, терапевтическом и ортопедическом кабинетах, и не требуют специальных условий.
Карпула обеспечивает обозначенный срок хранения анестетика, исключает ошибку в его выборе, определяет дозу введения находящегося в ней раствора и возможность создания высокого давления, необходимого для достижения эффекта при осуществлении интралигаментарной и интрасептальной анестезии.
В 1997 г. в США для производства местной анестезии предложен автоматизированный компьютерный инжектор «WAND» – принципиально новая конструкция, где вместо обычного шприца используются проходящий от блока управления капиллярный удлинитель и так называемая «волшебная палочка», оснащенная одноразовой иглой, закрытой стерильным колпачком. «Волшебная палочка» может быть использована как вспомогательный инструмент для осмотра полости рта. На поверхность колпачка наносят гель аппликационного анестетика и на этапе осмотра полости рта смазывают им место предполагаемого вкола иглы, чем достигается безболезненность последующей инъекции. Отсутствие шприца и безболезненность вкола делает предложенную конструкцию инжектора весьма привлекательной для использования, в частности, в детской практике.
Ожидание боли и воспитанная у большинства пациентов уверенность в неизбежности ее возникновения при лечении, удалении зуба или его обработке на этапе подготовки к протезированию составляют основу психоэмоционального напряжения, переходящего иногда в беспокойство и страх. Особенно это касается больных, когда-либо ранее переживших любое осложнение общего характера на приеме у стоматолога. Это приводит к изменению ритма, частоты и силы сердечных сокращений, уровня артериального давления, частоты и глубины дыхания, колебанию кожной температуры и проявляется повышением потоотделения, уровня сахара и гистамина в крови, сухости во рту. Изменяется гормональный фон.
В 2 % наблюдений, в результате психорефлекторного сосудистого кризиса, у соматических больных в ожидании лечения развивается обморочное состояние (Стош В. И. [и др.], 2002).
Все это повышает степень риска предстоящего вмешательства и требует индивидуальной оценки функционального состояния больного, а в этой зависимости – выбора способа премедикации или медикаментозной подготовки, оптимального вида обезболивания и типа анестетика.
Особенно это касается больных с фоновыми соматическими заболеваниями, хотя, по данным некоторых авторов (Шишниашвили Т. Э., 1979), сильный эмоциональный стресс способен привести к внезапному трагическому исходу вполне здорового человека.
Оценка функционального состояния пациента основана прежде всего на анализе анамнеза, целью которого является выяснить характер имеющихся сопутствующих соматических заболеваний, особенностей их течения и применяемой терапии. Кроме того, следует измерить артериальное давление (АД), определять частоту и ритм пульса, характер дыхания.
По данным В. И. Стош с соавт. (2002), «применение даже самых современных средств для местной анестезии в 5 – 10 % случаев неэффективно без коррекции эмоциональной среды больного». Это следует иметь в виду всякий раз, так как пациент, находясь в ожидании приема у врача, оказывается в таком психоэмоциональном состоянии, которое может оцениваться как стресс, исключающий достижение ожидаемого уровня обезболивания.
Для устранения или ослабления психоэмоционального компонента может быть проведена премедикация, т. е. введение медикаментозных препаратов в дооперационном периоде, обеспечивающих достижение оптимального уровня анестезии или аналгезии и предупреждение возможных осложнений.
С этой целью могут быть использованы транквилизаторы, в частности, диазепам, лоразепам, хлордиазепаксид, нитрозепам, мидазолам и другие производные бензодиазепана, обладающие противотревожным, седативным и снотворным эффектом. Вместе с тем надо иметь в виду, что транквилизаторы, в частности диазепам, наряду с седативным, вызывают гипнотическое и миорелаксирующее воздействия, которые могут продолжаться до 50 ч. В меньшей мере это касается лоразепама, также обладающего седативно-гипнотическим воздействием с продолжительностью до 8 ч, но здесь отсутствует миорелаксация. Однако в любом случае использования транквилизатора надо с осторожностью решать вопрос о возможности пациента самостоятельно идти из поликлиники домой.
Пациентам с сопутствующими соматическими заболеваниями может быть назначена соответствующая медикаментозная подготовка. В случае необходимости они должны быть обследованы врачами других специальностей.
В стоматологической практике может быть использовано аппликационное, инфильтрационное или регионарное, в частности проводниковое, обезболивание. Каждый из этих методов имеет свои показания к использованию, преимущества и недостатки.
Аппликационная анестезия может быть достигнута на основе использования гелей, аэрозолей, жидких растворов, мазей, самоклеящейся пленки, содержащих высокую концентрацию анестетика без вазоконстриктора. Этот эффект достигается нанесением апплицирующего вещества с помощью ватного или марлевого тампона на область предполагаемого вмешательства и наступает через 2 – 3 мин, после чего апплицирующее вещество следует тщательно удалить с поверхности ткани. Этот способ анестезии может быть использован для обеспечения безболезненной инъекции, для вскрытия поддесневого абсцесса, удаления зуба временного прикуса и т. п.
Однако следует иметь в виду, что аппликационные анестетики высокотоксичны и быстро всасываются. Поэтому для обезболивания места инъекции предпочтительно использовать самоклеющуюся пленку Диплен ЛХ, обладающую помимо обезболивающего свойства антисептическим воздействием. Отрезанный ножницами кусочек пленки легко апплицируют на слизистую оболочку в месте предполагаемой инъекции. Эффект анестезии наступает спустя 60 – 90 с. Ярко-зеленый цвет пленки является надежным ориентиром для места вкола иглы, которой прокалывают пленку. Спустя 10 – 12 ч она рассасывается.
Пленка не оказывает выраженного токсического действия, не имеет запаха и вкуса и вполне может быть рекомендована для использования в стоматологической, в том числе в детской, практике (Ушаков Р. В. [и др.], 1999; Рабинович С. А., 2000).
Инфильтрационная анестезия. Этот способ обезболивания обеспечивает блокирование концевых разветвлений нервных стволов в зоне распространения (инфильтрации) анестезирующего вещества и возможность безболезненного осуществления оперативных вмешательств на мягких тканях, на альвеолярных отростках челюстей, а также при операциях удаления зубов. Инфильтрационную анестезию применяют как самостоятельный метод и как дополнение к проводниковой анестезии.
Инфильтрационная анестезия мало травматична, по существу исключает осложнения, связанные с повреждением нервных стволов и сосудов, а следовательно, и риск внутрисосудистого введения анестезирующего раствора.
Вместе с тем ее действие относительно краткосрочно, не обеспечивает анестезии обширной и глубокой зоны вмешательства, не достигает цели в области плотных костных образований, в частности в боковых отделах нижней челюсти.
Проводниковая анестезия достигается одной инъекцией небольшого количества анестетика, обеспечивает эффект продолжительного обезболивания обширной области тканей в зоне иннервации блокированного нервного ствола, в том числе вне зоны воспаления или опухолевого роста, является методом выбора у людей пожилого возраста в условиях склеротизированных костных структур, когда инфильтрационный метод анестезии не достигает цели.
Вместе с тем проводниковая анестезия требует от врача знаний топографо-анатомического соотношения крупных сосудов и нервных стволов в зоне предполагаемого вмешательства, чревата серьезными осложнениями: развитием травматического неврита, образованием гематомы и внутрисосудистым введением анестетика, что может привести к системному токсикозу.
Обезболивание на верхней челюсти
Наиболее часто в условиях поликлиники при оперативных вмешательствах на верхней челюсти используют инфильтрационный метод обезболивания. Это обусловлено тем, что структура тонкого слоя компактной пластинки альвеолярного отростка верхней челюсти имеет пористое строение. При использовании современных анестетиков, обладающих высокой диффузионной способностью, этот способ их введения обеспечивает достаточный эффект обезболивания.
Инфильтрацию тканей анестезирующим раствором в области альвеолярных отростков осуществляют путем его инъекции под слизистую оболочку в проекции верхушек корней зубов под углом 40 – 45° по переходной складке преддверия рта в зоне предполагаемого оперативного вмешательства. Если размеры предполагаемого операционного поля более значительны, то иглу продвигают вдоль переходной складки, медленно выпуская раствор обезболивающего вещества, так как форсированная гидропрепаровка тканей вызывает боль.
Для обезболивания тканей нёба инъекцию анестетика производят отступив на 1 – 1,5 см от края десны в область угла, образованного альвеолярным и нёбным отростками челюсти.
Значительно реже применяют проводниковую (регионарную) анестезию, к числу которой относятся анестезии на бугре верхней челюсти, у подглазничного отверстия, у большого нёбного отверстия и у резцового отверстия.
Анестезия на бугре верхней челюсти. Цель анестезии – блокирование задних альвеолярных ветвей, располагающихся в крылонёбной ямке и на задненаружной поверхности бугра челюсти. Этот вид анестезии может быть выполнен внутриротовым и внеротовым доступами.
Внутриротовой доступ: при полуоткрытом рте зубоврачебным зеркалом отводят в сторону щеку, обеспечивая достаточный обзор свода преддверия рта и натяжение слизистой оболочки переходной складки в области моляров. Иглу вкалывают в слизистую оболочку выше проекции верхушек зубов на уровне второго-третьего моляров, а при их отсутствии – позади скулоальвеолярного гребня, вводя ее под углом 45° и продвигая вверх, назад и внутрь. При этом нужно следить за тем, чтобы игла все время скользила скошенной поверхностью острия по кости. По ходу продвижения иглы следует медленно выпускать раствор анестетика, предупреждая тем самым повреждение кровеносных сосудов крыловидного сплетения. Продвигая иглу на глубину 2 – 2,5 см, депонируют раствор анестезирующего вещества, чем достигается обезболивание области моляров, прилежащих к ним со стороны преддверия рта слизистой оболочки и надкостницы, а также задненаружной костной стенки верхнечелюстной пазухи (рис. 1.1, а). Внеротовой доступ: проколов кожу у передненижнего угла скуловой кости, направляют иглу под углом 45° вверх и внутрь к бугру верхней челюсти, доводя ее до кости; после чего депонируют раствор анестетика. Время наступления анестезии в зоне обезболивания такое же, как и при анестезии внутриротовым доступом (см. рис. 1.1, б).