Использование МСС в целях расширения охвата населения гарантированным медицинским обеспечением характерно для стран с преимущественно частной системой здравоохранения (США, ЮАР).
Усиление роли потребителя в системе здравоохранения
В странах, где финансирование медицинской помощи осуществляется преимущественно третьей стороной, поставщики медицинских услуг в значительной степени утрачивают ориентацию на потребителя. Несмотря на то что в последние десятилетия большинство развитых стран отказались от жесткого прикрепления населения к конкретным поставщикам медицинских услуг, проблема недостаточного учета интересов пациента сохраняется в силу:
• общего дефицита предложения медицинских услуг в рамках гарантированного бесплатного медицинского обеспечения и, как следствие, необходимости обращаться в определенные медицинские организации;
• частичного административного регулирования распределения ресурсов между поставщиками (например, принятия решения о создании новых медицинских организаций, открытии новых направлений деятельности в действующих организациях, распределения оборудования и т. д.);
• отсутствия у пациентов механизмов воздействия на поведение поставщиков.
Пациенты в таких системах не обладают ни мотивацией, ни возможностями для выбора наиболее эффективных методов лечения и поставщиков медицинских услуг. Наделение пациента собственными ресурсами через систему МСС позволяет преодолеть эти проблемы путем создания мотивации:
• для пациентов – к осознанному выбору поставщика медицинских услуг и методов лечения;
• для поставщиков медицинских услуг – к привлечению пациентов и максимально полному удовлетворению их потребностей, включая немедицинские аспекты качества услуг (комфортность предоставления, информирование о возможных методах и последствиях лечения, соответствие ценностям и образу жизни пациента и др.).
Идея изменения роли пациента в системе здравоохранения с передачей ему ресурсов, предназначенных для поощрения наиболее эффективных поставщиков медицинских услуг, являлась составной частью моделей реализации МСС в Сингапуре и США.
Привлечение дополнительных средств в систему здравоохранения
Несмотря на проводимую политику сдерживания расходов, объем общественных затрат на здравоохранение в развитых странах, использующих бюджетную и социально-страховую модели, неуклонно растет, зачастую превышая темпы экономического роста. В этих условиях важным дополнительным источником финансирования становятся личные средства граждан, как правило, используемые для приобретения медицинских услуг и лекарственных препаратов в частном порядке. Во многих странах личные расходы граждан негласно признаны в качестве основного источника финансирования отдельных направлений и услуг медицинской помощи, полностью или частично исключенных из финансирования в рамках системы гарантированного медицинского обеспечения (например, стоматология, косметология, лекарственное обеспечение).
В то же время использование личных средств граждан для приобретения услуг и товаров медицинского назначения в частном порядке ведет к росту неравенства в доступе к медицинской помощи. Другим негативным аспектом расширения прямой покупки услуг и товаров непосредственным потребителем становится слабость позиции покупателя, которая не позволяет влиять на цены и порядок предоставления услуг. Как следствие, личные средства граждан используются менее эффективно, чем средства общественной системы здравоохранения.
МСС позволяют одновременно привлечь дополнительные средства в систему здравоохранения и повысить эффективность их использования за счет:
• обязательного характера МСС и установления минимальных требований к уровню взносов и общему размеру сбережений;
• регулирования третьей стороной требований к стоимости и порядку предоставления услуг.
Кроме того, МСС, в отличие от прямых платежей из личных средств населения, также позволяют сохранить определенный уровень гарантированной доступности медицинской помощи. В мировом опыте МСС в качестве дополнительного источника средств, призванного снизить нагрузку на бюджет, были использованы в реформах Сингапура и Китая.
1.2. Типология моделей медицинских сберегательных счетов
Базовыми признаками МСС, позволяющими отделить этот механизм финансового обеспечения медицинской помощи от классического медицинского страхования и прямой оплаты из личных средств пациента, являются:
• сохранение средств в собственности держателя счета и отсутствие принудительного перераспределения средств между счетами населения;
• целевой характер средств, допускающий их использование исключительно для оплаты медицинских услуг и товаров медицинского назначения.
Данные признаки достаточны для выделения МСС как особого механизма финансирования системы здравоохранения, но не исчерпывают все возможные варианты его организации. Включение МСС в практику системы здравоохранения также подразумевает принятие решений в части определения:
• охвата населения;
• порядка пополнения счета;
• порядка использования средств;
• сочетания с иными источниками финансирования;
• порядка управления средствами.
Выбор возможных решений элементов национальной модели определяется задачами реформы и особенностями действующей системы здравоохранения.
Охват населения
По порядку участия национальные модели МСС могут быть разделены на обязательные и добровольные, охватывающие все население страны или отдельные категории граждан. Как правило, обязательный характер программа МСС получает в тех странах, где она пришла на смену или в дополнение к действующим ранее бюджетной модели или модели ОМС, в частности:
• в Сингапуре обязательная программа Medisave была разработана в качестве альтернативы действовавшей ранее бюджетной модели. Участие в программе Medisave является обязательным для всего работающего населения (до 1992 г. не распространялось на самозанятое население);
• в Китае обязательная программа UE-BMI была создана в целях замещения предшествующей страховой модели медицинского обеспечения городского работающего населения. Участие в программе доступно и является обязательным только для данной категории населения (в настоящий момент за работодателями сохраняется право выбора между предшествующей системой медицинского обеспечения и UE-BMI).
Добровольные модели МСС характерны для стран с преимущественно частной системой здравоохранения. В целях предотвращения злоупотреблений государство может устанавливать ограничения на участие в добровольных частных страховых планах с МСС. Например, в США участие в программе Archer MSA,
Примечания
1
Различные сочетания принципов «здоровый платит за больного», «богатый за бедного», «работающий за нетрудоспособного».
2
Farnsworth D. Moral Hazard in Health Insurance: Are Consumer-Directed Plans the Answer?//Annals of Health Law. 2006. No. 15 (2). P. 251–273.
3
Ряд исследователей считает такую трактовку предельных издержек чрезмерно упрощенной, поскольку она не учитывает иные издержки потребителя: временные, сопутствующие расходы (например, на дорогу, на лекарственные препараты в тех странах, где они не входят в страховку, и т. д.). Таким образом, на практике обращение за медицинской помощью обычно содержит скрытые издержки для потребителя, которые могут быть достаточными для сдерживания нерационального потребления. См., напр., Brandt А. et al. Cost-sharing in health care. Berlin, Springer-Verlag, 1980.
4
Например, в Канаде средний срок ожидания специализированной медицинской помощи на три недели превышает рекомендуемый с точки зрения медицинской эффективности. См. Skinner B.J., Rover М. Canada’s Medicare Bubble: Is Government Health Spending Sustainable without User-based Funding/Fraser Institute; 2011. URL: http://www.fraserinstitute.org/uploadedFiles/fraser-ca/Content/re-search-news/research/publications/canadas-medicare-bubble.pdf
5
См.: Томсон С., Моссиалос Э. Каковы последствия частного финансирования служб здравоохранения в странах Западной Европы с точки зрения обеспечения справедливости, эффективности, снижения затрат и расширения возможностей выбора? Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ, 2004. URL: http://www.euro.who.int/__ data/assets/pdf_file/0004/74695/E 83334R.pdf
6
Brook R. et al. The Health Insurance Experiment: A Classic RAND Study Speaks to the Current Health Care, 2006. URL: http://www.rand.org/ pubs/research_briefs/RB9174.html
7
Worthington P.N. Alternatives to prepayment finance for hospital servi-ces//Inquiry. 1978. No. 15 (3). P. 246–254.
8
Dranove D. Code Red: An Economist Explains How to Revive the Healthcare System without Destroying It. Princeton University press, 2008. P. 122–125.
9
«Идеал бесплатного медицинского обслуживания сталкивался с реалиями человеческой натуры, по крайней мере в Сингапуре. Свой первый урок я получил в правительственных клиниках и госпиталях. Когда доктора приписывали пациентам бесплатные антибиотики, пациенты принимали лекарства пару дней, не чувствовали улучшения и выбрасывали оставшиеся таблетки. После этого они обращались к частным докторам, платили за лекарства сами, проходили полный курс лечения и выздоравливали». Ю Ли Куан. Из третьего мира – в первый. История Сингапура (1965–2000). М.: Манн, Иванов и Фербер, 2013. С. 90.
10
Kong X., Yang Y, Gong F., Zhao M. Problems and the potential direction of reforms for the current individual medical savings accounts in the Chinese health care system //Journal of Medicine and Philosophy. 2012. No. 37. P. 556–567.