Психосоматика. 5-е издание, исправленное и дополненное - Сергей Александрович Кулаков 3 стр.

Еще один пример обращения за консультацией Андрея Н.,18 лет, страдающего болями в области позвоночника в течение 2 лет. Парень 2 года безуспешно лечился у остеопатов, антидепрессантами. В анамнезе до появления болевого синдрома наблюдалась эмоциональная зависимость от девушки, которая отвергала его. Хотя он добился её расположения, теперь другой внешний фактор якобы поддерживал его симптом: он с нежеланием учился в вузе, в который устроил его отец. При постановке «семейного диагноза» оказалось, что кроме «идентифицированного пациента» Андрея в семье было еще два «носителя симптома»: мать 2 года принимала антидепрессанты по поводу своего невроза, а отец ─ кодеин-содержащие анальгетики по поводу сильных головных болей. В ходе консультации было понятно, что юноша «проживал жизнь своего отца», и у него сохранялась сильная эмоциональная зависимость от девушки («зачем ходить к психотерапевту, ты же не псих?»); родители отказались от участия в семейной психотерапии.

Марина,25 лет. Обращалась дважды во время обучения в университете. Жалобы были на трудности установления контакта с окружающими, тревожность, сверхчувствительность к раздражителям. Терапия в обоих случаях была прервана по причине «улучшения состояния».

Это третье обращение. На мой вопрос, что терапия должна быть длительной, регулярной, ответила, что в этот раз она «не сбежит». Не работает, не учится. Вышла замуж за программиста, старше её на 5 лет. Замужем 2 года. Эгоцентрична и своевольна. Постоянно ходит к различным специалистам по поводу мигрирующих соматических симптомов. Половая жизнь нарушена и-за болевого симптома после полового акта, частота коитуса 2 раза в год. Объясняет свой отказ от половой жизни тем, что после интимной близости возникает воспаление в уретре, ей приходится длительно лечится у уролога. Наблюдалась ипохондрия, вторичная выгода симптома. Основной подход был психодинамический, но использовались и когнитвные техники (работа с воображением, тренировка по Мейхенбауму, домашние задания). В ходе терапии пытались также создать установку на нахождение хотя бы волонтерской работы. В течение нескольких месяцев для уточнения дисфункции семейной системы я несколько раз предпринимал попытку поговорить с её мужем, но каждый раз пациентка откладывала подобную встречу. «Мы вообще думали даже с Иваном прийти вместе, так тут ситуация с его мамой очень напряженная (свекровь, с её слов, возненавидела её и пытается развести их с Иваном). А сегодня я иду на английский язык и буду поздно вечером только. Тогда мы с вами договариваемся на другой день».

Последняя сессия. Накануне я получил электронное письмо. «Сергей Александрович, здравствуйте. У нас все стало очень плохо. Иван сегодня внезапно мне сообщил, что хочет прекратить наши отношения. Его мама добилась того, что хотела. Мне очень плохо, я вообще не могу успокоиться. Все эти дни я плакала от всего того что было этим переездом и от стресса, а теперь у меня вообще истерика. Мы завтра планируем к вам прийти, т. к. Иван хочет расстаться по – хорошему и сохранить нормальные отношения». Во время совместной семейной сессии мы обсуждали их отношения, пытались найти компромисс. Иван спокойно высказал свою обиду, что она ничего не делает по дому, только ходит по врачам. Марина, не говоря ни слова, внезапно выскочила из кабинета. Иван не стал её догонять, остался. Сообщил, что устал от такого брака и решил подать на развод.

Так, экстернализирующий и способствующий установлению терапевтического альянса эффект у Максима, 17 лет, назвавшего свое состояние «съехавшей кукухой» (панические атаки, кардиофобия), произвело задание «Мои тараканы» (рис.3). Психотерапевт, работавшая с ним до этого в когнитивно-поведенческой парадигме (с матерью встретилась только вначале терапии на 10 минут) не смогла установить с ним контакт и не поняла, что за симптоматикой скрывается «нарциссический дефицит», связанный с недостатком любви и отражения родителей. Пациент отказался принимать антидепрессанты, тем более что при последующем мониторинге сердца была найдены: ночью брадикардия, частые эпизоды миграции водителя ритма по предсердиям. Мать и отец часто критиковали своего старшего сына за учебу и эмоциональные реакции «как у девочки». Первые невротические симптомы появились в 10 лет, появились и отражали «вторичную выгоду» болезни, когда родители стали больше внимания уделять не пациенту, а его младшего брату. Бабка рассказала, когда он гостил у неё в поселке в этом возрасте, выходя во двор, несколько раз за день надевал новую футболку. С тех пор постоянно прислушивался к своему телу, искал различные болезни. В период обращения пациент, будучи обиженным невниманием к нему родителей, оставшись один, тут же побежал к дедушке и бабушке, живущих рядом из-за страха умереть от заболевания сердца. Установление сопутствующего формирующегося нарциссического расстройства личности со средним структурным уровнем позволило определить индивидуальный психотерапевтический маршрут. Работа проводилась в интегративном ключе, включавшая индивидуальную психотерапию 1 раз в неделю, госпитализацию в психотерапевтический стационар в период каникул (цели: групповая терапия, отрыв от семейной системы, снятие уникальности симптоматики) и последующей поддерживающей психотерапией. Был вскрыт ретрофлексивный механизм его психосоматического расстройства (см. раздел «психодрама и монодрама»). В рамках краткосрочной семейной психотерапии были скорректированы подходы к воспитанию, а у подростка уменьшились идеализированные, необоснованные требования к матери, не способной в силу своих нарциссических особенностей дать ему необходимый «объем любви». Окончил школу и поступил в университет по «бюджету».

Катамнез 4 года. Симптоматики нет. Был в стабильных отношениях на 1 курсе с девушкой полгода, затем она его бросила, так как была ориентирована на большие деньги. Юноша имел беспорядочные половые связи, «мелькал» ежедневно в соцсетях. К 3 курсу поссорился со всеми друзьями из-за сарказма в общении. Устроился на высокооплачиваемую работу, совмещая её с учебой. Разочарованный в жизни, обозленный, обратился опять к психотерапевту. В ходе тщательной диагностики было подтверждено нарциссическое расстройство личности, с критериями которого пациент полностью согласился. Терапия продолжалась лишь 2 месяца и была прервана по причине длительной командировки. Получив диплом бакалавра, пациент эмигрировал. Со слов бабки пациента, мать с облегчением вздохнула (она изначально его не любила, а симпатии отдавала младшему ребенку).

Симптом является системным феноменом

Часто в работе с подростками возникает соблазн рассматривать симптом как нечто автономное, лишенное какой-либо смысловой связи с системой (организмом, семейной системой).

Качество объектных отношений: хорошие, сохранные или слабые, нестабильные

Агрессивность: направлена на автономию, эмансипацию или саморазрушение и регрессию (самоповреждения, суицидальные попытки)

Самоуважение: здоровый нарциссизм или сочетание уязвимого и грандиозного

Сепарация: автономия, индивидуация или провал самостоятельного «полёта» в жизнь и взросления

Поддерживающая система, включая уровень родительского функционирования (занятость, психическое и физическое здоровье, стиль привязанности, воспитания и т.д.)

В англоязычной литературе соматическое дистресс-расстройство называют телесным дистресс-синдромом (body distress syndrome – BDS). Характеризуется: присутствием телесных симптомов, мучительных для конкретного пациента, чрезмерно захватывающих его внимание и обостряющихся при повторном общении с лицами, оказывающими медицинскую помощь. Повышенное внимание не уменьшается ни проведением соответствующего клинического обследования, ни исследованиями, ни адекватным переубеждением. Телесные симптомы и связанное с ними беспокойство постоянны, присутствуют на протяжении, по меньшей мере, нескольких месяцев и связаны со значительным нарушением в личной, семейной, социальной, сексуальной, учебной, профессиональной, «моральном компасе» и других важных областях функционирования

Основные (необходимые) признаки.

Устойчивая озабоченность одним или несколькими мнимыми дефектами или недостатками внешности, или уродливостью в целом, которые либо незаметны или малозаметны для окружающих.

Чрезмерная фиксация на мнимых дефектах или недостатках, часто включающая идеи отношения [т.е., убеждение, что окружающие обращают внимание, осуждают или обсуждают мнимые дефект (ы) или недостаток (и)].

Озабоченность сопровождается любым из следующих признаков:

Повторяющиеся и чрезмерные действия, такие как многократное изучение собственной внешности или выраженности мнимых дефекта (ов) или недостатка (ов) (например, разглядывание себя в отражающих поверхностях или сравнение своего облика с другими);

Настойчивые попытки скрыть или изменить воспринимаемый дефект (например, подбирая специальную одежду или путем выполнения ненужных пластических операций);

Заметные попытки избегать публичных ситуаций или провоцирующих факторов, которые усиливают переживания из-за мнимых дефекта (ов) или недостатка (ов) (например, свести к минимуму отражающие поверхности, сменить комнату, не посещать бассейн).

Симптомы не являются проявлением другого заболевания, не являются следствием воздействия психоактивных веществ или лекарственных средств на центральную нервную систему, включая эффекты отмены.

Симптомы приводят к значительному дистрессу или выраженным нарушением в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной и других важных сферах функционирования. Если функционирование поддерживается, это происходит только за счет значительных дополнительных усилий.