СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ №12
Григорий, 19 лет. Неоднократно госпитализировался в детскую инфекционную больницу в связи с гипертермией неясной этиологии. Мать юноши всегда училась только на отлично, защитила кандидатскую диссертацию и является квалифицированным и известным специалистом в своей области. Изначально мальчик с трудом вписывался в современную школьную систему и просил мать после окончания 9 класса перейти учиться в техникум или обычный класс. Но мать настояла на физико-математическом классе, в котором мальчику трудно было справляться с программой. Осенью (ноябрь месяц самый тяжёлый) и в 10, и в 11 классе он часто болел, симптоматика соответствовала критериям соматического дисстресс – расстройства (МКБ-11). Все многочисленные инструментальные обследования не выявили какой-либо патологии. Отцу ребёнка, врачу по профессии, иммунолог рекомендовал обратиться с мальчиком к психотерапевту, но его призыв был проигнорирован. Юноша поступал в технический вуз по бюджету, но не прошёл по конкурсу. Мать, несмотря на возражения мужа, оплатила 1 семестр обучения в вузе. Юноша учился с трудом, был астенизирован. Осенью три недели пропустил занятия из-за подъемов субфебрильной температуры и слабости (в этот раз был зарегистрирован ковид), в результате чего увеличилась академическая задолженность. Кроме этого, он решил подрабатывать, чтобы иметь свои «карманные деньги». Нарушился сон, усилилась раздражительность. В результате – сессию он «завалил», и был отчислен. Устроился на работу, успешно с ней справлялся и в течение полугода ничем не болел. Поступил на он-лайн курсы обучения одной из IT-специальностей. Пациент выступил на демонстрационной сессии семинара по психосоматике. Сообщил, что после трудностей обучения в школе у него остался «астенический хвост». – «Если бы я год поработал и потом пошёл учиться в своём темпе, можно было избежать всех госпитализаций и многочисленных обследований. Теперь я совершеннолетний и – сам буду определять выбор своего жизненного пути. С матерью общаюсь редко и формально. Она постоянно нарушает мои границы, и мне с ней тяжело». Живёт на съёмной квартире, есть отношения с девушкой.
Иными словами, если в клинике психосоматического расстройства не обнаружено выраженных органических изменений, то диагностический процесс направляется на изучение истории жизни пациента, ведущих конфликтов, схем, т. е. психологической составляющей заболевания. В связи с этим следует подчеркнуть важность психосоциального аспекта позитивной диагностики, отражающего реальную жизненную ситуацию пациента, взаимоотношения его с окружающими людьми, их ожидания и требования по отношению к больному, способы разрешения им патогенной ситуации, характер используемых психологических защит и копинг-механизмов.
К сожалению, ни одна классификация не основана на едином подходе. В нее включено ограниченное число синдромов и заболеваний; ряд аналогичных расстройств остался за ее пределами. В МКБ-11 психосоматические расстройств могут встречаться в рамках различных нозологий. Диагноз дисциплинирует мышление специалиста, но не предохраняет от ошибок назначения неадекватных методов психотерапии в силу того, что психотерапевты часто слабо знают психиатрию и не учитывают структуру личности пациента. Одним из вариантов выхода из кризисной ситуации является тщательно собранный анамнез, использование многоосевых подходов и концепции мультимодальности.
Подробную информацию о классификационных системах, включая проект новой МКБ-11 можно найти на сайте Российского общества психиатров http://psychiatr.ru
Глава 2. Клинико-психологическая диагностика. Первичное (приемное) клинико-психотерапевтическое интервью
Для вынесения диагностического решения существуют разные методические пути получения данных.
Хотя многие специалисты в области психического здоровья используют психологические тесты, самый надежный метод на практике – диагностическая беседа (интервью).
Не потеряло своего значения понятие негативной и позитивной диагностики, пришедшее из диагностики невротических расстройств, представленное главным образом в трудах В. Н. Мясищева, его сотрудников и последователей, которое можно использовать и в диагностике психосоматических расстройств. Содержание понятия негативной диагностики состоит в отнесении к неврозам только тех заболеваний, при которых отсутствуют установленные биологические причины и изменения. Сущность позитивной диагностики вытекает из признания категории «психогенного», включающей в себя следующие основные положения: 1) психогения связана с личностью больного и с психотравмирующей ситуацией, трудностью этой ситуации, с неспособностью личности в данных конкретных условиях самостоятельно разрешить ее; 2) возникновение и течение невротического расстройства более или менее связаны с патогенной ситуацией и переживаниями личности: наблюдается определенное соответствие между динамикой состояния больного и изменениями психотравмирующей ситуации; 3) клинические проявления по своему содержанию в определенной степени связаны с психотравмирующей ситуацией и с переживаниями личности, с основными наиболее сильными и глубокими ее стремлениями, представляя аффективную реакцию, патологическую фиксацию тех или иных ее переживаний; 4) отмечается более высокая эффективность психотерапевтических методов по отношению ко всему заболеванию и отдельным его клиническим проявлениям сравнительно с биологическими воздействиями.
Диагностическая беседа служит не только для сбора информации, но одновременно выполняет консультирующую и терапевтическую функции. При диагностике особенно важно учитывать разные, в частности, взаимодействующие влияния как поведения интервьюирующего, так и ответа-поведения интервьюируемого. Присоединение к пациенту во время интервью, когда появляются первые данные о расстройстве и собирается анамнез, может являться уже начальной фазой клинико-психологического вмешательства. Умение провести первичный прием пациента – навык, который нарабатывается годами каждым специалистом. Обычно первичное интервью подразумевает получение информации о новом пациенте для определения наиболее подходящей терапии, если таковая необходима. Приемное интервью проводится, прежде всего, с диагностической целью. Соответственно, оно подразумевает широкое применение вопросов.
Исследованию предшествует ряд открытых вопросов, позволяющих осуществить присоединение, открыть зоны переживания пациента, подвести к жизнеописанию.
Цели первичного психотерапевтического интервью:
Жалобы и симптомы
Оценка жалоб пациента требует от интервьюера определения основного источника дисфункции пациента, а также диапазона других проблем, которые ей способствуют. Симптомы пациента нужно классифицировать и ранжировать в зависимости от их приоритетности и с учетом возможностей для психотерапевтических вмешательств.
Говоря о симптомах психосоматических расстройств, в первую очередь необходимо перечислить симптомы эмоциональные (обида, неустойчивость настроения и т. д.), являющиеся следствием реакции напряжения, тревоги и фрустрации. Гипотеза появления проблемы, предложенная пациентом или членами его семьи, выявляет внутрисемейные убеждения, относящиеся к этой проблеме, их влияние на переживания и на методы решения проблемы. Такой порядок описания не позволит пропустить и явления коморбидности.
ПОГРАНИЧНЫЙ ТИП (МКБ-11)
Примечание: данный уточняющий критерий был включен для улучшения клинической полезности классификации Расстройств личности. Существует значительное перекрытие между этим разделом и информацией, содержащейся в описании дополнительных признаков. Однако использование этого квалификатора может облегчить выявление лиц, которым могут помочь определенные виды психотерапии.
Квалификатор Пограничного типа может быть применен по отношению к индивидам, картина Расстройства личности которых характеризуется повторяющейся нестабильностью межличностных отношений, образа себя, настроения, а также выраженной импульсивностью, о чем свидетельствуют пять (или более) из следующих критериев.
Отчаянные усилия, чтобы избежать реального или воображаемого одиночества.
Паттерн неустойчивых, чрезвычайно сложных межличностных отношений, которые могут характеризоваться колебаниями между идеализацией и обесцениванием, обычно связанный с сочетанием сильного желания и страха близости.
Нарушение идентичности, проявляющееся в выраженном и постоянно неустойчивом образе себя или самоощущении.
Склонность действовать опрометчиво в состоянии сильного негативного аффекта, что приводит к потенциально саморазрушительному поведению (например, рискованное сексуальное поведение, опасное вождение, чрезмерное употребление алкоголя, употребление психоактивных веществ, переедание).
Повторяющиеся эпизоды самоповреждения (включая попытки самоубийства).
Эмоциональная нестабильность из-за выраженной реактивности настроения. Колебания настроения могут быть вызваны как внутренними (например, собственными мыслями), так и внешними событиями. Как следствие, индивид испытывает сильные дисфорические состояния, которые обычно длятся несколько часов, но могут длиться до нескольких дней.
Хроническое чувство пустоты.
Неуместный интенсивный гнев или трудности с контролем гнева, проявляющиеся в частых его проявлениях (например, крики или вопли, бросание или разбивание вещей, драки).
Преходящие диссоциативные или психотические симптомы (например, кратковременные галлюцинации, паранойя) в состоянии аффекта.
Другие проявления пограничных особенностей, не все из которых могут присутствовать у данного индивида в настоящий момент времени, включают следующее:
Представление о себе как о несоответствующем, плохом, виновном, отвратительном и достойном презрения.
Переживание себя как глубоко отличающегося и изолированного от других людей; болезненное чувство отчуждения и всепроникающего одиночества.
Склонность излишне переживать отказы; проблемы в установлении и поддержании полноценного, надлежащего уровня доверия в межличностных отношениях; частое неправильное истолкование социальных сигналов.
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ №13
Эффективность работы клинического диагноста определяется его способностью выдвигать гипотезы, предположения и намечать возможные методы их проверки. В некоторых случаях полезно пользоваться патобиограммой (табл.4), в которой симптомы и особенности личности разнесены во времени и по годам. В данной таблице отражены симптомы и диагнозы Валентины М.,19 лет, которая лечилась в разных клиниках с разными диагнозами, включая психосоматические расстройства. В наркологической клинике был верифицирован диагноз пограничного расстройства личности, которое сопровождается полисимптоматическим неврозом и сменой симптомов во времени.
Клиническая диагностика строится на обобщении различных исходных данных интенсивного обследования единичного случая, а сама диагностика исходит из принципа качественного анализа особенностей психического явления в противоположность задаче лишь количественного измерения.
Таблица 4. Патобиограмма пациентки Валентины М.,19 лет
Основа клинической диагностики – это развертка явлений во времени, и только комплекс методических приёмов позволяет это сделать.
На рис 9. показано сколько различных диагнозов может быть установлено у одного пациента, страдающего сопутствующим пограничным расстройством личности (ПРЛ).
Рисунок 9. Варианты диагнозов у пациента с ПРЛ
Способы совладания с внутренним напряжением в виде различных злоупотреблений, которые наиболее ярко выражены в клинической практике, скорее приводят к симптоматической, а не патогенетической постановке диагноза.
Некоторые жалобы имеют еще один механизм происхождения – регрессионный, сочетающий в себе и физиологические, и психологические факторы (например, когда молодой человек не отделяется от семьи и не берет ответственность за свою жизнь и (или) дополнительно заболевает психосоматическим заболеванием).
Случай из практики №14
Андрей, 19 лет. Когда мальчику было 14 лет, мать впервые обратилась к психотерапевту по поводу частых респираторных инфекций и перепадов настроения, трудностей установления контакта с окружающими.
В момент обращения подросток находился на домашнем обучении в связи с болезнями. Во время первого интервью было отмечено, что у пациента кроме вышеописанных жалоб регистрировалась зависимость от кумира. Андрей знал наизусть все песни Высоцкого, носил в своем кармане мешочек с землей с его могилы, «доставал» одноклассников разговорами о нем. Вечерами не давал матери заниматься своими делами, сидел рядом, просил разговаривать с ним. Единственный сын в семье. Об отце сообщили следующую информацию: он редко бывает дома, так как его работа связана с командировками.
Подростку было предложено поучаствовать в краткосрочной психотерапевтической группе. Вначале Андрей отказался, опасаясь, что группа его не примет. После тщательной подготовки с применением десенсибилизации (посидел в комнате групповой психотерапии, почитал плакаты, рассмотрел рисунки, побеседовал с ко-терапевтом) согласился прийти на первое занятие. Адекватно вписался в группу. На третьем занятии работал со своей проблемой зависимости от авторитета. В психодраме было показано, как тень Высоцкого затмевает развитие его собственных способностей. На следующий день поделился с ребятами следующим фактом: летом вместе с одноклассниками он создал свой любительский фильм. Подружился на занятиях с ровесником Юрием. С большой тревогой воспринял окончание группы. На последнем занятии в рисунке «Мое настроение» нарисовал разведенный мост.
Через три дня у него появились жалобы, что мир стал «как кино, а он чувствует себя манекеном», что трактовалось как депрессивный эпизод. После проведения трехнедельного курса медикаментозной терапии жалобы депрессивного характера прошли. Была продолжена индивидуальная психотерапия. На психотерапевтических сеансах свои отношения с родителями описывал как непонятные. «Спрашиваю отца, почему он не дает свой рабочий телефон, а тот ссылается на правила работы фирмы. С матерью в контакте такое ощущение, что я открываю дверь, а она держит ее изнутри».
На последующей семейной сессии, в которой участвовали мать и сын, психотерапевт поделился с женщиной метафорой ее ребенка и спросил, какое она имеет значение для семьи. Мать побледнела, достала ингалятор и прыснула себе аэрозоль в горло. «Знаете, я страдаю несколько лет бронхиальной астмой… Я должна сказать несколько вещей…» Психотерапевт: «Пожалуйста, не волнуйтесь. Во время психотерапии приходится говорить и о неприятных вещах: изменах, венерических болезнях, ненависти к родителям» (реплика в сторону: «Ага, еще один носитель симптома! Надо искать семейный секрет»). Мать сообщила следующую информацию. Она познакомилась с отцом Андрея, когда училась на третьем курсе университета. К этому времени он обучался в аспирантуре, и у него была своя семья. Однако он заверял, что любит ее, и, узнав о беременности, не настаивал на прерывании, обещал помочь ей и ребенку, а позже оформить развод с женой. Прошло 14 лет, но он так и не смог сдержать свое слово. Появлялся он неожиданно и редко. Последние годы напряжение, связанное с работой, болезнями Андрея и хранением этой тайны значительно возросло. У матери на глаза навернулись слезы: «Знаете, мне нужно побыть одной». Мальчик спокойно выслушал исповедь матери. «Мне теперь легче. Какой-то груз свалился».
В ходе индивидуальных занятий и поддерживающей психотерапии началось «строительство мужского здания» подростка (использована техника арт-анализа «Я как сообщество» и создание антинарратива через нарисованный образ).
Если в начале на чертеже «площадь» матери и бабки в «его здании» занимали 70%, то в своем новом проекте «внутреннего сооружения», планировавшемся к сдаче в эксплуатацию к 1 апреля 200… года она занимала 40%. Одна из «площадей» – ответственность – составляла уже большую долю. Первой ласточкой в открытии своего творческого потенциала было создание подростком учебного фильма «Групповая психотерапия подростков».
Мальчик прервал терапию, поступив в колледж на обучение специальности «кинооператор». Мать отказалась пройти собственную терапию, но продолжала поддерживать контакты с психотерапевтом, поздравляя его каждый раз с Новым Годом.
Повторное обращение через 4 года. Жалоб на физическое здоровье нет. Заканчивает обучение в колледже по специальности «кинооператор». Отношения в группе характеризует как хорошие. Мать прервала прежние связи с биологическим отцом Андрея. Ингалятором по поводу бронхиальной астмы пользоваться перестала. Юноша после разрыва отношений с девушкой, отвергшей его любовь, стал страдать игровой зависимостью. Состоялась только одна встреча с юношей, на следующее занятие он не пришел.
Катамнез через год после повторного обращения. Со слов матери, пожелавшей, наконец, пройти собственную терапию, Андрей прекратил играть, но теперь зависит от своей подруги, старше его на 8 лет.
Отсутствие необходимой («здоровой») фрустрации в отношениях с матерью, ее выраженная гиперпротекция привели к тому, что в объектных отношениях не возникло дифференциации Я – Другой. Уровень организации личности пациента – пограничный, тип характера отражается сочетанием нарциссических и зависимых черт. Пациент и его мать изначально нуждались в длительной индивидуальной раскрывающей терапии, но прервали или не начинали ее.