Практическая наркология. Руководство для врачей - Лысенко Сергей

Практическая наркология

Руководство для врачей

Сергей Лысенко

© Сергей Лысенко, 2023

ISBN 978-5-4485-2236-9

Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero

Практическая наркология

Автор: врач психиатр-нарколог Лысенко Сергей Александрович

Предварительные замечания к последующему тексту

Есть книги, которые пишутся в голове автора всю жизнь. Чаще всего это книги связанные с творчеством, с созиданием, с профессией. С годами мы становимся опытнее, мудрее, рискованнее. Меняются приоритеты, точки зрения, предпочтения. Одну из таких книг, учебное пособие от практикующего врача психиатра-нарколога, вы держите в своих руках. Прародительницей этой книги следует считать «Современную психотерапию алкоголизма», изданную в 2009 году издательством «Миклош» (г. Москва). Эта книга переиздавалась бессчетное количество раз, и до сих пор живет на многочисленных официальных и неофициальных интернат-порталах так или иначе связанных с наркологической тематикой. Из этой книги я позаимствовал духовную составляющую, с которой согласен до сих пор. Затем последовал «Современный гипноз», изданный в том же издательстве в 2010 году. Методология и структура этой книги также помогли мне в создание данного учебного пособия. В 2011 году я издал «Секреты практикующего нарколога». В последней книге я избрал в целом верный путь, но, к сожалению, утратил дух первой книги и методологию второй книги. Поэтому она и не стала столь популярной, в сравнении с моими предыдущими опусами. После этого я временно отошел от наркологической тематики, и увлекся спортивной психологией. В 2010 и 2016гг. я издал два пособия призванных усилить психологическую составляющую в подготовке к спортивным соревнованиям. Эти книги имели заметный успех, и воодушевленный этим я решил вновь вернуться к позабытой наркологической теме. В итоге появился новый труд скооперированный из моих предыдущих книг с добавлением того нового, что я наработал за последнее время. Пролистав бегло книгу уважаемый читатель, возможно, усомнится в целесообразности ее названия. «Какая же это „Практическая наркология“ если речь, по сути, идет о психотерапии алкоголизма?», – спросит он. Из методологических соображений я специально повел речь всего лишь об одной наркологической нозологии. Алкоголизм – краеугольный камень современной клинической наркологии. Замечу, что если вы овладеете мастерством избавлять пациентов от зависимости к алкоголю, то и преодоление других зависимостей не составит для вас труда. С какой бы зависимостью вы не имели дела: будь то влечение к алкоголю, к табаку, к труду, к сексу или играм, во всех случаях мы имеем один и тот же патогенез. При всех зависимостях задействован все тот же пресловутый «центр удовольствия» расположенный в головном мозге человека. Опять же методы психотерапии, применяемые для алкоголезависимых одинаково приложимы и для всех остальных зависимостей. «Хорошо, – скажет читатель, – но в предлагаемом пособии нет, ни слова о лекарственных методах лечения. В „Практической наркологии“ эта тема должна быть одной из приоритетных!». И здесь мне есть что ответить. Действительно желающий преодолеть свою зависимость пациент должен, просто обязан, прийти к врачу психиатру-наркологу в межприступный период. В случае с алкоголизмом это период между запоями. В цивилизованных странах пациенты изначально поступают в центры детоксикации, где их приводят, как говорится в «в божеский вид». И только после этого они направляются на групповую психотерапию, или в сообщества взаимопомощи, по типу «Анонимных алкоголиков», «Анонимных наркоманов» или «Анонимных игроков». Врач психиатр-нарколог должен заниматься тонкой психологически-личностной работой, которая и есть суть его профессии. Наша наркологическая система уже утонула в этих бесчисленных «откапываниях» и «откачиваниях». Лечебный случай статистически закрывается, когда пациент в состоянии на своих ногах выйти из отделения. В связи с большим потоком вся отечественная наркология превратилась в центры детоксикации по типу зарубежных. В большинстве случаев, ни о какой психотерапии в стационарах речь уже не идет. Опять мы идем своим собственным путем, не осваивая позитивный опыт других стран. Со сменой поколений, все чаще и чаще встречаются молодые врачи психиатры-наркологи которые при слове «психотерапия» делают удивленной лицо. Система насильственно превращает молодых врачей или уже более опытных психиатров-наркологов во «врачей – опохметологов». А ведь психотерапия зависимостей – это и есть главный стержень современной наркологии! Тончайшая, строго индивидуальная личностная работа – вот, что всегда должно быть в приоритете. И большая беда, прямо таки катастрофа, что наши современные врачи психиатры-наркологи буквально заваленые кипами бумаг и вымотанные от бесконечных «откапываний» теряют свой профессионализм и занимаются абсолютно всем, но только не пациентами. Поэтому о лекарственном лечении в этой книге не сказано ни слова. В конце концов, о «таблеточном» лечении и так понаписаны горы книг. В СМИ или интернете периодически появляются сообщения о том, что некая фармацевтическая компания уже близка к созданию препарата от зависимости к алкоголю или наркотикам. Автор глубоко убежден, что биохимический подход в проблеме зависимостей ведет к очередному бесславному тупику. Любая зависимость приводит к нарушениям в нашей личности, и прежде всего в ценностной иерархии. О каких таблетках и порошках, при таком раскладе может идти речь? С помощью современных нейролептиков мы способны угнетать мозг человека до зомбиподобного состояния. Пациент действительно перестанет пить и колоться, и уже не подойдет к игровому автомату, потому что его личность будет попросту уничтожена. Он будет мирно сидеть в кресле и глупо улыбаться. Это не член общества, он конечно не будет иметь зависимости, но и человеком уже не будет. Прочтите 2—3 книги о том, как работали Милтон Эриксон, или Верджиния Сейтор, или Фриц Пёрлз. Вы где-нибудь встретите там хотя бы одно слово о лекарствах – психотропах? А ведь тот же Милтон Эриксон был не только великим гипнотерапевтом, но и профессором психиатрии! Алкоголизм, весьма наболевшая проблема для сего мирового сообщества, по праву занимает центральное место в моей книге. Подавляющее число входящих в наркологический кабинет пациентов – это лица имеющие зависимость к алкоголю. Не слишком я затруднился и в презентируемых мною методах психотерапии зависимостей. В советскую эпоху в наркологии доминировали в основном директивные трансовые подходы. В 30—70 годы прошлого века много внимания уделялось и так называемой условно-рефлекторной терапии. Оно и понятно, идеи И. П. Павлова в то время были представлены как базовые самим государством. Но все эти тошнотно-рвотные техники эффективные в опытах на животных не слишком приложились к человеку. Поэтому о такой «психотерапии» я говорить категорически отказываюсь. А вот директивный гипноз, особенно с примитивными личностями, до сих пор показывает хорошие результаты. Так что не стоит этот подход списывать в утиль. С большей симпатией я говорю здесь об эриксоновском гипнозе. Интеллигентный, тонкий, глубоко личностный подход интересный и для врача и для пациента. И директивный и недирективный гипнозы относятся к краткосрочной психотерапии, т.ч. в наше стремительное время они актуальны как никогда. Даже само нахождение в трансовом состоянии, как показывают многолетние исследования, целебно для человеческого организма. Эриксоновский гипноз очень удачно вписался в схему психотерапевтической работы с зависимыми пациентами. Вкрадчивый, ненавязчивый, с обилием косвенных внушений и мощными разноплановыми метафорами, он практически идеально подходит для зависимых, большинство из которых скрытны, недоверчивы, насторожены. Не стоит забывать, что психотерапия, практически при любой зависимости настоятельно требует хорошей порции директивности. Постоянные сюсюкания и поглаживания по голове очень нравятся нашим непростым пациентам, и очень скоро они вас психологически оседлают, разыгрывая всевозможные вариации ролей «глубоконесчастной и несправедливой жертвы». Сам Милтон Эриксон, родоначальник недирективного гипноза, был весьма гибким профессионалом. Мягкий и косвенный подход у него не редко сменялся директивностью порой доходящей до психотерапевтически оправданной жесткости. Один из видных учеников великого мэтра Джефри Зейг признался, что начиная работать с пациентом, он сначала пробует директивный подход, и если сталкивается с мощным сопротивлением, то переходит на более мягкую чисто эриксоновскую терапию. Однажды, сидя в кабинете у своего коллеги, махрового эриксонианца, я увидел такую картину. К нему вошел пациент, который уже загодя находился в приличном трансовом состоянии. Переступая по кабинету на негнущихся ногах, с заметно остекленным взглядом он медленно поднял голову и спросил: «Здесь лечат гипнозом?». Мой коллега, неисправимый недирективщик, начал сходу бомбардировать его косвенными внушениями и осыпать сложными метафорами. Чтобы не мешать работе я незаметно вышел. Спустя несколько дней встретив незадачливого профи я поинтересовался чем закончился сеанс. В ответ он только разочаровано развел руками: «Я проработал с ним целых три часа, как говорится „вложил в него всю свою душу“, а этот неблагодарный даже не соизволил явиться на второй сеанс!». По моему скромному убеждению, при таком раскладе как в данной ситуации, уважающий себя психотерапевт просто обязан был провести короткий (не более 20—30 минут) директивный гипноз. Его пациент, еще не дойдя до кабинета, сам погрузил себя в транс, ожидая, что психотерапевт, которого он заранее наделил мощной харизмой, будет вести себя активнее. Представитель французской школы недирективного гипноза Жан Беккио на своих семинарах не раз повторял, что многие из его сеансов гипноза, особенно с детьми, продолжаются всего несколько минут. В психотерапевтической работе нужно быть чрезвычайно гибким и свободным. Глубоко убежден, что у того же Беккио в работе сплошь и рядом присутствует директивность. Просматривая учебные видеоролики отечественных эриксоновских гуру, всегда сталкиваешься с одной и той же картиной. В начале семинара они яростно ругают классический директивный гипноз противоставляя ему «правильный и современный» недирективный подход. Так и хочется сказать этим горе-учителям: «Хорошо, что всю эту глупость не видит сам Милтон Эриксон. Он бы вам задал перцу!». Великий американец дал массу подсказок, как работать с пациентами. Возможно, что его главным вкладом в душеведение является непрестанное подчеркивание роли качественной коммуникации. Ричард Бендлер в своих многочисленных книгах подробно описывает, как Эриксон якобы подстраивался к позе, дыханию и голосу своих пациентов. Из доступных видеоматериалов о творчестве Эриксона нам достались примеры его работы в последние годы его жизни. Ни о какой подстройке к внешнему поведению пациента там речи уже не идет. На этих роликах мы видим парализованного человека в согбенной позе, с трудом выговаривающего слова. Тут никакой подстройкой и не пахнет! В таком состоянии человек даже модулировать голосом не в состоянии. Возможно, что в более молодые годы, имея гораздо лучшие физические кондиции, какая-то подстройка и была. В конце концов, Эриксон много с чем экспериментировал, и его интересовало практически все. Для себя лично я вынес убеждение, что Эриксон во главу угла ставил личность психотерапевта, его харизму и авторитет. При соответствующем уровне харизмы каждое слово несравненного мастера было на вес золота. Вот над словами Эриксон работал всю свою жизнь. Известно, что единственной настольной книгой у него был орфографический словарь. Есть масса примеров, когда одной простой фразой людей вгоняли в тяжелые неврозы или доводили до суицида. Эти негативные примеры лишний раз подчеркивают безграничную мощь и необузданную силу слова. Поэтому всем пси – специалистам нужно много работать над словом постигая его тайны. В защиту всего сказанного я приглашу Эрнеста Росси, одного из любимых учеников Эриксона, с которым он сотрудничал многие годы. Росси в своих книгах нигде не пишет о пресловутой подстройке. Более того в доступной стенограмме его единственного, насколько я знаю, семинара проведенного в России на вопрос как он относится к подстройке, мэтр резонно ответил, что не мы должны подстраиваться к пациенту, а он к нам. А вот о мощи и силе слова Милтона Эриксона он написал много. Благодаря нему мы узнали о знаменитых косвенных внушениях Эриксона. Настоятельно рекомендую его книгу «Гипнотические реальности». По-моему это одна из немногих книг, которая действительно отражает саму суть знаменитого метода Милтона Эриксона. «Гипнотические реальности» необходимо прочитывать многократно. С каждым прочтением вы будете все глубже и глубже погружаться в таинственный мир созданный гением Эриксона. В силу традиции я достаточно подробно говорю в своей книге о подстройке к внешнему поведению пациента. Но, обращаю на это ваше внимание, не следует из подстройки делать самоцель. Помните, что главным в работе является ваша личность и мастерское владение словом. Мощь слова многократно возрастает в искусно созданной метафоре. Речь Милтона Эриксона изобиловала метафорами. Короткий рассказ, байка, проникновенная история стали его основным психотерапевтическим орудием в последние годы жизни. Все его обучающие семинары заключались в рассказывании поучительных историй для врачей и психологов. О метафорах можно говорить бесконечно. Недаром все святые писания состоят сплошь из притч и занимательных историй. Метафора – это самый совершенный способ передачи любой информации. Метафора всегда интересна и насущна, а значит, привлекает внимание и проникает в наше подсознание, минуя все нагромождения психологических защит. Очень хороши видеосеминары о метафорах в исполнении Дэвида Гордона, Аллы Радченко, Михаила Гордеева. Есть масса очень качественных книг о мастерстве применения метафор. Я глубоко убежден, что личность психотерапевта плюс мастерское владение словом (метафоры и косвенные внушения) и есть самая настоящая суть профессиональной и действенной коммуникации в психотерапии. Погружение в транс приоткрывает двери в наше подсознание, а косвенные внушения и метафоры реорганизуют его. Поэтому они так эффективны и сочетаемы. Не секрет, что в работе над любой зависимостью в большинстве случаев достаточно ограничиться подобным трансовым подходом. Почему же я презентирую наряду с чисто трансовым подходом еще несколько других? Как резонно заметил уже известный нам Жан Беккио: «Я хочу, чтобы в вашем колчане была не одна стрела, а несколько». К тому же рутинное использование одного и того же, пусть и достаточно эффективного, подхода на каком-то этапе может стать душевно обременительным. Не бойтесь постигать и применять, что-то новое. Ведь одна стрела в колчане, это так скучно!

По понятным причинам, в своей книге я не смог пройти мимо нейролингвистического программирования. НЛП привлекает своей структурностью и прагматичностью. Без преувеличения можно сказать, что книги Ричарда Бендлера и Джона Гриндера в 80—90

-е

-й

И наконец, представляю довольно старый, но весьма важный метод, одним из названий которого является «библиотерапия». «Вначале было слово» – первая строка Евангелия от Иоанна (Новый завет). Использование слова, или второй сигнальный системы по И. П. Павлову, по большому счету и отличает человека от всех других представителей животного мира. Вспоминаются слова великого отечественного писателя Ф. М. Достоевского: «Главное читайте хорошие книги, все остальное Бог устроит». Фраза к которой нечего добавить. Чтение подходящей в данный момент жизни книги дает ответы на насущие вопросы и заставляет идти дальше. Согласитесь, что есть книги способные буквально перевернуть нашу жизнь, перестроить её, или говоря языком психологов, трансформировать. Но не стоит забывать, что печатное слово это обоюдоострый меч. По историческим меркам, совсем недавно, мы наблюдали, что сотворила книга «Маин камф» с такой высокоцивилизованной страной как Германия. А книги лидеров сект всех мастей? Ведь им искренне поверили не только, так называемые «простые люди», но и известные актеры, профессора, высококвалифицированные инженеры и педагоги. Во всем мире создалась уже целая индустрия, возглавляемая профессиональными психологами использующих лингвистические тонкости с целью манипулятивного влияния на подсознание ничего не подозревающих обывателей. Именно здесь и пригодились наработки НЛПеров, специалистов – эриксонианцев и психолингвистов. Большинство известных пси-специалистов ушли в коучинг, рекламу, политику. Оно и понятно, ведь профессиональная работа со сложными неврозами или зависимостями дело весьма трудоемкое и неблагодарное, а в рекламе и политике вертятся такие громадные деньги от которых каждый мечтает что-нибудь отщипнуть. Вот и получается, что с утра до вечера в СМИ, интернете и по телевидению мы сталкиваемся с мастерски составленными НЛПерами текстами. На всех улицах развешаны зазывные баннеры и рекламные щиты, в текст которых вкраплены косвенные внушения. Продавцы – консультанты прошедшие спец. подготовку по психолингвистике, мошенники всех мастей, называющие себя экстрасенсами, колдунами и целителями стали постоянными участниками НЛП – тренингов или тренингов по эриксоновскому гипнозу. По всей планете без преувеличения бушует настоящий психолингвистический бум. На НЛП – тренинги и курсы эриксоновского гипноза те специалисты которым это действительно нужно, я имею в виду специалистов по душеведению (психиатров, наркологов, психотерапевтов и клинических психологов) скоро уже не попадут. Спрос определяет предложение, и цены на подобные тренинги постоянно растут в арифметической прогрессии. Со своими нищенскими зарплатами врачам и психологам все это уже не с руки. Поэтому я призываю практикующих врачей и психологов, с незапятнанной душой, и продолжающих профессионально исцелять людей почаще публиковаться обмениваясь своими наработками с коллегами по цеху. Один мой хороший знакомый психиатр и психотерапевт, доцент на кафедре, в кулуарном разговоре признался, что современные профессора больше всего любят копаться в книгах написанных обычными практикующими пси – специалистами, т.к. только там можно найти то-то новое. Если профессора гоняются за подобными публикациями, то коллеги, с которыми мы работаем локоть в локоть, тем более нуждаются в подобной печатной продукции. Ведь некоторые профессионально написанные книги зачастую заменяют собой, как правило, недоступный по цене тренинг. Опубликовав в 2009 году свою книгу «Современная психотерапия алкоголизма» я столкнулся с любопытным феноменом. Оказывается, что мою книгу с интересом прочитали сотни людей имеющих ту или иную зависимость, и многие из них (я располагаю информацией как минимум о 70—80 случаях) избавились от неё. Возможно, что это и было одним из поводов возобновления наркологического писательства спустя годы. Признаюсь, положа руку на сердце, что я ничуть не огорчен, что моя «Современная психотерапия алкоголизма» продолжила свою жизнь в интернете. Её я встречал в наркологических интернет ресурсах, в электронных библиотеках, в большинстве торрент – серверах. Если она действительно востребована, то Бог с ней, пусть распространяется и живет дальше. Но вернемся к библиотерапии, помятуя о том, что это очень серьезный и действенный метод психологического влияния на страждущего человека. Понятное дело, что этот метод хорош не для каждого пациента. Дементированный больной в третьей стадии зависимости вряд ли изменит свое поведение. Трудности возникают и с личностно сохранными, но молодыми больными. В наше электронное время печатная бумажная книга к сожалению отступила на второй план. Сейчас текст или читают с монитора или слушают в аудиоверсии. Значит, будем приспосабливаться к новым веяниям. Лично я предпочитаю аудиокниги. Можно удобно расположиться в кресле и слушать книги в исполнении профессиональных чтецов. Подстраивайтесь к пациентам, не суть важно какой они предпочитают способ получения информации. Главное это донести до них всю силу и мощь печатного слова. У меня было немало пациентов которые спустя многие годы вернулись к чтению книг. В своем большинстве они испытали настоящий когнитивный диссонанс. «Почему я столько лет не читал книги?», «Оказывается именно это настоящий кайф!», – удивлялись они. Как только достигните возвращения пациентов в книжную вселенную берите ситуацию под контроль, и начинайте планомерно рекомендовать целевое прочтение, только не перегружайте пациентов обилием книг. Хорошая книга заставляет интенсивно думать, а современная цивилизации во многом не думающая, а штамповано – автоматизированная. Погружайте людей в мир книг постепенно, чтобы не отвратить их перенапряжением. Но если у вас, и у вашего пациента все получится как надо, вы достигнете поистине потрясающих результатов. Помимо чисто целебного эффекта в будущем ваши пациенты заполнят освободившуюся от зависимости нишу здоровым хобби, интерес к которому пронесут через всю свою жизнь. Все представленные в этой книге методы в той или иной степени трансовые. Давно известно, что зависимые пациенты повышенно тропны к трансовому влиянию, т.ч. здесь мы с вами, по сути, не открываем ничего нового. Мои «предварительные замечания» порой будут несколько различаться с каноническим текстом. Это объясняется тем, что разные страницы писались в разное время. Я специально не вгонял текст «в одну колею». Пусть будет, так как есть, критические замечания порождены возросшим опытом работы с непростым контингентом наркологических больных. Спорные замечания надеюсь, приведут к самостоятельной мыслительной деятельности моих уважаемых коллег, и возможно породят конструктивную дискуссию. В любом случае я отвечаю за каждое написанное здесь слово потому что они искренние. Все знают, что знаменитые мэтры, проводящие обучающие семинары «говорят не обо всем», и «самое важное скрывают, т.к. именно этим они зарабатывают себе на жизнь». Я не мэтр, поэтому рассказал в своей книге все что знаю. Надеюсь, что мой скромный труд найдет своего читателя. Прежде всего, эта книга предназначена для молодых пси-специалистов, работающих с зависимостями. Но если и уже опытные врачи ознакомятся с этими строками, я буду от всей души рад. Каждый из нас умеет что-то делать лучше других, и ознакомление с чужим опытом всегда благотворно. И, пожалуй, главное, что я стремился передать уважаемым коллегам, это сохранить свою душу от повреждения и бережно относиться к пациентам страдающих зависимостями, и порой видящих в нас ту последнюю надежду, без которой их ждет беспросветный мрак и забытье.