Т. С. Бузина
Психологическая профилактика наркотической зависимости
© Бузина Т.С, 2015
Рецензенты:
Ю. П. Зинченко
действительный член РАО, профессор, доктор психологических наук
Т. В. Клименко
профессор, доктор медицинских наук
А. Ш. Тхостов
профессор, доктор психологических наук
Н.А. Должанская
доктор медицинских наук
* * *
Введение
Зависимость от психоактивных веществ (ПАВ) и сопутствующие ей ВИЧ-инфекция и гепатит С являются социально значимыми заболеваниями. Это болезни, в возникновении и (или) распространении которых определяющее значение имеют социально-экономические факторы. Основная характеристика и одна из главных проблем социально значимых болезней – способность к широкому распространению. У больных, страдающих данными заболеваниями, потребность в медицинской помощи возрастает по мере ухудшения их состояния и возникновения осложнений. Лечение таких больных требует привлечения дополнительных средств и укрепления материально-технической базы учреждений здравоохранения (Концепция Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007–2011 годы)»)[1].
В соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», лицам, страдающим социально значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющим опасность для окружающих, оказывается медико-социальная помощь и обеспечивается бесплатно или на льготных условиях диспансерное наблюдение в соответствующих лечебно-профилактических учреждениях.
Перечень социально значимых заболеваний утверждается Правительством РФ исходя из высокого уровня первичной инвалидности и смертности населения, снижения продолжительности жизни заболевших.
Зависимость от ПАВ и парентеральные инфекции ВИЧ и вирусный гепатит С (ВГС), относясь к группе социально значимых заболеваний и имея высокую степень сочетанности, представляют серьезную медико-социальную проблему. Профилактика этих заболеваний и оказание медицинской помощи пациентам с сочетанием этих тяжелых заболеваний является сложной и многоаспектной проблемой, так как наличие тяжелой патологии усугубляется проблемами психологического и социального характера (Должанская, Бузина, 2002; Максимова, 2008).
Проблему повышения эффективности лечения и профилактики социально значимых болезней невозможно решить без учета психологических факторов риска возникновения и распространения данных заболеваний. Это связано с тем, что, какой бы уровень профилактики и оказания помощи пациентам с такими заболеваниями ни рассматривался, всегда одной из центральных проблем является необходимость изменения поведения, связанного с риском заболевания или его рецидива, на более безопасные, способствующие выздоровлению формы. Решение этой задачи невозможно без понимания психологических механизмов и факторов, определяющих и структурирующих поведение пациентов с социально значимыми заболеваниями.
Проблема изменения рискованного поведения на безопасное, направленное на сохранение и поддержание здоровья, выдвигает на первый план задачу исследования мотивационных и ценностных факторов, обеспечивающих изменение поведения и его устойчивость.
Понять человеческое поведение можно только через возникающие в его деятельности смыслы. Поскольку мотивы и потребности не равноправны, а иерархически организованы, смыслообразование осуществляется не только в наличной ситуации актуализированной потребности, но определяется более широким спектром устойчивых мотивационных структур: ценностными ориентациями, смысловыми образованиями, динамическими смысловыми системами и другими аспектами личностной регуляции (Тхостов, 2002).
В данной работе исследуются мотивационная и ценностно-смысловая организации личности, зависимой от ПАВ, для определения факторов риска и выявления основных психологических мишеней профилактических воздействий, ориентирующих личность на здоровый образ жизни и приверженность к различным профилактическим и лечебно-реабилитационным мероприятиям.
В соответствии с отечественными концепциями роли образа в психической регуляции деятельности (Ананьев, 2001; Леонтьев, 1968; Рубинштейн, 1997; Смирнов, 1985) в работе рассматривается внутренняя картина болезни (ВКБ), внутренняя картина здоровья (ВКЗ) как цель лечения и фактор, определяющий мотивацию лечения, и смыслообразующий компонент изменения поведения больного человека. В случае сочетания нескольких тяжелых социально значимых заболеваний, таких как зависимость от ПАВ и парентеральные инфекции (ВИЧ-инфекция и ВГС), является важным определение ведущей роли того или иного заболевания в ВКБ для выделения основных мишеней лечебно-реабилитационной работы с такими пациентами и направлений первичной и вторичной профилактики.
При формировании ВКБ существенную роль играет процесс «означения» имеющихся у пациента субъективных переживаний. Во многом этот процесс обуславливается и контактом пациента с врачом. Отношение к врачу, степень доверия ему могут включаться в систему представлений о болезни и отражаться в ВКБ. Поскольку от отношения пациента к врачу как субъекту медицинских коммуникаций зависит приверженность пациента лечению и вовлеченность в лечебно-реабилитационные мероприятия, образ врача можно рассматривать как психологическую мишень профилактики и лечения зависимости от ПАВ и паренетеральных инфекций.
В работе также рассматривается роль мотивационных факторов и ценностно-смысловых структур личности в формировании зависимого от ПАВ поведения на различных этапах формирования зависимости: при систематическом употреблении ПАВ, на этапе злоупотребления (эпизодическом употреблении) и этапе единичных проб.
Глава 1
Проблемы профилактики зависимости от психоактивных веществ (ПАВ) и сочетанных с ней парентеральных инфекций ВИЧ и вирусный гепатит С (ВГС)
1.1. Зависимость от психоактивных веществ и парентеральные инфекции ВИЧ и гепатит С как социально значимые заболевания
Впервые термин «социально значимые заболевания» появился в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан в 1993 г. и существует и в новом, принятом в 2011 г. Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Ранее существовало такое понятие, как «социальные болезни», хотя встречалось оно в узкопрофильной медицинской литературе.
В самом общем виде социально значимые заболевания – это болезни, возникновение и (или) распространение которых в определяющей степени зависит от социально-экономических условий.
Основной признак и одновременно ключевая проблема социально значимых болезней – способность к широкому распространению (массовость). У больных, страдающих заболеваниями этой группы, как отмечалось в Концепции Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007–2011 годы)» (утверждена распоряжением Правительства РФ от 11.12.2006, № 1706-р), потребность в медицинской помощи возрастает по мере ухудшения их состояния и возникновения осложнений. Лечение таких больных требует привлечения дополнительных средств и укрепления материально-технической базы учреждений здравоохранения.
В соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» лицам, страдающим социально значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющим опасность для окружающих, оказывается медико-социальная помощь и обеспечивается бесплатно или на льготных условиях диспансерное наблюдение в соответствующих лечебно-профилактических учреждениях.
Следует отметить, что, согласно законодательству, перечень социально значимых заболеваний утверждается Правительством РФ исходя из высокого уровня первичной инвалидности и смертности населения, снижения продолжительности жизни заболевших.
В соответствии с существующим законодательством, в 2004 г. Правительство Российской Федерации утвердило перечень социально значимых заболеваний.
К этой группе заболеваний отнесены туберкулез, гепатит В и С, СПИД, сахарный диабет, психические расстройства и расстройства поведения, в том числе зависимость от алкоголя и наркотиков, злокачественные новообразования, инфекции, передающиеся преимущественно половым путем, болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением, (см. таблицу 1.1.1).
Наличие тяжелой патологии усугубляет проблемы социального характера и приводит к появлению социально уязвимых слоев населения, которые нуждаются не только в медицинской, но и в паллиативной помощи, а также социальной защите. Поиск путей преодоления проблем, связанных с социально значимыми заболеваниями, является первостепенной государственной задачей.
Таблица 1.1.1
Перечень социально значимых заболеваний (Постановление Правительства РФ № 715 от 01.12.2004)
Национальный проект «Здоровье» направлен на дальнейшее усиление социальных возможностей здравоохранения, в том числе на повышение благосостояния населения, повышение качества и доступности медицинской помощи, содействие улучшению положения семей с детьми, попавших в трудную жизненную ситуацию, повышение эффективности системы социальной защиты и социального обслуживания.
В отсутствие адекватных государственных мер (организационных, технических, финансовых, медико-профилактических, лечебных и др.) растет уровень заболеваемости, инвалидизации и смертности от определенных болезней, снижается продолжительность жизни населения, огромные средства затрачиваются на стабилизацию ситуации с заболеваемостью и устранение негативных социальных и макроэкономических последствий.
В то же время социальная значимость заболеваний может снижаться при целенаправленном и эффективном воздействии на основные факторы, вызывающие и поддерживающие эти заболевания.
В данной ситуации особенно важно учитывать, что только взаимодействие всех социальных институтов, ориентированных на предотвращение неблагоприятных воздействий на человека, реализация профилактических программ, наряду с улучшением диагностики, лечения, использованием современных медицинских технологий способны решать стратегические задачи по решению проблем системы общественного здравоохранения (Максимова, 2008).
Для организации медико-социальной работы на высоком уровне необходимы: научное обоснование, нормативно-правовая база, система подготовки специалистов с использованием перспективных методологических подходов и технологий оказания медико-социальной помощи населению. В связи с этим существенно возрастает роль клинической психологии в этой системе.
Клиническая психология может играть ключевую роль в повышении эффективности профилактики социально значимых болезней на всех трех уровнях профилактики: первичной, вторичной и третичной. Это связано с тем, что, какой бы уровень профилактики мы ни рассматривали, основной ее задачей всегда является изменение поведения, связанного с риском заболевания или рецидива, на более безопасные и конструктивные формы. Решение этой задачи невозможно без понимания психологических механизмов и факторов, определяющих и структурирующих поведение.
Среди социально значимых заболеваний хочется обратить внимание на те, для которых характерны сочетанность и взаимообусловленность распространения, что создает дополнительные, особые сложности в их предупреждении и лечении. Этими заболеваниями являются зависимость от ПАВ, входящая в категорию «Психические расстройства и расстройства поведения», и часто сочетающиеся с ней инфекции: ВИЧ-инфекция, парентеральные гепатиты и туберкулез.
Для таких заболеваний, как ВИЧ-инфекция и гепатит С, основным методом предупреждения их распространения в обществе является поведенческая профилактика, так как в настоящее время для них нет эффективных и надежных средств излечения, а также специфической профилактики в виде вакцин. Употребление ПАВ является фактором риска распространения этих инфекций и затрудняет и осложняет профилактические вмешательства.
Наиболее опасной для парентерального пути распространения ВИЧ-инфекции и гепатита С является зависимость от опиоидов, употребляемых преимущественно парентеральным путем. Зависимость от алкоголя, имеющая наибольшее распространение в нашей стране (Кошкина, Киржанова, 2006), также является фактором распространения ВИЧ-инфекции, так как употребление алкоголя способствует активизации полового пути передачи этих заболеваний (Должанская, 2005).
1.2. Клиническая характеристика зависимости от ПАВ
В международной классификации болезней (МКБ-10) употребление ПАВ определяется в разделе «Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ» и классифицируется в зависимости от вида вещества. Так, выделяются психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя, опиоидов, каннабиоидов, седативных или снотворных веществ, кокаина, других стимуляторов, включая кофеин, табак, летучие растворители, а также психические и поведенческие расстройства в результате сочетанного употребления наркотиков и использования других психоактивных веществ. Тяжесть данных расстройств варьируется от неосложненного опьянения и употребления с вредными последствиями до выраженных психотических расстройств и деменции. Употребление психоактивных веществ диагностируется как заболевание при наличии «синдрома зависимости».
Синдром зависимости определяется как сочетание физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление вещества или класса веществ начинает занимать первое место в системе ценностей индивидуума. Основной характеристикой синдрома зависимости является потребность (иногда непреодолимая) принять психоактивное вещество. Возвращение к употреблению психоактивных средств после периода воздержания приводит к более быстрому появлению признаков этого синдрома, чем у лиц, ранее не имевших синдром зависимости.
Диагноз синдрома отмены может быть поставлен только при наличии 3 или более перечисленных ниже признаков, возникавших в течение определенного времени в прошлом году. Этими признаками являются:
1. Сильная, компульсивная потребность приема вещества.
2. Нарушение способности контролировать прием вещества, т. е. начало употребления, окончание или дозировку употребляемых веществ, характеризующееся увеличением общей дозы и/или длительности приема и безуспешными попытками или сохраняющимся желанием уменьшить потребление.
3. Физиологическое состояние отмены, возникающее при прекращении приема вещества или уменьшении дозы вещества.
4. Повышение толерантности, снижение эффекта при приеме прежних доз, вызывающее необходимость повышения дозы для достижения прежнего эффекта.
5. Увеличение времени, затрачиваемого на добывание психоактивного вещества, прием и перенесение последствий, сопровождаемое сужением здоровой социальной активности и альтернативных употреблению вещества интересов личности.