Принципы нейропластического лечения
На основе идеи нейронной пластичности Московиц сформулировал определенные принципы, напоминающие пациентам, как нужно организовать свой разум (затуманенный и дезориентированный болью), чтобы противостоять боли. Список этих принципов включает мотивацию, намерение, упорство, надежность, возможность и восстановление.
Первый принцип – это мотивация. Большинство пациентов с хронической болью приходили к врачам с пассивным отношением к собственным страданиям. Их приучили к тому, что их роль сводится к приему таблеток или инъекций. Как правило, они были настолько поглощены своей болью, что легко соглашались на пассивную роль в перерывах между визитами к врачу в надежде, что врач найдет волшебное средство, которое сделает их существование более сносным.
Теперь, пользуясь методом Московица, пациент должен был стать активным, читать о развитии болевого синдрома, заниматься визуализацией (или ее аналогами) и взять на себя ответственность за успешность терапии.
Мотивация по методу Московица бывает особенно трудной в первые недели, когда пациент не может быть уверен в результате и обнаруживает, что после первых незначительных успехов боль возвращается. Пациенты склонны рассматривать такие неудачи как свидетельство своей беспомощности и причину для прекращения попыток. Фокус же заключается в том, чтобы использовать каждый приступ боли как мотивирующую силу, возможность применить метод, который в конце концов сработает.
Намерение – это тонкая концепция. Первоначальное намерение заключается не в том, чтобы избавиться от боли, а в использовании разума для изменения своего мозга. Ожидание быстрой награды в виде ослабления боли усложняет процесс, так как награда приходит далеко не сразу. На ранних этапах особенно важны психические усилия и желание перемен. Эти усилия помогают выстроить новые нейронные сети и ослабить усвоенные схемы восприятия боли. Действенным вознаграждением после очередного приступа будет возможность сказать: «Я воспользовался этим приступом как возможностью испытать силу моего разума и сформировать новые связи в моем мозге, что будет полезно в долгосрочной перспективе», а не «Со мной случился очередной приступ, я пытался избавиться от него, но мне по-прежнему больно». В своем руководстве для пациентов Московиц пишет: «Если вы сосредоточены лишь на обуздании текущей боли, результаты будут мимолетными и разочаровывающими. Контроль боли определенно является частью программы, но настоящая цель заключается в ослаблении чрезмерно упрочившихся связей в системе восприятия боли и восстановлении более сбалансированного функционирования тех отделов мозга, где происходит обработка болевых сигналов».
Упорство – это самая простая концепция. Вторжение боли в сознание подает сигнал к противодействию. Сложная часть заключается в том, что когда боль только начинается, пациент может решить, что можно ее перетерпеть, или просто отвлечься в надежде на то, что она пройдет сама, или принять таблетку и подавить боль в зародыше. Но терпение в сочетании с попытками отвлечься на другие занятия не создает достаточно интенсивной сосредоточенности, чтобы разорвать мертвую хватку хронической боли. Исследования нейронной пластичности показывают, что интенсивная сосредоточенность необходима для изменения нейронных сетей и формирования новых связей. Нужно не поддаваться искушению отвлечься, так как это позволяет боли беспрепятственно перестраивать ваш мозг. Таким образом, даже если боль кажется терпимой, отсутствие противодействия может усилить ее в следующий раз. Упорство означает следующее: каждый раз, когда вы испытываете боль, нужно сопротивляться ей с полной сосредоточенностью и конкретным намерением перестроить свой мозг и сделать его таким, каким он был до начала хронической боли. Никаких исключений. Никаких компромиссов с болью.
Надежность служит напоминанием о том, что мозг не является врагом и что пациент может полагаться на него в деле возвращения к нормальной жизни при условии поддержания четкого намерения и упорных усилий. По физиологическим причинам человек, испытывающий боль, чувствует себя наказанным этой пыткой. Но за исключением определенных невротических конфликтов, обычно связанных с подсознательным чувством вины, мозг и нервная система не пытаются «наказать» страдающего человека. Как и все живые системы, мозг постоянно стремится к стабильному состоянию. Проблема в том, что иногда он стабилизируется в состоянии хронической боли. Но если дать ему возможность вернуться к прежнему состоянию, свободному от боли, пока хроническая боль не устоялась, он скорее всего не воспротивится этой перемене. В конце концов, болевая система развилась в ходе эволюции для защиты живых существ. Это не враг, а охранная сигнализация. «Когда бессознательных систем оказывается недостаточно для разрешения проблемы между мозгом и телом, нам приходится применять сознательный контроль в форме инструкций до тех пор, пока тело и мозг не смогут нормально функционировать без сознательного вмешательства, – пишет Московиц. – Доказано, что тело и мозг могут превращать сознательные усилия в бессознательные действия, что позволяет нам двигаться от удержания намерений к полному контролю, возвращая хроническую боль к мимолетным симптомам острой боли».
Возможность означает отношение к каждому приступу боли как к шансу восстановить неисправную сигнальную систему. Хотя приветствовать боль трудно, она все же может восприниматься конструктивно, если человек понимает, что берет дело в свои руки и пользуется болью для излечения. По словам Московица, «хроническая боль устрашает, потому что она воздействует на миндалевидное тело до того, как достигает тех областей мозга, которые модифицируют наши эмоциональные реакции. В результате мы снова переживаем травму, которая причинила боль, и это переживание снова и снова подкрепляется болью. Страх деморализует нас, и по мере расширения участков, обрабатывающих восприятие боли, мы постепенно утрачиваем способность решать проблемы, регулировать эмоции, разрешать конфликты, общаться с другими людьми, отличать другие ощущения от боли, эффективно планировать и даже помнить о том, как можно применить наш прошлый опыт для обуздания боли. Каждый раз, когда боль усиливается, нам кажется, будто она пришла навсегда и мы должны избежать ее любой ценой. Миндалевидное тело – это не место для умеренности и здравых суждений. Это место крайних эмоций, реакции «борись или беги» и посттравматического стресса. Постоянная боль деморализует большинство людей. С другой стороны, если мы превращаем приступы боли в возможность использовать наш мозг отдельно от тела для достижения контроля над болью, то вместо ужаса при ее наступлении мы видим шанс избавиться от нее… В сущности, мы превращаем хроническую боль в симптом, в сигнал, призывающий нас что-то сделать для ее прекращения».
Восстановление означает, что цель состоит не в маскировке боли или ее притуплении с помощью лечения или анестетиков, а в восстановлении нормального функционирования мозга.
Когда Московиц смог предложить своим пациентам эти шесть принципов и мотивировать их к достижению амбициозной цели – полной нормализации функционирования мозга, – их позиция изменилась. Теперь, когда они достигали скромных успехов, то испытывали не просто временное «облегчение», но и растущую надежду, которую они затем использовали для новых усилий. Порочный круг превращался в цикл исцеления.
Как визуализация уменьшает ощущение боли
До сих пор мы объясняли успех, достигнутый Московицем, феноменом конкурентной пластичности. К примеру, часть мозга (задняя теменная доля) в нормальном состоянии может обрабатывать и болевые ощущения, и зрительное восприятие. С помощью постоянной визуализации Джен мешала задней теменной доле обрабатывать болевые ощущения. Постоянная визуализация – самый непосредственный способ использования мышления для стимуляции нейронов (нейростимуляции). При сканировании головного мозга мы наблюдаем приток крови к активизированным зрительным областям. Но здесь мы оставили в стороне то обстоятельство, что Джен и Московиц пользовались специфической формой визуализации: они представляли, как уменьшаются области мозга, задействованные в обработке болевых ощущений.
Я был заинтригован таким использованием визуальных символов, которое, впрочем, нельзя назвать новым. Гипнотизеры часто пользуются им для облегчения боли, когда предлагают пациентам вообразить, как болезненный участок сжимается, выцветает или отдаляется от них. В неврологическом смысле гипнотизеры привлекают своих клиентов к эксперименту не с физическим телом, но с субъективным представлением о теле, которое психиатры называют «схемой тела». Он впервые был описан Полем Шилдером, психиатром и учеником Фрейда, который указал, что схема тела в нашем представлении не идентична физическому телу.
Схема тела формируется в сознании и репрезентируется в мозге, а потом неосознанно проецируется на физическое тело. Нейробиологи иногда называют его «виртуальным телом», подчеркивая то обстоятельство, что оно существует в сознании независимо от физического тела. Схема тела формируется на основе данных от множества карт мозга, включающих зрение, осязание, боль и проприоцепцию (ощущение положения конечностей в пространстве); в сущности, используются данные от любой карты, которая содержит сенсорную или даже эмоциональную информацию о нашем теле. Таким образом, это общая сумма входящих данных от всех органов чувств плюс эмоциональное представление человека о собственном теле.
Схема тела может вполне соответствовать физическому телу в том смысле, что она может быть довольно точным представлением о нем. В таких ситуациях мы даже можем забыть о том, что схема тела является порождением нашего сознания, отличающимся от реального тела. Но когда схема тела не совпадает с реальным телом, разница становится хорошо заметна. Многие из нас ощущали это несоответствие, даже не сознавая его, когда зубной врач давал нам анестетик: челюсть и скулы внезапно казались гораздо больше, чем на самом деле. Это несоответствие проявляется, когда молодая невротичка с анорексией смотрится в зеркало и утверждает, что она толстая, хотя на самом деле – кожа и кости, организм находится на грани истощения. На ее субъективной схеме тела присутствует лишний вес, хотя на самом деле она похожа на живой скелет.
Примерно в то же время, когда Московиц стал пользоваться визуализацией, а его пациенты с хронической болью представляли, как уменьшаются болевые карты их мозга, австралийские ученые добились сходных результатов, заставляя пациентов в лаборатории «сжимать» их схему тела для перестройки связей в мозге. В 2008 году Г. Лоример Мозли, австралийский невролог и один из наиболее изобретательных специалистов по боли, со своими коллегами Тимоти Парсонсом и Чарльзом Спенсом, провел оригинальное исследование людей, страдавших от хронической боли и опухания конечностей[11]. Он предложил им смотреть на свои руки при разных обстоятельствах. Сначала, в контрольной ситуации, они смотрели на руки, выполняя десять простых движений. Потом они смотрели на руки в бинокль без линз (еще одна контрольная ситуация на тот случай, если использование бинокля оказывало влияние на результаты). В третьей серии эксперимента они смотрели на руки и выполняли движения, глядя в бинокль с двукратным увеличением. В последней серии они смотрели в бинокль с противоположного конца, отчего руки казались меньше.
Исследователи обнаружили, что боль усиливалась, когда изображение рук увеличивалось, и уменьшалась, когда руки казались миниатюрными.
Скептик может поинтересоваться надежностью показаний пациентов, которые оценивали сами себя. Но у этих пациентов действительно опухали руки, и когда исследователи измеряли окружность их пальцев во время эксперимента, они отметили, что опухание усиливалось, когда пациенты рассматривали свои руки под увеличением.
Это примечательное исследование еще раз доказывает, что восприятие боли не полностью определяется сенсорной информацией от болевых рецепторов, но зависит и от схемы тела. Когда мозг, опираясь на искаженные зрительные данные, поступающие через бинокль, определяет, что боль исходит от небольшого участка, он приходит к выводу: «Ущерб минимален». (Мозли предполагает, что боль уменьшается, поскольку мозг содержит «визуально-тактильные» клетки, которые одновременно обрабатывают зрительные и тактильные ощущения, и что визуальное увеличение поврежденного участка увеличивает активацию этих клеток.)
Другой новаторский эксперимент в области управления болью с помощью визуализации связан со случаем, произошедшим, когда группа ученых из Ноттингемского университета в Англии отправилась на ярмарку с целью демонстрации оптической иллюзии под названием «Мираж». Местный факультет психологии разработал «Мираж» для искажения схемы тела в ходе исследования проекционных зон мозга.
На ярмарке исследователи предложили детям класть руки в коробку со встроенной камерой. Потом «Мираж» выводил искаженные изображения их рук на большой экран, где дети могли видеть их. Это был компьютерный вариант галереи кривых зеркал.
Воодушевленные исследователями, дети принимались легонько дергать себя за кончики пальцев. Когда они это делали, на экране казалось, будто их пальцы растягиваются в три или четыре раза против нормальной длины. Когда они давили на пальцы, те сжимались на экране. Иными словами, изображение на экране искажало зрительную информацию о состоянии их рук, хотя физическое тело оставалось неизменным.
Бабушка одного из детей подумала, что это выглядит забавно, и попробовала сама. Но она предупредила ученых, что им лучше быть аккуратнее с демонстрацией растяжения пальцев, так как она страдала от артрита.
Доктор Кэтрин Престон[12] объясняет: «Мы демонстрировали ей, как вытягивается виртуальный палец, когда она заявила «мой палец больше не болит» и осведомилась, может ли взять аппарат с собой. Мы были просто потрясены; не знаю, кто больше удивился, мы или она».
Престон продолжила исследование с двадцатью добровольцами, страдавшими от остеоартрита, иногда с постоянной болью в руках, ступнях или пояснице. Исследование показало, что аппарат в два раза снижал уровень боли у 85 % пациентов. У некоторых людей наиболее сильное облегчение наступало, когда пальцы уменьшались, у других – когда пальцы вытягивались, а третьи испытывали улучшение при любом изменении зрительного образа пальцев. Многим становилось легче пользоваться пальцами после эксперимента.
Неясно, почему визуальная «растяжка» пальцев приводит к уменьшению боли; возможно, растянутый палец имеет другие размеры и выглядит тоньше. Но очевидно, что такая модификация схемы тела в реальном времени может ослабить восприятие боли. Это напоминает о том, что ощущение боли формируется динамично и преобразуется в зависимости от поступающей визуальной информации. Поэтому изменяя поступающую в мозг по зрительному каналу обратную связь, можно значительно модифицировать восприятие боли. Это объясняет, почему Джен Сэндин могла видеть схемы своего мозга и представлять, как слабеет болевой импульс: она говорила, что концентрировалась на схеме мозга при хронической боли, а потом представляла переход к схеме мозга без боли – и боль уходила.