«Я всегда думал, что тело – это мешок для мозга», – признался он Голден, когда они познакомились, исходя из предположения, что боль пациента на самом деле ощущается его мозгом, а не телом. Но Голден смогла показать ему, что тело, как и разум, открывает широкую дорогу в мозг. «Она – это инь для моего ян», – говорит Московиц, полностью усвоивший ее подход. Теперь они сотрудничают и работают над новым методом, при котором пациенты получают сигналы, влияющие на нейропластические процессы в мозге, одновременно от тела и от разума. По словам Московица, руки Голден так чувствительны, что иногда она как бы «видит» ими проблемные участки тела, благодаря чему находит быстрые способы облегчения хронической боли. Я видел, как Московиц и Голден демонстрировали совместную работу над одним пациентом. Московиц говорит с пациентом, помогая ему использовать разум для нейропластической перестройки связей в его мозге, а Голден работает над телом пациента, одновременно стимулируя его осязание и ощущение вибрации. Я вел несколько их пациентов и видел значительный прогресс.
Что касается Джен Сэндин, которая вылечилась в 2009 году, я снова посетил ее в 2011 году. Хронический болевой синдром не вернулся, и она фактически выглядела моложе, чем в 2009 году. Сейчас, в 2014 году, она полностью свободна от боли и знает, что неустанные и осознанные усилия в те дни, когда она была неподвижна, прикована к креслу, впала в депрессию и подумывала о самоубийстве, были лучшей инвестицией энергии ее разума, которую она когда-либо сделала.
Глава 2
Человек, избавившийся от симптомов болезни Паркинсона
Как упражнения помогают защититься от дегенеративных расстройств и отсрочить наступление слабоумия
Моему товарищу Джону Пепперу более двадцати лет назад поставили диагноз «болезнь Паркинсона». Первые симптомы проявились у него около пятидесяти лет назад, но человек, не являющийся подготовленным специалистом, как правило, не воспринимает появляющиеся мелкие бытовые проблемы как симптомы серьезной болезни. Сейчас Пеппер двигается слишком быстро и легко для человека с таким диагнозом. У него отсутствуют классические симптомы: шаркающая походка, заметная дрожь при движениях и в паузах между ними. Он не выглядит скованно и плавно переходит от одного движения к другому; хорошо держит равновесие. Он даже машет руками при ходьбе. У него не наблюдается замедленных движений, характерного признака болезни Паркинсона. Он не принимал лекарств от этой болезни уже девять лет, с тех пор, как ему исполнилось 67 лет, однако его походка совершенно нормальна.
В сущности, когда он идет с обычной скоростью, я не могу угнаться за ним. Сейчас ему 77; лет с тридцати он страдает болезнью, которая считается неизлечимым, хроническим и постоянно прогрессирующим нейродегенеративным расстройством. Но Джон Пеппер сумел обратить вспять развитие главных симптомов, которых больше всего боятся пациенты с болезнью Паркинсона и которые ведут к неподвижности. Он сделал это с помощью программы упражнений и особой сосредоточенности, которая является его собственным изобретением.
Пляж, на котором мы находимся, называется «Боулдерс» из-за огромных круглых валунов, которые окаймляют его, как древние мраморные шары. Он расположен возле южной оконечности Африки, где Индийский океан встречается с Атлантическим, и мы пришли сюда посмотреть на колонию пингвинов. Немного отдалившись от проторенной тропы, мы ищем пингвинов-«ослов», которых так называют из-за резких криков в сезон спаривания. Мы видим первого пингвина, с невероятным изяществом выпрыгивающего из Индийского океана. Это называется «дельфинированием». Но когда «дельфин» выходит на берег, он неуклюже переваливается с боку на бок.
Нам рассказали, что на следующей песчаной косе, окруженной десятифутовыми булыжниками, мы найдем группу пингвинов и их детенышей. Но я не знаю, как мы попадем туда, потому что расщелины между валунами очень узкие и расположены слишком низко. Однако Пеппер убеждает меня втиснуться в одну из них. Мне удается как-то извернуться, согнувшись на четвереньках в узком проходе высотой в два фута, изгибаясь и пыхтя под низким потолком над влажным песком. Потом я смотрю назад. Он следует за мной.
Сначала я думаю, что это нехорошая мысль. Рост Пеппера сто восемьдесят с лишним сантиметров; он мускулистый, с мощными конечностями, и его грудь гораздо шире моей, а я имел не более трех сантиметров свободного места. При болезни Паркинсона главной проблемой является скованность, и я представляю, как он застревает в расщелине, потому что его тело слишком жесткое, чтобы сложиться нужным образом. Другой особенностью болезни Паркинсона является «застревание», трудность инициации нового движения. Поэтому, столкнувшись при ходьбе даже с незначительным препятствием, пациент может внезапно застыть на месте. Если Пеппер застынет в этой дыре, его будет невозможно вытащить наружу.
Но я так часто видел его подвижность за последние несколько дней, что не счел нужным выражать беспокойство. Он выкарабкивается наружу.
Теперь мы можем слышать пингвинов, но не видим их, потому что нужно забраться на большой валун. Пеппер прыгает передо мной и уверенно поднимается на вершину. Еще один характерный симптом болезни Паркинсона – прерывистое или замедленное движение, называемое акинезией или брадикинезией. У него нет ни того ни другого.
Я забираюсь наверх, раскинув руки на камне и пытаясь надежно ухватиться, но это трудно. Валун оказывается неожиданно мокрым. Мои пальцы скользят по илистой поверхности.
– Я думал, у меня хорошие рубчатые подошвы, но я то и дело соскальзываю, – говорю я, когда наконец поднимаюсь наверх.
Он смеется.
– Это гуано.
– Гуано?
– Пингвинье дерьмо. А также какашки морских птиц. Они сотни лет копятся на этих валунах и на утесах. В былые дни суда бросали якорь у побережья и отправляли шлюпки для сбора гуано. Это великолепное удобрение.
У него лицо англосаксонского типа и коротко стриженные седые волосы, а его голос похож на голос Алека Гиннесса с южноафриканским акцентом.
Я вытираю ладони о штаны и обнаруживаю, что мы стоим среди небольшой группы пингвинов. Они прелестны и ничуть не обеспокоены нашим присутствием.
Мы провели это утро в Кейптауне, где Пеппер учил женщину в группе поддержки больных синдромом Паркинсона – как он учил сотни других людей – бороться с шаркающей походкой и двигаться более свободно и точно. Теперь, на Боулдер-Бич, я мог видеть, что пингвины имеют такую же шаркающую походку, как пациенты, с которыми мы провели утро. Пингвиньи ноги расположены сзади по отношению к туловищу, чтобы уменьшить сопротивление воды при плавании, поэтому при ходьбе пингвины выглядят неуклюже, как и люди с болезнью Паркинсона. Ноги пингвинов выглядят жесткими (потому что очень короткие), и птицам приходится делать паузы между шагами, чтобы сохранять равновесие.
Пациенты с болезнью Паркинсона шаркают потому, что мышцы их ног начинают застывать, и они утрачивают нормальную рефлекторную регуляцию, позволяющую плавно изменять мышечный тонус при движении конечностей и суставов. Их движения замедляются, шаги укорачиваются. Они шаркают из-за неуверенности в себе и едва могут отрывать подошвы от земли, чтобы не упасть. В их походке нет пружинистости. Сгорбленные плечи и шаркающая походка – это признаки, которые любой врач узнает издалека. Много лет назад, когда один из врачей Пеппера обратился к нему со странной (на первый взгляд) просьбой:
– Вы не могли бы выйти из комнаты и вернуться обратно?
Пеппер сделал это, и врач более внимательно осмотрел его. После осмотра он сообщил, что шаркающая походка является несомненным признаком болезни Паркинсона.
Письмо из Африки
В сентябре 2008 года я получил электронное письмо от Джона Пеппера.
«Я живу в Южной Африке с диагнозом «болезнь Паркинсона» с 1968 года. Я выполняю массу упражнений и уже научился использовать сознание для управления движениями, которые обычно контролируются на подсознательном уровне. Я написал книгу о своем опыте, но она была отвергнута в медицинских кругах даже без рассмотрения, потому что я больше не похож на пациента с болезнью Паркинсона. Я больше не принимаю лекарств, хотя большинство симптомов по-прежнему сохраняется. Трижды в неделю я совершаю пятимильные прогулки. Судя по всему, глиальный нейротрофический фактор, вырабатываемый мозгом, способствует восстановлению поврежденных клеток. Однако это не устраняет причину болезни, и если я прекращаю упражнения, то возвращаюсь в прежнее состояние… Уверен, что смогу помочь многим пациентам, которым недавно поставили диагноз, если вдохновлю их на борьбу с болезнью при помощи регулярных упражнений. Пожалуйста, дайте знать, что вы думаете по этому поводу».
Я подумал, что какой бы натяжкой это ни казалось, но Пеппер, боровшийся с симптомами болезни Паркинсона с помощью обычной ходьбы, действительно мог добиться нейропластических изменений в своем мозге. Глиальный нейротрофический фактор, о котором он говорил (GDNF), также называется фактором роста мозга и выполняет роль своеобразного удобрения. GDNF вырабатывается глиальными клетками, составляющими основную часть вещества мозга. Только 15 % клеток нашего мозга являются нейронами, остальные – глиальные клетки. В течение долгого времени ученые почти не уделяли внимания глиальным клеткам, так как они считались лишь «упаковочным материалом» мозга, окружающим и поддерживающим гораздо более активные нейроны. Теперь известно, что глиальные клетки постоянно взаимодействуют друг с другом, взаимодействуют с нейронами и модифицируют их электрические сигналы[20]. Фрэнк Коллинз со своими коллегами открыл GDNF[21] в 1993 году и обнаружил, что он вносит вклад в пластические изменения мозга, способствуя развитию и выживанию нейронов, вырабатывающих дофамин (клеток, которые отмирают при болезни Паркинсона). Коллинз сразу же заинтересовался, может ли это открытие быть полезным для лечения болезни Паркинсона. GDNF также помогает нервной системе восстанавливаться после травм.
Примечания
1
…как показывает Абрахам Фукс. – A. Fuks, “The Military Metaphors of Modern Medicine”, in Z. Li and T. L. Long, eds., The Meaning Management Challenge (Oxford, UK: Inter-Disciplinary Press, 2010), pp. 57–68.
2
Медицина превратилась в «битву» с болезнями. – В середине 1660-х годов «английский Гиппократ» Томас Сайденхэм написал о болезнях: «Я атакую врага слабительными и жаропонижающими средствами, а также строгой диетой». Далее, он писал: «Сонм смертоносных болезней должен быть побежден, и это битва не для малодушных» и «Я прилежно изучаю болезнь, постигаю ее характер, а потом с полной уверенностью устремляюсь к ее уничтожению». The Works of Thomas Sydenham, trans. R. G. Latham (London: Sydenham Society, 1848–50), 1:267, 1:33, 2:43.
3
…опубликовали самую важную статью в истории исследований боли. – R. Melzack and P. Wall, “Pain Mechanisms: A New Theory”, Science 150, no. 3699 (1965): 971–979.
4
немецким физиологом Манфредом Циммерманом. – Это было на Втором всемирном конгрессе по проблемам боли, который состоялся в Монреале в 1978 году. См. M. Zimmermann and T. Herdegen, “Plasticity of the Nervous System at the Systemic, Cellular and Molecular Levels: A Mechanism of Chronic Pain and Hyperalgesia”, in G. Carli and M. Zimmermann, eds., Towards the Neurobiology of Chronic Pain (Amsterdam: Elsevier, 1996), рр. 233–259.
5
Подробности этого открытия и его механизмы обсуждаются в книге Нормана Дойджа «Пластичность мозга» (2007).
6
«Основные факторы боли». – M. H. Moskowitz, “Central Influences on Pain”, in C. W. Slipman et al., eds., Interventional Spine: An Algorithmic Approach (Philadelphia: Saunders Elsevier, 2008), pp. 39–52.
7
…когда наступает хроническое состояние, боль гораздо труднее вылечить. – Там же, стр. 40.
8
…наши ожидания в связи с будущим, играющие главную роль в интенсивности боли. – G. L. Moseley, “A Pain Neuromatrix Approach to Patients with Chronic Pain”, Manual Therapy 8, no. 3 (2003): 130–40; G. L. Moseley, “Reconceptualising Pain According to Modern Pain Science”, Physical Therapy Reviews 12 (2007): 169–178.
9
«продукт деятельности центральной нервной системы». – Moseley, “Reconceptualising Pain”, 172.
10
«Мозг переходит в контрнаступление». – Moskowitz, “Central Influences”, p. 44.
11
…оригинальное исследование людей, страдавших от хронической боли и опухания конечностей. – G. L. Moseley et al., “Visual Distortion of a Limb Modulates the Pain and Swelling Evoked by Movement”, Current Biology 18, no. 22 (2008): R1047–48.
12
Кэтрин Престон. – C. Preston and R. Newport, “Analgesic Effects of Multi-Sensory Illusions in Osteoarthritis”, Rheumatology (Oxford) 50, no. 12 (2011): 2314–15.
13
В 2002 году было проведено исследование самых распространенных ортопедических операций, совершаемых в США. Артроскопическая некроэктомия подразумевает вскрытие коленного сустава и хирургическое удаление омертвевших связок, воспаленных тканей и кусочков кости. В Соединенных Штатах ежегодно проводится около 650 000 таких операций стоимостью примерно $5000. Более ранние исследования показывают, что больше половины пациентов испытывают уменьшение боли после операции. В исследовании 2002 года 180 пациентов с болезненным остеоартритом были разделены на две группы. Она группа подвергалась обычной операции. Членам второй группы делали фальшивую операцию, когда хирург делал надрез, вставлял артроскоп и вынимал его, ничего не удаляя. Фальшивая операция оказалась не только такой же эффективной, как настоящая, но после нее пациенты фактически чувствовали себя лучше. (См. See J. B. Moseley et al., “A Controlled Trial of Arthroscopic Surgery for Osteoarthritis of the Knee”, New England Journal of Medicine 347, no. 2 (2002): 81–88.) Хотя можно возразить, что это лишь означает, что обычная операция была не слишком эффективной, суть в том, что пациенты испытывали такое же облегчение от фальшивой операции, как и от настоящей. Это также подразумевает, что «аварийный блокиратор» боли, которым научился пользоваться Московиц, неосознанно работал и у этих пациентов.
14
…доказано, что все это неправда. – A. K. Shapiro and E. Shapiro, The Powerful Placebo: From Ancient Priest to Modern Physician (Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1997), p. 39.
15
Тор Вэгер. – T. D. Wager et al., “Placebo-Induced Changes in fMRI in the Anticipation and Experience of Pain”, Science 303 (2004): 1162–67; T. D. Wager et al., “Placebo Effects in Human Opioid Activity During Pain”, Proceedings of the National Academy of Sciences 104, no. 26 (2007): 11056–61; T. D. Wager, “The Neural Bases of Placebo Effects in Pain”, Current Directions in Psychological Science 14, no. 4 (2005): 175–79. Личная история Тора Вэгера описана в кн. I. Kirsch, The Emperor’s New Drugs: Exploding the Antidepressant Myth (New York: Basic Books, 2010).
16
Если реакция очень быстрая… плацебо. – F. M. Quitkin et al., “Heterogeneity of Clinical Response During Placebo Treatment”, American Journal of Psychiatry 148, no. 2 (1991): 193–96.
17
…но пациенты чаще испытывают рецидивы. – F. M. Quitkin et al., “Different Types of Placebo Response in Patients Receiving Antidepressants”, American Journal of Psychiatry 148, no. 2 (1991): 197–203; F. M. Quitkin et al., 9780670025503_BrainsWay_TX_p1-410.indd 368 14/11/14 11:49 AM Notes and References 369 “Placebo Run-In Period in Studies of Depressive Disorders”, British Journal of Psychiatry 173 (1998): 242–48.