При этом под услугой понимается действие (комплекс действий), совершаемое исполнителем в интересах и по заказу потребителя в целях, для которых услуга такого рода обычно используется, либо отвечающее целям, о которых исполнитель был поставлен в известность потребителем при заключении возмездного договора. Это определение дал Верховный суд РФ в постановлении Пленума Верховного суда РФ от 28.06.2012 №17 (рисунок 4).
Рисунок 4. Схема услуги согласно определению Верховного суда РФ
Другое определение медицинской услуги содержится в ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ.
«Медицинская услуга – медицинское вмешательство (комплекс) медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющие самостоятельное законченное значение».
Используя другие понятия этого закона, можно сформулировать, что медицинская услуга – это профессиональные медицинские действия, представляющие собой определенные виды (комплекс) медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение в целях поддержания и/или восстановления здоровья (рисунок 5).
Рисунок 5. Схема медицинской услуги согласно Федеральному закону от 21.11.2011 №323-ФЗ
Если взять определение услуги из Пленума Верховного суда РФ и определение медицинской услуги из Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ, то мы имеем устойчивые признаки медицинской услуги как вида услуг вообще (рисунок 6).
Рисунок 6. Схема устойчивых признаков медицинской услуги
Цель использования услуги – поддержание (восстановление) здоровья.
Заказ услуги – формирование задания медицинскому работнику.
Интерес – побудительный мотив, вызванный потребностями в здоровье.
Действия (комплекс действий) – медицинские вмешательства (их комплекс), выполняемые медицинским работником.
Метрические характеристики медицинской услуги были предложены Алексеем Тихомировым3 (таблица 1).
Таблица 1. Метрические характеристики медицинской услуги
Он считает, что ими являются:
момент – хронологический показатель начала или завершения услуги;
эффект – полезное следствие действий, составляющих услугу;
итог – основание, позволяющее считать услугу завершенной.
Услуга длится от момента начала до момента завершения (юридический итог) составляющих ее действий. Ученый указывает, что фактический итог связан с наступлением благоприятного эффекта и (или) с исключением наступления неблагоприятного эффекта предпринятых действий и (или) прогрессирования патологии.
Например, медицинская услуга кесарево сечение (код услуги по приказу Минздрава России от 13.10.2017 №804н – A16.20.005).
Момент начала: разрез на коже и далее послойное вскрытие передней брюшной стенки и стенки матки.
Момент конца: наложение стерильной повязки.
Эффект: рождение плода.
Юридический итог: выполнение медицинских вмешательств: разрез и разведение мягких тканей передней брюшной стенки, разрез на матке, вскрытие плодного пузыря, извлечение плода (ребенка), извлечение плаценты, наложение швов на матку, брюшную стенку, наложение стерильной повязки.
Фактический итог: извлечение плода и последа через разрез на передней брюшной стенке и полости матки.
В части профилактики, лечения, медицинской реабилитации с таким толкованием от Алексея Тихомирова можно согласиться, в части диагностики фактический итог – это информация о тканях (структурах) организма человека и его функциях по идентификации параметров, позволяющих распознать состояние или установить факт наличия либо отсутствия заболеваний.
Как видно из трех определений медицинской услуги, нигде не фигурирует понятие «результат в здоровье». Несомненно то, что медицинская услуга обладает потенциальной способностью («эффектом» в формулировке Алексея Тихомирова) или потребительскими свойствами воздействовать на здоровье как биологический феномен, функционирующий по биологическим законам природы и находящийся во вместилище – организме человека. В этом и состоят цели использования медицинской услуги.
Соответственно, недостаток медицинской услуги:
– неправильно технически выполненное действие по оказанию медицинской услуги, хотя и отвечающее целям обращения (потребностям в здоровье), например, при операции кесарева сечения при нарастании гипоксии внутриутробного плода выполнен горизонтальный разрез передней брюшной стенки над лобком, в то время как были показания для вертикального разреза от пупка до лобка, чтобы как можно быстрей извлечь ребенка, или края ран ушиты, но не послойно (кожа с кожей, подкожная ткань с подобной, апоневроз с апоневрозом и т. д.);
– действие, которое не отвечало целям обращения застрахованного в связи с его состоянием (заболеванием), например, при обострении хронического простатита, – наложение гипсовой повязки на верхнюю конечность, хотя оно и было выполнено технически правильно;
– действие, выполняемое в противоречии c требованиями, предъявляемыми к инфраструктуре (имущественному комплексу юридического лица (ИП) или его части, используемые для осуществления деятельности) при оказании медицинской услуги (требованиям, предъявляемым к медицинской деятельности согласно Постановлению Правительства РФ от 16.04.2012 №291 «О лицензировании медицинской деятельности»);
(Например, органом Роспотребнадзора выдано предписание медицинской организации по выполнению качественного текущего и капитального ремонта, устранению текущих дефектов отделки помещений, но в роддом поступает женщина, которой нужно по экстренным показаниям прервать беременность, и прерывание беременности выполняется.)
– действие, выполненное в противоречии с требованиями надлежащего качества и безопасности (будет рассмотрено далее в комментариях к соответствующим статьям закона);
– несоответствие информации об услуге (исполнителе) установленным требованиям (будет рассмотрено далее в комментариях к соответствующим статьям закона).
Значит, юридически для констатации факта недостатка медицинской услуги должна быть выполнена оценка:
– технологии оказания услуги (процесса осуществляемых действий);
– соответствия услуги потребностям в здоровье;
– соблюдения лицензионных требований при оказании услуги (инфраструктуры услуги);
– соблюдения требований надлежащего качества и безопасности медицинской помощи;
– надлежащего предоставления информации.
Если по вертикальной оси расположить требования, предъявляемые к надлежащей медицинской услуге, а по горизонтальной – их условные численные показатели (объем выполнения требований), где 100% – это полное соответствие требованиям, то получим такую картину (рисунок 7).
Рисунок 7. Услуга надлежащая
Соответственно, недостаток услуги будет характеризоваться тем, что часть требований вообще не выполнена или выполнена, но не в полном объеме (красные двусторонние стрелки показывают недовыполнение требований) (рисунок 8).
Рисунок 8. Услуга с недостатком
Недостатки законодатель разделяет на производственные, рецептурные, конструктивные (ч. 1 ст. 14 Закона). Комментарии к их признакам будут даны в соответствующей статье.
«Существенный недостаток услуги – неустранимый недостаток или недостаток, который не может быть устранен без несоразмерных расходов или затрат времени, или выявляется неоднократно, или проявляется вновь после его устранения, или другие подобные недостатки».
Комментарий
Прежде всего по смыслу законодательства существенный недостаток медицинской услуги – это тот же недостаток, но отягощенный более значимыми отклонениям (рисунок 9) (т. е. существенными) от установленных требований в части того, какой услуга должна быть и как она была оказана:
– между необходимой техникой действий (процессом оказания) и их выполнением;
– между фактическими целями обращения из-за потребностей в здоровье ввиду состояния (заболевания) и теми целями, которые недостоверно определил медицинский работник и организовал оказание медицинских услуг не в соответствии с фактическим диагнозом (состоянием);
– между установленными (необходимыми) лицензионными требованиями и имеющимися (выполненными, реализованными) на момент оказания услуги;
– между установленными требованиями надлежащего качества и безопасности и имеющимися (выполненными, реализованными) на момент оказания услуги;
– между необходимой и достоверной информацией и фактически предоставленной.
Рисунок 9. Существенный недостаток медицинской услуги
В то же время законодатель установил свои юридические признаки существенного недостатка услуги, а значит, и существенного недостатка медицинской услуги. Графически они представлены на рисунке 10.
Рисунок 10. Виды и признаки существенного недостатка услуги
Признаки несоответствия (значимого отклонения):
– неустранимость (невозможно в принципе привести услугу к надлежащим параметрам);
– несоразмерные расходы (требуется значимое количество материальных ресурсов, чтобы услуга «обросла» надлежащими параметрами);
– несоразмерные затраты времени (требуется значимое количество времени, чтобы услуга стала обладать надлежащими параметрами);
– неоднократность проявления отклонений в услуге даже после действий по приведению услуги в надлежащий вид.
Обращает на себя внимание то обстоятельство, что все признаки существенного недостатка услуги, изложенные в Законе, имеют отношение к самому действию, но не к признаку цели использования услуги (обычного использования или сообразно конкретно сообщенной потребителем цели).
Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 №17 дало более конкретные юридические признаки существенного недостатка4.
«Неустранимый недостаток услуги – недостаток, который не может быть устранен посредством проведения мероприятий по его устранению с целью приведения услуги в соответствие с обязательными требованиями, предусмотренными законом или в установленном им порядке, приводящий к невозможности или недопустимости использования данного услуг в целях, для которых услуга такого рода обычно используется, или в целях, о которых исполнитель был поставлен в известность потребителем при заключении договора».
Комментарий
Общие цели использования медицинской услуги обозначены в Федеральном законе от 21.11.2011 №323-ФЗ. Прежде всего они заключаются в поддержании и (или) восстановлении здоровья посредством профилактики, диагностики и лечения заболеваний, медицинской реабилитации (рисунок 11).
Рисунок 11. Общие цели использования медицинской услуги
Конкретные цели использования медицинской услуги, вытекающие из профилактики, диагностики, лечения заболеваний, медицинской реабилитации также закреплены в Федеральном законе от 21.11.2011 №323-ФЗ:
– формирование здорового образа жизни, предупреждение возникновения и (или) распространения заболеваний, их раннее выявление, выявление причин и условий их возникновения и развития;
– определение диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий;
– устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни;
– полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсация утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также предупреждение, ранняя диагностика и коррекция возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальная интеграция в общество.
Если надлежащую услугу принять как на 100% соответствующую установленным требованиям, то услуга с неустранимым недостатком по смыслу будет не дотягивать до этого значения, образуя определенную разницу (дельту) между установленными требованиями и фактически реализованными, при этом устранить разницу в силу определенных причин объективно невозможно, вследствие чего возникает запрет на ее использование сообразно установленным целям.
Вот такая сложная юридическая конструкция (рисунок 12).
Рисунок 12. Схема неустранимого недостатка услуги
Как мы видим в разъяснении Верховного суда РФ, появляются две категории: «невозможность» и «недопустимость».
Категория «недопустимость» применительно к медицинской услуге означает, что ее оказание (выполнение действия со значимыми отклонениями от требований) несет в себе последствия, изначально находящиеся в противоречии с охраняемым нематериальным благом – здоровьем застрахованного, поэтому и существует запрет на эти действия как однозначно вредообразующие, посягающие на личность гражданина.
Признаки недопустимости (запрещенности) содержатся в составах преступлений, так как под преступлением понимается общественно опасное деяние, запрещенное под угрозой уголовного наказания5.
Например, запрещено: ненадлежащее выполнение медицинским работником своих профессиональных обязанностей, приведшее к смерти застрахованного (ч. 2 ст. 109 Уголовного кодекса РФ), причинение тяжкого вреда (ч. 2 ст. 118 Уголовного кодекса РФ), оказание медицинских услуг с нарушением требований безопасности (ст. 238 Уголовного кодекса РФ) и др.
Категория «невозможность» не обладает признаками вредообразующего (запрещенного) действия, это действие, отклоняющееся от обычных требований в силу разных причин (обстоятельств), недоступно для выполнения здесь и сейчас, в то время как при устранении этих причин оно отвечает целям поддержания (или) восстановления здоровья.
Например, в медицинской организации закончились лекарственные препараты, используемые в анестезиологическом пособии. Проводить гинекологическую операцию невозможно. Или имеются лекарственные препараты определенной серии, в отношении которых на сайте Росздравнадзора появилась информация об их контрафактности (недоброкачественности). Запасы лекарственных препаратов можно восполнить, а контрафактные изъять и заменить их на доброкачественные.
Признак существенности недостатка услуги по критерию неустранимости обладает сразу двумя условиями: невозможно устранить недостаток, что вызывает невозможность (недопустимость) использования услуги.
Если одного из условий нет, то нет и существенного недостатка услуги.
Медицинская услуга как надлежащее действие в большинстве своем осуществляется (рисунок 13):
– с помощью медицинских изделий;
– с помощью лекарственных препаратов;
– медицинским персоналом;
– в соответствующих санитарно-эпидемиологических условиях (влажность, температура, наличие воды и прочие составляющие санэпидрежима (спецодежда и др.));