Следствия такой расширенной постановки вопроса он видит наиболее продвинутыми в концепции «Community Mental Health Centers» и делает из этого вывод, что главная часть понимаемой таким образом психиатрической работы должна проводиться вне клиники, и присоединяет к этому предостережение о том, что такой план до сих пор не был реализован «и в будущем сможет охватить лишь меньшинство (больных. – Г. Л.)». Концепция «Community Mental Health Centers» является, однако, лишь следствием изменения наших представлений о психическом заболевании. Здесь, так сказать, буквально вышли за рамки «медицинской модели», перенеся основную тяжесть работы на внебольничные учреждения.
Другим следствием – и об этом слишком часто забывают – является то, что институт психиатрических больниц сам меняется и в результате применения сведений из исследования групп внедряет «терапевтическую среду», в рамках которой самые тяжелые больные оказываются не «твердым ядром постоянных обитателей» (Kulenkampf, 1970), а могут получить адекватную помощь.
Как это может быть реализовано, об этом я подробно буду говорить в следующих главах. Сейчас же я хотел бы наметить каталог теоретических предпосылок динамической психиатрии в том виде, в котором она разработана большим числом психиатров и который, с моей точки зрения, обозначил рамки психиатрической работы.
Основные позиции динамической психиатрии
1. Предубеждение относительно невозможности понять психическое заболевание динамическая психиатрия заменяет полученным в ходе психотерапевтической работы с психотически реагирующими пациентами представлением о том, что психопатологическое поведение даже при тяжелейшем психическом заболевании может быть понято и доступно терапии как форма реакции на ставший бессознательным опыт раннего детства.
2. На место медицински суженного понятия болезни традиционной психиатрии динамическая психиатрия ставит концепцию многофакторного генеза психической болезни и понимает патологию как выражение и результат патогенной динамики, в которой взаимодействуют психические, соматические и социальные факторы.
3. Программа лечения динамической психиатрии основана на модели психоанализа. Терапия поэтому вовлекает бессознательное и современное, прошлое и возможное в будущем социальное поле пациента. Она в принципе работает с сопротивлением и переносом.
4. Целью терапевтической программы является компенсаторное развитие Я пациента. Центральным инструментом лечения является терапевтическая среда всей клиники, которая в качестве «facilitating environment» принимает и стимулирует здоровые компоненты личности пациента, позволяя ему проработку конфронтации со своим заболеванием в рамках понимающей интерпретации.
5. Терапевтическая среда клиники складывается из большого числа различных терапевтических ситуаций, от классического анализа, через интенсивную психотерапию не на кушетке, аналитическую групповую терапию вплоть до спектра невербальных терапевтических ситуаций, предоставляемых аналитической терапией средой.
6. Предпосылкой для успешной интеграции этого многообразия ситуаций лечения является вовлечение всего персонала в терапевтическую работу в качестве вспомогательных терапевтов.
7. Психиатрическая клиника может таким образом предоставить терапевтическую среду, позволяющую пациенту под защитой клиники отреагировать свои ставшие неосознаваемыми конфликты на сцене терапевтической среды и тем самым сделать их доступными наблюдению и интерпретации.
Намеченная этими семью пунктами программа нигде еще в масштабе общества в целом не была реализована. В том числе и в США, где наряду с прогрессивными клиниками все еще существует большое число психиатрических учреждений, про которые Karl Menninger говорил, констатируя: «Безнадежный пациент – легенда. И все же 80 % государственных больниц держатся за эту легенду, ибо содержащиеся там больные вообще не получают никакого лечения».
В ФРГ мы сталкиваемся со специфическими трудностями, которые в основном были изложены в настоящей главе. Хотелось бы привлечь здесь еще один аспект проблемы. На фоне трудностей, перед которыми немецкая психиатрия сама себя поставила, есть, с моей точки зрения, проблема учреждения и идентичности. Для большинства недостаточно подготовленных немецких психиатров взгляд в бессознательную динамику их отношений с больными связан с чрезвычайной нарциссической болезненностью; им приходится признать, что их подготовка недостаточна для глубинно-психологической работы с больными, что ставит под вопрос их профессиональную идентичность. Они должны, кроме того, признать, что им нужно значительно больше времени для работы с больными, ибо без ежедневного контакта между терапевтом и пациентом по меньшей мере 20 минут не может состояться психотерапевтическая работа.
Многие психиатры, получающие психотерапевтическую квалификацию, предпочитают поэтому покинуть клинику и вести частную практику – тенденция, которая стимулируется еще и тем, что опыт, сообщаемый большинством психоаналитических учебных заведений, касается преимущественно амбулаторной практики.
Это неудачное отделение психоанализа от психиатрии, которое имеет свою специфически немецкую историю, не только лишает психиатрическую работу одного из ее важнейших методических и научных инструментов, оно вредит также самому психоанализу, чье современное развитие обязано именно изучению и лечению психозов. В этой связи следует особо приветствовать то, что область психотерапии принята в каталог рабочих специальностей центральной комиссии федерального правительства.
Специфически немецкое отщепление психоанализа от психиатрии привело к тому, что в немецкой официальной психиатрии психоаналитическая работа в психиатрической клинике все еще связывается с представлением о том, что психоаналитический метод ограничивается техникой стандартного лечения неврозов на кушетке. Это, конечно, неверно. Психоаналитический опыт и метод входит в психиатрическую практику тем, что создается интегрированный спектр терапевтических ситуаций – прежде всего за счет групповой работы и дополнительных форм трудовой и терапии средой – который в целом формирует психотерапевтическую среду. Психиатр с психоаналитическим образованием обсуждает здесь с пациентом более или менее неформальным образом его переживания и помогает ему понимать их. При этом он распознает бессознательный перенос, но почти не интерпретирует его; для пациентов со слабым Я поведение, которым терапевт выражает понимание, часто более значимо, чем вербальная интерпретация. Очевидно, что такая работа возможна лишь когда терапевтическая среда в целом структурирована так, что перенос и сопротивление не увязаны с процедурными рамками стандартной ситуации психоанализа.
В ФРГ эти познания начинают постепенно распространяться. Признаком этого является растущее число «терапевтических сообществ» в целом ряде психиатрических больниц и клиник. Хотя эти попытки, проводимые в т. ч. Flegel, Winkler, Ploeger и другими, все еще страдают от того, что не переходят рамок «кустодиальной психиатрии» (Winkler, 1969), и поэтому в основном застревают в заданных институциональных рамках, и все же они означают важный шаг в направлении нового, психоаналитически рефлексируемого отношения между психиатром и его пациентами.
На смену психиатрическому офицеру крепелиновской эры, к ритуальному обходу которого больные выстраиваются как на парад, в то время как персонал следит за спокойствием и порядком, в терапевтическом сообществе приходит психотерапевт, для которого заболевание пациента является не только поводом для стигматизирующего диагноза, который последовательно и надолго предоставляет себя в помощь и распоряжение больного и поэтому с большим правом может называться терапевтом, т. е. служащим.
Диагноз и уход долгое время были разделены в развитии психиатрии. Одно считалось задачей врача, другое – задачей надзирающего персонала. Их реинтеграция в психотерапевтической работе позволяет, с моей точки зрения, надеяться, что предметом врачебных усилий является уже не абстрактное понятие болезни, а то, что пациента следует понять и лечить как страдающего, что претендует на ту форму помощи, за которую он уже не должен расплачиваться лишением своего достоинства.
2. Психодинамика психозов, симбиотический комплекс и спектр архаических заболеваний Я
Я хотел бы изложить в дальнейшем психодинамику т. н. психических заболеваний в рамках психоаналитической концепции, распознающей в непонятном на первый взгляд поведении больного психозом проявление и результат нарушения развития Я в раннем детском возрасте. При этом я понимаю развитие Я как межличностный процесс, в ходе которого ребенок постепенно развивает и дифференцирует функции своего Я во взаимодействии с матерью и окружающей группой, воспринимая и отграничивая себя, наконец, как полноправную личность. Т. н. психические заболевания я понимаю как нарушения этого развития. С моей точки зрения, они являются результатом специфически нарушенного взаимодействия между развивающимся ребенком и матерью или дальнейшей первичной группой, которые не способны адекватно поддерживать ребенка в развитии функций его Я и отграничением его собственной идентичности. В качестве патогенного силового поля я понимаю при этом прежде всего нарушенные отношения матери и ребенка в первые три года жизни, что ведет к возникновению нерешенного конфликта в форме симбиотического комплекса. Последний обладает специфической динамикой и является столь же основополагающим в отношении психотической реакции, как и эдипов конфликт для невроза. Наряду с психотическими реакциями шизофренного и маниакально-депрессивного круга я причисляю также т. н. пограничную симптоматику, т. е. промежуточные формы между неврозом и психозом, сексуальные перверсии и психосоматические нарушения к архаическим заболеваниям Я, являющиеся следствием специфических нарушений Я и развития идентичности в первичной группе, неспособной стимулировать и поддерживать ребенка в его развитии. В дальнейшем я хотел бы обратиться главным образом к двум комплексам вопросов:
1. Как объяснить генез архаических заболеваний Я?
2. Как можем мы понимать динамику поведения, связанного с отдельными болезненными состояниями?
Сначала к вопросу о генезе. Я хотел бы предпослать этому то, что значение психогенеза т. н. психических заболеваний здесь понимается не в смысле догматического отвергания возможных соматических факторов в этиологии тяжелых психических заболеваний. Когда я в центр анализа ставлю процесс развития Я и его нарушения, я делаю это потому, что, с моей точки зрения, на этом уровне болезненного процесса они на уровне Я как воспринимаются, так и превращаются в поведение.
Freud (1924а, b) подчеркивал в своих трудах о психодинамике психозов прежде всего отличие от неврозов. Он понимал неврозы в основном как интрпсихический конфликт между отдельными психическими инстанциями, связанный с постоянным поддержанием контакта с окружающим миром. В качестве же характерной для психотической реакции черты он обозначал нарушение отношений с окружающим миром, потерю реальности. Он давал этому сначала инстинктивно-психологическое объяснение в форме своей теории нарцизма (1911, 1914), предполагая, что в психозе все либидо отнимается от внешних объектов и направляется на собственное Я. Оно создает себе собственный бредовый мир. Позже он подчеркивал в большей степени Я-психологический аспект психотической реакции (Freud, 1924a, b). Он понимал психоз как результат «отрицания» Я окружающего мира в противоположность невротическому вытеснению, направленному против инстинктивных желаний Оно. При этом он все же подчеркивал, что отрицание чаще не является полным и потеря реальности поэтому остается частичной. Он констатировал: «…Проблема психоза была бы простой и прозрачной, если бы уход Я от реальности был проведен до конца. Но это происходит очень редко, почти никогда». И в глубочайшем психозе могут наблюдаться две установки: «…Одна, соотносящаяся с реальностью, нормальная, и другая, которая под действием инстинкта уводит Я от реальности» (Freud, 1938b). Ригидное сосуществование обеих установок в Я, признание и отрицание реальности и ее притязаний ведет к «расщеплению Я в процессе защиты» (Freud, 1938a), всегда связанном с отрицанием внешнего мира.
Тем самым Freud установил прямую связь между психотическим или психозоподобным поведением и структурным изменением Я, относительно которого он предполагал, что оно является результатом конфликта Я с внешним миром. В качестве примера отрицания ему служил пациент, реагировавший сексуальной перверсией, фетишист. Freud понимал поэтому отрицание как защиту от угрозы кастрации (Freud, 1927, 1938а).
Дальнейшее развитие психоаналитической психологии Я смогло, прежде всего, дифференцированно осветить защитный механизм отрицания. Anna Freud (1936) отнесла его, так же как и проекцию и идентификацию, к ранним ступеням развития Я.
Hartmann (1953) обратил внимание на то, что вызывающий психоз конфликт является результатом не только «соперничающих притязаний Оно и окружающего мира к Я» (Freud, 1938b). Возникновению психотической реакции способствует также нарушение самого Я, его функций и возможностей защиты. Он понимал это повреждение как нарушение определяемой им «свободной от конфликтов сферы Я, относительно которой он предполагал, что она формируется путем прогрессирующей нейтрализации либидинозной и агрессивной инстинктивной энергии на основе первично заданных автономных предрасположений Я» (Hartmann, 1939).
Rapaport (1958) на основе теории Hartmann развил свою концепцию «относительной автономии Я» как от притязаний окружающего мира, так и от мира инстинктивных потребностей. Он понимал эту «относительную автономию» как результат «свободной от конфликтов» деятельности функций Я, препятствующей гиперадаптации к внутреннему миру инстинктивных потребностей и к окружающему миру. Психоз предстает в этой концепции как потеря относительной автономии Я и как гиперадаптация к миру инстинктивных потребностей.
Решающий вклад в наше понимание Я-психологических условий «относительной автономии Я» сделал Paul Federn 1952а). В исследовании сна и психозов – Federn относится к пионерам психоаналитического изучения и лечения психозов – он сформулировал свою концепцию подвижной «границы Я» отделяющей Я вовнутрь и вовне от «не-Я» соответственно меняющимся «состоянием Я». Динамическое единство Я окружено гибкими границами, служащими своего рода периферическим органом восприятия снаружи и изнутри и загруженными временными количествами свойственной Я нарцисстической энергии (ego catexis). Относительно функционального аспекта Я он подчеркивал «чувство Я», в котором Я находит свое выражение как последовательное психическое переживание.