Более того, работая преимущественно в условиях стационара, я стал замечать существенные изменения в характеристиках поступавших к нам больных на протяжении десятилетий: все меньше наблюдалось типичных проявлений болезней, при этом пациенты в значительной мере отличались устойчивостью к терапии, а также склонностью к самоубийству и насилию. С научно-исследовательской точки зрения это было серьезным ограничением для работы, поэтому я принял решение начать изучение призывников с использованием эпидемиологических методов.
– Слышал, что Вы, как и Крепелин, интересовались транскультуральной психиатрией…
– Мой интерес к эпидемиологическим исследованиям возник отчасти на основе прочитанных работ, посвященных транскультуральной психиатрии, а также в ходе научных командировок в Австралию, Новую Зеландию (1976) и Южную Африку (1979), куда я отправлялся в качестве профессора. Я был настроен на применение более целостного подхода при изучении сущности человека, поскольку убежден, что психические расстройства не могут быть исследованы без оценки соматических симптомов и синдромов. Я не был согласен с разделением ума и тела на отдельные составляющие, а также с понятием «соматизация». С тех пор я начал считать, что западная психиатрия однобока, поскольку ориентирована на оценку психологических и интеллектуальных характеристик и пренебрегает соматическими проявлениями, а также не учитывает единства души и тела. Западные психиатры проводят исследования с применением психологических методов, при этом они предполагают наличие соматизации проявлений у больных. Однако это не так: соматические симптомы представляют собой неотъемлемую составляющую психологических расстройств. То, что назвали «маскированной депрессией», на самом деле является настоящей депрессией. В результате этого проведенное в дальнейшем Цюрихское исследование включало более 12 соматических синдромов.
– Знаю, что Вы активно выступаете против психологизации и соматизации психиатрии…
– Д. Голдберг в некоторой степени разделял такую точку зрения, при этом он исследовал пациентов с преобладанием соматических и психических проявлений. Я всегда восхищался его работами, связанными с изучением психических заболеваний среди населения, а также созданным им опросником для оценки общего состояния здоровья.
– Расскажите о знаменитом Цюрихском исследовании.
– Мое основное и все еще продолжающееся эпидемиологическое исследование, названное Цюрихским, было начато в 1975 г. серией методологически разработанных предварительных экспериментов в малочисленных выборках (по 200–500 человек) призывников, в которых я опробовал несколько методов оценки и подтвердил свой растущий интерес к психиатрической эпидемиологии. Д. Голдберг уже разработал опросник для оценки общего состояния здоровья (GHQ), который является достоверным скрининговым методом выявления психических нарушений. В одном из предварительных исследований в рамках Цюрихского проекта мы использовали этот опросник в качестве надежного инструмента апробирования симптоматического опросника SCL-90-R, нового метода скринингового обследования. Высокая степень корреляции (r=0,81) имела решающее значение для его применения в нашем будущем исследовании; с помощью опросника SCL-90-R, по сравнению с GHQ, было получено 9,6 % ложноположительных результатов и 4,0 % ложноотрицательных показателей. В конце концов, я выбрал опросник SCL-90-R, потому что он обеспечивал широкий спектр оценки психопатологических проявлений с помощью 9 субшкал.
Кроме того, я также искал пригодный метод опроса больных для Цюрихского исследования, которое находилось еще на стадии запланированного проекта. Однако мне не удалось найти ни одного, который бы соответствовал моим стремлениям оценивать сущность человека в целом – такой, какая она есть на самом деле, как в норме, так и при патологии. Такой метод должен был охватывать функциональные соматические синдромы и не только диагностически значимые критерии, но и слабо выраженные и даже субклинические психиатрические проявления. В результате мы разработали собственный инструмент, опросник SPIKE, который на тот момент включал 26 синдромов, начиная с желудочно-кишечных, сердечно-сосудистых и дыхательных расстройств и заканчивая проявлениями аллергии, головной болью, нарушениями сна, утомлением, характером менструального цикла, сексуальностью и т. д., что дополняло психиатрические синдромы (тревогу, фобии, депрессию, склонность к самоубийству, обсессивно-компульсивные синдромы, а также злоупотребление наркотическими веществами).
Мы смогли начать реализацию Цюрихского проекта в 1978 г. Основу проспективного эпидемиологического исследования депрессивных, невротических и психосоматических синдромов составляла изучавшаяся ранее выборка, включавшая 4547 молодых людей (2201 мужчину; 2346 женщин), жителей кантона Цюриха на момент 1978 г. (численность населения насчитывала 1,1 млн человек). Все участники подвергались скрининговому обследованию с использованием опросника для оценки симптомов 90-R (SCL-90-R). Скрининг проводили в 1978 г., когда мужчинам было 19 лет (на момент призыва в армию), а женщинам – 20 (возраст, дающий право на участие в голосовании). В целях расширения выборки за счет лиц, подверженных риску развития психических синдромов, была запланирована процедура стратификации: для проведения интервью отобрали подгруппу из 591 испытуемого (292 мужчин и 299 женщин), при этом для более чем 60 % пациентов были характерны высокие показатели (выше 85-го процентиля по общему индексу тяжести в рамках опросника SCL-90), около 30 % были случайной выборкой с более низкими значениями (менее чем 85-й процентиль). Подробное описание процедур отбора испытуемых, а также показатели отказавшихся от участия были представлены в первой публикации и приведены повторно в недавно увидевшей свет работе.
В связи со стратификацией в процессе отбора участников исследования, в результате чего число пациентов с высоким риском развития психосоматических симптомов намного превышало таковое в группе контроля, полученная выборка, состоявшая из 2600 человек, оказалась репрезентативной в отношении жителей кантона Цюриха. Испытуемых оценивали путем проведения шести опросов до 1999 г., когда их возраст достиг 40/41 года. В настоящее время идет подготовка к седьмой сессии интервью, при этом будет осуществляться оценка лиц в возрасте 49/50 лет. Данная задача реализуется В. Росслером и его коллегами.
Как я уже отмечал, впервые участники Цюрихского исследования подвергались оценке в возрасте 19/20 лет. Если бы мне предоставили возможность прожить свою жизнь заново, я бы стал психиатром, специализирующимся на детском/подростковом возрасте, а также на взрослых пациентах, и запланировал бы исследование с изучением развития личности от рождения и в дальнейшем на протяжении всей жизни, включая оценку параметров физического и психического здоровья (этот период ограничен половиной моей собственной жизни).
Цюрихское исследование в большей степени, чем какой-либо другой клинический опыт, изменило мои взгляды на нормальный процесс развития индивида, а также на психические расстройства у человека. Оно заставило меня поменять свое представление о норме и патологии как различных явлениях, отдав предпочтение концепции единого континуума (спектра), а также отказаться от крепелиновской дихотомии (маниакально-депрессивный психоз в противовес раннему слабоумию) в пользу диагностического континуума, включающего подгруппы шизоаффективных расстройств в качестве связующего звена. Данные о существовании континуума, содержащего состояния от нормы до патологии, были настолько очевидными, что их можно было бы объяснить лишь с помощью разносторонних представлений и методов. Например, в ходе Цюрихского исследования недавно удалось выявить нарушения сна и настроения, а также тревожные расстройства при употреблении марихуаны, на фоне которого возникало значительное количество шизофреноподобных симптомов, не достигавших степени диагностической значимости и прямо зависевших от дозы наркотика. Аналогичным и впечатляющим открытием стало то, что для влюбленных подростков и молодых людей при проведении оценки с помощью опросника-32, предназначенного для выявления гипоманиакального состояния, были получены показатели, схожие с таковыми у пациентов, страдающих биполярным расстройством II типа, по сравнению с группой контроля, которым не была свойственна влюбленность.
– И последний вопрос: что Вы думаете о стигматизации и как ее преодолеть?
– Стигматизация зиждется на отсутствии разностороннего взгляда на природу, а также на неведении. Например, среди определенной группы амазонских индейцев, сильно пострадавших от паразитарных заболеваний с поражением кожи лица, здоровые представители меньшинства с сохранными кожными покровами считались ненормальными, подвергались осуждению и сталкивались с трудностями в создании семьи.
Как говорится, мы все в одной лодке, при этом мы концентрируем свое внимание на межиндивидуальных различиях, хотя у нас намного больше общего, чем мы замечаем. Эпидемиологические и биологические исследования должны постепенно разрушить устоявшиеся стереотипы и искоренить так называемую стигматизацию.
Анри Барюк – представитель гуманистической традиции в психиатрии
Анри Барюк (Henri Baruk) (1897–1999)
Анри Барюк родился 15 августа 1897 г. в Сент-Аве (Морибане) в еврейской медицинской семье. Он был сыном известного в то время психиатра Жака Барюка. Фамилия «Барух», трансформированная на французский лад в «Барюк», означает на иврите буквально «Благословенный Богом». В полном соответствии с фамилией и сам А. Барюк, и семья его были глубоко религиозны.
А. Барюк провел свое детство и юность в стенах психиатрической больницы, где жил и работал его отец (в то время было принято, что психиатрические больницы предоставляли жилье своему персоналу и врачам, которые жили недалеко от больницы или даже непосредственно в ней и, таким образом, неотлучно находились при пациентах). Уже в детстве у него зародился интерес к психиатрии, и он охотно соглашался быть «подопытным кроликом» в медицинских экспериментах отца, испробовавшего на собственном сыне барбитураты, скополамин и тому подобные известные тогда препараты.
Окончив школу, А. Барюк поступил на медицинский факультет университета, который окончил с отличием (magna cum laude).
В 1917 г., во время Первой мировой войны, 20-летний А. Барюк был призван во французскую армию и получил назначение в 12-й гвардейский (кавалерийский) полк инфантерии в качестве помощника полкового врача. За мужество и героизм, проявленные им во время войны при спасении раненых, А. Барюк был награжден Железным Крестом.
С 1921 г. он продолжил обучение в интернатуре и затем в клинической ординатуре под руководством известного невролога и психиатра Анри Клода в знаменитой психиатрической больнице Святой Анны в Париже (той самой, где впоследствии открыли антипсихотическое действие хлорпромазина Жан Деле и Пьер Деникер и которая служила и по сей день служит клинической базой для кафедры психиатрии Парижского университета). В 1926 г. А. Барюк окончил ординатуру, защитив диссертацию на соискание степени доктора медицины по теме «Психические нарушения при опухолях мозга».
А. Барюк был учеником известного невролога и психиатра профессора Йозефа Бабинского (того самого, чьим именем назван «симптом Бабинского») и всю оставшуюся жизнь часто цитировал любимые изречения своего учителя, ссылался на его труды. Он также учился у другого известного невролога – профессора Ахилла Сакса (того самого, чьим именем названа описанная им «амавротическая идиотия Тея – Сакса»).
В 1932 г. А. Барюк был назначен директором известной французской психиатрической больницы – Национального института психических заболеваний в Сент-Маврикии, или Клиники Шарантон. Пост ее директора А. Барюк занимал до самого своего ухода на пенсию в 1968 г. в возрасте 71 года.
Во время Второй мировой войны, когда нацисты оккупировали Францию и установили марионеточный режим Виши, А. Барюк, как и другие французские евреи, был вынужден носить на груди и спине желтую «звезду Давида». К счастью, ему удалось избежать депортации в Освенцим, в отличие, например, от одного из его учителей, Клода Леви-Валенси, тоже еврея, занимавшего пост заведующего кафедрой психиатрии и неврологии Парижского университета и одновременно директора психиатрического отделения больницы Святой Анны до Ж. Деле. В 1946 г. стало известно, что К. Леви-Валенси умер в Освенциме [Healy, 2004].
Преследования нацистов привели А. Барюка, который и до того был религиозен, к еще большему интересу к иудаизму и традиционным еврейским ценностям. Он стал изучать иудаизм и каббализм, еврейские священные тексты и еврейское законодательство, и постепенно этот интерес начал играть важную роль в его творчестве.
В 1946 г. А. Барюк был назначен ассоциированным профессором на кафедру психиатрии Парижского университета. Известно, что он претендовал на пост заведующего кафедрой, но не получил его по двум причинам: во-первых, из-за своей национальности (в послевоенной Франции антисемитизм все еще был достаточно распространенным явлением), а во-вторых, из-за своих взглядов, считавшихся в то время во Франции достаточно вызывающими и экстравагантными (А. Барюк был резко настроен против ЭСТ и КСТ, против ИКТ и лоботомии, и, поскольку он отвергал практически все существовавшие тогда эффективные методы лечения, коллеги считали его «закоснелым консерватором» и «законченным ретроградом», что и вызывало к нему негативное отношение; в действительности же А. Барюк таковым не был – он лишь мечтал найти эффективные лекарственные методы, словно предвидя будущее открытие психотропных средств, существовавшие же тогда биологические методы лечения считал негуманными) [Healy, 2004].
Как указывает историк психиатрии Дэвид Хейли, в некотором смысле для развития психиатрии и психофармакологии даже хорошо, что А. Барюк не был назначен заведующим кафедрой психиатрии Парижского университета и директором клиники Святой Анны (этот пост был отдан Ж. Деле). А. Барюк еще до опубликования работ Ж. Деле и П. Деникера и независимо от впервые обнаружившей этот эффект Симоны Курвуазье показал, что хлорпромазин вызывает у экспериментальных животных каталепсию, и этот его результат, в отличие от наблюдений С. Курвуазье, был опубликован. А поскольку А. Барюк еще в 1930-х годах показал, что каталепсию у экспериментальных животных вызывает мескалин, и предложил считать это эквивалентом кататонии у человека и экспериментальной моделью шизофрении, когда он обнаружил сходные каталептогенные свойства у хлорпромазина, для него представлялось логичным, что хлорпромазин никак не может лечить шизофрению, наоборот, он должен ее вызывать! [Healy, 2004]. Лишь спустя несколько лет после открытия Ж. Деле А. Барюк признал свою ошибку и согласился с тем, что каталепсия у животных – эффект неспецифический и что в случае хлорпромазина она является эквивалентом экстрапирамидных нарушений, а в случае мескалина и ЛСД – эквивалентом истинной кататонии у человека, поэтому хлорпромазин действительно может помогать больным шизофренией, в то время как мескалин и ЛСД могут служить ее экспериментальными моделями [Healy, 2004]. Таким образом, если бы заведующим кафедрой психиатрии и директором клиники Святой Анны был назначен А. Барюк, а не Ж. Деле, то история могла бы пойти по другому пути: с немалой вероятностью А. Барюк тогда отверг бы или запретил эксперименты с хлорпромазином, считая, на основании его каталептогенности, что он может вызывать шизофрению.
Тем не менее научный вклад А. Барюка огромен, поскольку именно ему принадлежит заслуга изобретения первой экспериментальной модели шизофрении. Для того чтобы привлечь внимание коллег к своему открытию, А. Барюк периодически бродил по больнице Шарантон с опоенными мескалином, застывавшими у него на плече в странных позах различными птицами: голубями, охотничьими соколами. Однако важность его открытия, позволившего впоследствии надежно тестировать новые экспериментальные АП на животных, в то время была не понята и даже осмеяна коллегами [Healy, 2004].