Симптомы могут появиться вследствие как легких, так и серьезных клинико-психопатологических расстройств, могут служить проявлением невроза, расстройства личности, эндогенного расстройства. Проблемы адаптации всегда связаны с межличностными отношениями клиента, его экосистемой, а не только с самим пациентом.
Понятие «отклоняющееся развитие». В отечественной психиатрии и психологии выделяются три основные группы собственно психологических синдромов – недостаточное, асинхронное и поврежденное развитие (последнее выступает скорее как этиологический, причинный классификационный признак, нежели специфическое феноменологическое проявление развития), – определяемых, в первую очередь, спецификой, последовательностью и темпом формирования всей иерархической структуры психического развития ребенка.
Спецификой вариантов недостаточного развития является недостаточность по отношению к средненормативному всех (тотальное, задержанное) или отдельных (парциальное) психических функций, их базовых составляющих. При этом преимущественно страдают, оказываются недостаточно сформированными произвольная регуляция психической активности и пространственно-временные представления, которые являются основой развития когнитивной сферы ребенка.
Асинхронное развитие характеризуется нарушением основного принципа развития (гетерохрония), когда наблюдаются сложные сочетания недоразвития, ускоренного (акселеративного) развития, искаженного развития как отдельных психических функций, так и структуры их базовых составляющих (с преимущественным нарушением базовой аффективной составляющей). В то же время следует отметить, что асинхрония развития присуща и различным категориям других выделяемых групп развития, т. е. не является абсолютно специфичной для данной группы отклоняющегося развития.
Основанием выделения группы поврежденного развития служит наличие повреждающего влияния на мозг того или иного фактора, искажающего в первую очередь органические основы развития, а вторично (в зависимости от большого количества факторов – локализации, сроков, объема, выраженности, качества повреждения и т. п.) – воздействующего на всю структуру дальнейшего психического развития.
Молодых специалистов, работающих в области психического здоровья подрастающего поколения, иногда смущает то обстоятельство, что указанные в двух последних пунктах разновидности жалоб фактически относятся к событиям прошлого – истории как таковой, но, тем не менее, их следует опрашивать при формировании раздела «Жалобы», что позволяет на самом раннем этапе интервьюирования получить максимально цельную картину расстройства.
Следует также иметь в виду, что все без исключения жалобы, вошедшие в раздел «Жалобы», должны быть упомянуты и в разделе «История развития ребенка» (см. Кулаков С. А. Психосоматика, Ридеро,2022).
Симптомы, фигурировавшие в «жалобах», выстраивают в хронологическом порядке, поскольку жалобы рассматривают в динамике. Итак, в разделе «Жалобы» отражаются беспокоящие клиента или родственников проявления заболевания безотносительно к взаимному их развитию во времени, а значит, – некоторая статистическая картина болезни, в то время как в «Истории развития» описывается (а, следовательно, и выясняется при опросе) развитие симптомов во времени, т. е. динамика психического или поведенческого расстройства.
Контекст предъявляемых жалоб включает ситуации, в которых основная проблема наиболее часто возникает. Этот раздел дает нам информацию об интеракционных аспектах проблемы и открывает возможности поиска ресурсов.
Обращение к предыдущим специалистам. Этот раздел важен, так как показывает психологам проблемы, которые могут возникнуть с этой данной семьей или подростком. Гипотеза появления проблемы, предложенная клиентом или членами его семьи, выявляет внутрисемейные убеждения, относящиеся к этой проблеме: предыдущий психолог был внимательным, но не предложил никаких вариантов лечения, передал всю ответственность за принятие решения подростку, добавив при этом, что лечение может помочь, но в большей мере – это пустая трата времени. Необходимо также провести границу между реальными «фактами» и переживаниями семьи по этому поводу. Осознать негативный опыт в некоторой конкретной ситуации не означает согласиться с утверждением, что предыдущий специалист – «плохой». Для семей, имевших многократный негативный опыт с помощниками, процесс опроса об их предыдущих обращениях может помочь определить, что данное обращение – другое, отличается от предыдущего. Сам факт обсуждения открывает возможность развития иных взаимоотношений.
Акцент на жалобах и проблеме, ее составных частях и истории жизни фиксирует наше мышление в проблемном фокусе. Он заключается в избирательности внимания к патологии и дисфункции и игнорировании здоровья и компетенции клиента. Такой подход организует мышление специалиста вокруг поиска причин болезни, ограничивает видение проблемы вокруг клиента (линейный подход). При этом межличностные отношения в их социокультуральном контексте полностью выпадают из поля зрения специалиста, поэтому важным моментом служит постановка «семейного диагноза» и определение структуры личности.
Оценка включает в себя комплексную диагностическую оценку, направленную на получение четкой картины текущего уровня развития личности подростка и определение наличия каких-либо других особенностей психопатологии, способствующих поведению, которое побудило подростка и его или ее семью обратиться за помощью. Основная цель состоит в том, чтобы получить относительно полную картину общего уровня функционирования подростка, включая его или ее личностную организацию, и отличить нормальное спутанность идентичности (кризис), обычно встречающееся в подростковом возрасте, для которого может быть достаточно менее интенсивного вмешательства и диффузии идентичности, лежащей в основе расстройства личности. Эти различные цели достигаются с помощью первоначальной встречи с родителями и подростком, отдельных встреч с родителями и подростком и совместной встречи для обсуждения выводов и рекомендаций. Количество встреч каждого типа зависит от уровня сложности каждого случая. Всесторонняя оценка необходима, поскольку подростковая патология характеризуется высокой коморбидностью, особенно с расстройствами настроения, а также с тревожными, поведенческими расстройствами и расстройствами дефицита Поскольку подростки с ПРЛ могут жаловаться на депрессивное настроение, раздражительность и описывать качество ангедонии (которое на самом деле может быть больше похоже на чувство пустоты, связанное с ПРЛ), неудивительно, что некоторых из этих подростков будут лечить от депрессии, но с минимальным улучшением. Дополнительная путаница может возникнуть из-за того, что многие подростки не особенно реагируют на антидепрессанты, что заставляет некоторых клиницистов и психиатров задаваться вопросом, может ли быть другой диагноз как психотический процесс, для этого требуется другой класс лекарств. Поэтому понимание того, как распаковывать эту сложную картину и выявлять и лечить психические расстройства в подростковом возрасте, очень важно, чтобы не подорвать эффективное лечение настроения, тревоги и деструктивных расстройств или расстройств контроля над импульсами. Хотя большинство клиницистов, работающих с молодыми людьми, признают, что ПРЛ можно диагностировать в подростковом возрасте, на самом деле это делает относительно небольшой процент.
Для оценки потребуется несколько встреч, после которых терапевт предложит свои впечатления и рекомендации. Наш типичный формат – встречаться сначала с родителями и подростком, затем только с подростком и только с родителями, и проводить обратную встречу с подростком и родителями.
Типичные ошибки. Не следует: начинать опрос с жалоб или анализа симптомов; принимать родителей отдельно от подростка, когда на прием пришла вся семья.
Терапевты могут столкнуться с дилеммой: как начать процесс интервьюирования, когда «идентифицированным пациентом» является подросток. Должны ли они встречаться сначала только с подростком, только с родителями или со всеми вместе. Может оказаться необходимым провести несколько встреч только с подростком, чтобы получить четкое представление об уровне его или ее организации личности. Можно считать, что подросток имеет право приходить один, и многие считают, что это посылает четкий сигнал всем сторонам о поддержке конфиденциальности и уважения к развивающейся автономии подростка. Но все же для всех очевидно, что подросток остается под ответственностью и авторитетом родителей, и терапевт должен помочь всем сторонам прояснить свои роли, часто с течением времени, чтобы поддержать терапию и, таким образом, поддержать терапевта и переход подростка на более здоровую траекторию развития.
Сложная борьба, которая может возникнуть по вопросам ответственности и автономии, может стать экстремальной, влияя даже на начало терапии, а также на саму терапию, и это тема, которая может быть выражена несколько иначе у старших, чем у младших подростков. Например, некоторые подростки во вред себе осуществляют всесильный контроль и побеждают родителей и заставляют их чувствовать себя беспомощными; в результате ситуация может не улучшиться или со временем ухудшиться. Родители остаются в этом беспомощном режиме и оказываются не в состоянии последовательно устанавливать и выполнять свои прежние требования или достигнутые с подростком договоренности, в том числе выработанные с помощью предварительных консультаций.
Специалист посредством своего опроса пытается увести родителей от описания текущих симптомов и «фактов» развития к их пониманию или гипотезам о том, что мотивирует их ребенка. Этот процесс также дает ощущение их способности воспринимать точку зрения своего ребенка и его умственные способности. Родительское собрание (тренинг родительской компетентности) может также повысить осведомленность родителей о том, что они могут помочь клиницисту понять подростка и его или ее влияние на семью, и что они играют важную роль в оценке и самой терапии. Психотерапевт обязан определить, смогут ли родители сотрудничать. Или они будут мешать? Смогут ли они терпеть тревогу и быть полезными, или тревога их переполнит и помешает выполнению договорных планов? Если этого не сделать, они осознанно или неосознанно могут прервать терапию.
Основа клинической диагностики – это развертка явлений во времени, и только комплекс методических приёмов позволяет это сделать. Клиническая диагностика, таким образом, строится на обобщении различных исходных данных интенсивного обследования единичного случая, а сама диагностика исходит из принципа качественного анализа особенностей психического явления в противоположность задаче лишь количественного измерения. Эффективность работы клинического диагноста определяется его способностью выдвигать гипотезы, предположения и намечать возможные методы их проверки.
Многоосевая диагностика психических заболеваний детей и подростков
Психиатрической диагностике нередко ставили в упрек то, что она не имеет никакой связи с последующей терапией. Однако сегодня в практике детской и подростковой психиатрии обязательно оцениваются моменты, важные для формулировки терапевтических целей, например, уровень развития, интеллект, особенности личности, школьная, профессиональная и семейная ситуация, в оценочном формате учитывается и демографическая ситуация. Необходимость такого подхода подчеркивается и в некоторых классификационных схемах. Эти аспекты включены в многоосевую классификационную схему психических расстройств детского и подросткового возраста.
Классификация болезней необходима для практических и исследовательских целей. Кроме общеизвестной классификации психических и поведенческих расстройств – МКБ-10, и утвержденная ВОЗ в мае 2019 года МКБ-11 – существует и многоосевая схема классификации психических болезней детского и подросткового возраста (MAS), разработанная специально для детской и подростковой психиатрии группой детских психиатров в сотрудничестве с ВОЗ. Она включает в себя шесть осей, или измерений: клинический психиатрический синдром (1-я ось), нарушения развития (2-я ось), уровень интеллекта (3-я ось), физические болезни и нарушения (4-я ось), аномальные психосоциальные условия (5-я ось), степень тяжести имеющихся нарушений (6-я ось).
Категории 1-й оси охватывают нозологические формы, описанные в МКБ-10 под шифрами F0—F5, а также F9; категории 2-й оси – F80—F83, а также F6; категории 3-й оси частично расположены в рубрике F7; категории 4-й оси расположены в разделах А – Е и G – Y МКБ-10.
Параллельно с МКБ-10 ВОЗ предложила схему психосоциальных влияний, обозначенную как 5-я ось многоосевой классификации. В ней группа 1—4 отражает внутрисемейные отношения; 5, 7 и 8 – особенности микросоциального окружения; группа 6 включает острые стрессовые события, а группа 9 – факторы, связанные с психическим расстройством.
Психосоциальные влияния (5-я ось)
1. Нарушенные внутрисемейные отношения.
1.1. Недостаток тепла во взаимоотношениях родителей и детей.
1.2. Дисгармония между взрослыми в семье.
1.3. Враждебное отношение к ребенку.
1.4. Телесные наказания.
1.5. Сексуальные злоупотребления (инцест).
2. Психические расстройства, отклоняющееся поведение или препятствия нормальному развитию ребенка в семье.
2.1. Психическое расстройство или отклоняющееся поведение одного из родителей.
2.2. Препятствие нормальному развитию ребенка со стороны одного из родителей.
2.3. Препятствие нормальному развитию ребенка со стороны братьев или сестер.
3. Неадекватные или искаженные внутрисемейные коммуникации.
4. Неадекватные условия воспитания.
4.1. Гиперпротекция.
4.2. Недостаточный родительский надзор и управление.
4.3. Воспитание, не формирующее опыт у ребенка.
4.4. Несоответствующие требования и запреты родителей.
5. Отклоняющееся микросоциальное окружение.
5.1. Воспитание в интернате.
5.2. Длительный конфликт между родителями.
5.3. Изолированная семья.
5.4. Условия жизни с возможными психосоциальными вредностями
6. Острые, отягощающие жизненные события.
6.1. Потеря любви.
6.2. Стресс вследствие помещения в чужую семью.
6.3. Стресс вследствие появления нового члена семьи.
6.4. События, приводящие к понижению самооценки.
6.5. Сексуальные злоупотребления вне семьи.
6.6. Другие события, вызывающие беспокойство и стресс.
7. Отягощающие факторы микросоциального окружения.
7.1. Дискриминация одного из членов семьи.
7.2. Миграция или эмиграция семьи.
8. Хронические интерперсональные трудности коммуникации в школе или на работе.
8.1. Конфликтные отношения с одноклассниками или коллегами.
8.2. Роль «козла отпущения».
8.3. Хронический стресс в школе или на работе.
9. Отягчающие обстоятельства вследствие психических отклонений у детей.