Я взял скальпель и сделал длинный разрез от ямки на шее до лобковой кости. Когда я рассек ткани и вошел в брюшную полость, специалисты по извлечению сердца взяли пилу и принялись вскрывать грудную клетку. Я быстро схватил длинный гнущийся стальной ретрактор[6] и поставил его перед печенью на случай, если они будут неосторожны с пилой и случайно повредят прекрасный орган.
В нашем отделении висит фотография матери, чья дочь-подросток погибла в результате автомобильной аварии. Эта девушка спасла как минимум семь жизней.
Между командами, извлекающими сердце и органы брюшной полости, всегда существует естественная вражда. Мы все понимаем важность невероятного подарка, преподнесенного донором, и мы отвечаем за эти органы. В то же время команду, извлекающую органы, всегда винят во всех осложнениях, которые возникают во время последующих трансплантаций.
«Почему печеночная вена такая короткая?»
«Почему полая вена под сердцем такая маленькая?»
Мы стараемся привезти органы в наилучшем состоянии. Естественно, каждый защищает свою территорию.
Я веду операцию пошагово. Шаг первый – вскрыть живот. Шаг второй – сдвинуть восходящую ободочную и двенадцатиперстную кишку, обнажая аорту и полую вену. Шаг третий – перетянуть аорту, чтобы подготовиться к катетеризации[7].
В ту ночь мы прошли эти шаги, а также отделили печень от диафрагмы и забрюшинного пространства. Мы рассекли ворота печени и обнаружили печеночную артерию и желчный проток. Затем разрезали желчный проток, позволяя золотистой желчи вытечь в брюшную полость, выделили воротную вену[8], сдвинули селезенку и обнажили поджелудочную железу. Ближе к концу мы отделили ренальные вены и артерии, ведущие к почкам.
К тому моменту команда хирургов, извлекавших сердце, уже сняла хирургические костюмы и стояла у нас за спиной. Наша часть операции требовала гораздо больше усилий, и они снова и снова спрашивали нас, когда мы закончим. Их оправдывает тот факт, что наши коллеги, хирурги-трансплантологи, находящиеся часто за сотни километров, обычно в это время уже везут реципиентов в операционную и начинают вскрывать им грудные клетки, готовясь извлечь больные сердца и легкие.
Наконец мы закончили и поместили в аорту канюлю[9]. Кардиологическая команда закрепила на аорте зажим и начала вводить кардиоплегический раствор, останавливающий биение сердца. После этого они перерезали полую вену прямо перед ее входом в сердце, и кровь начала заполнять грудную полость (мы постарались защитить как можно больший участок полой вены. Им она не нужна для трансплантации, зато нужна нам). Затем мы поместили вторую канюлю в воротную вену и влили туда «раствор Висконсинского университета» – удивительный раствор, произведенный в нашем университете, который сохраняет органы и делает все эти манипуляции возможными.
Протекая через приспособления для откачивания, кровь стала прозрачной. Затем мы высыпали несколько ведер льда в брюшную полость. Наши руки болели и коченели от холода, пока мы удерживали канюли на месте. Хорошо, что через пару минут боль исчезла (как и любые другие ощущения в руках). Органы были вырезаны, промыты и уложены в специальные термосумки.
Затем мы все разделились.
В тот вечер я позвонил доктору д’Алессандро и сказал, что мы нашли идеальную печень. Конечно же, в это время он спокойно спал в своей постели. Доктор позвонил в больницу Мэдисона и отдал распоряжение везти реципиента в операционную и начинать извлекать его родную печень.
Мы взяли такси в аэропорт. Часы на тот момент показывали около 01:45. Мы все были измождены, но одновременно испытывали то чувство удовлетворения, которое всегда наступает после успешной операции. К тому же у нас в холодильнике лежало четыре органа, предназначенные для трех разных пациентов: печень, почка и почка с поджелудочной железой (они нужны для симультанной[10] трансплантации поджелудочной железы и почки). В аэропорту мы вышли на взлетно-посадочную полосу, где нас ждали пилоты.
Почему-то я помню все очень живо, хотя это случилось более 10 лет назад. В то утро было ветрено и прохладно, хотя всего несколько часов назад, когда мы прилетели, стояла летняя жара. Все мы предчувствовали надвигающийся шторм.
Пилот повернулся ко мне и спросил, стоит ли лететь прямо сейчас. Мы оба посмотрели на холодильник с надписью «органы для трансплантации». Я ответил, что об органах можно не беспокоиться: благодаря раствору Висконсинского университета, останавливающему метаболические процессы, они протянули бы какое-то время. Я мог в любой момент позвонить доктору д’Алессандро и попросить его отложить операцию.
Команду, извлекающую органы, всегда винят во всех осложнениях, которые возникают во время трансплантаций.
Вместо этого я спросил младшего пилота, безопасно ли, по его мнению, лететь. Я говорю «младшего», потому что он выглядел так, будто ему было не больше 10 лет.
«Наверное», – ответил он. Я заметил в его голосе легкую дрожь.
Мы взлетели, и все, казалось, шло гладко. Однако уже через 10 минут ситуация изменилась.
Пока трясся самолет и раздавались сигналы тревоги, я думал, что это конец. Я думал о семье, особенно о своей маленькой дочке, которая родилась всего за две недели до нашего переезда в Мэдисон. Я боялся, что кто-то на моих похоронах скажет, что я умер, занимаясь любимым делом. Это чушь. Для смерти не существует благоприятных обстоятельств, и это уж точно не полет на маленьком самолете среди ночи.
Мы наконец-то пролетели шторм, и все закончилось так же быстро, как началось. Дождь перестал, турбулентность прекратилась, самолет выровнялся, и мы просидели в тишине последние пять минут полета.
Когда мы приземлились, я спросил одного из пилотов, могут ли коммерческие самолеты совершать посадку в такую погоду. «О нет, – ответил он. – Аэропорт закрыт. Посадки совершаются лишь в экстренных случаях». Помню, что я немного разозлился, но в какой-то степени наши обстоятельства можно было считать экстренными.
Я открыл сумку с печенью и переложил орган в стерильную емкость, наполненную льдом. Когда я входил в операционную в больнице Мэдисона, доктор д’Алессандро вместе с моим товарищем Эриком практически закончили гепатэктомию[11].
Донорская печень действительно была идеальной. Я срезал с нее лишнюю ткань и тщательно убрал все маленькие сосуды, отходящие от полой вены (хотя, конечно, меня все равно обвинили бы в любом кровотечении, произошедшем после реперфузии[12]). Затем я отделил поджелудочную железу (которая нам тоже должна была пригодиться) от печени, стараясь ничего не повредить и оставить достаточный кусок воротной вены и артерии для обеих трансплантаций. Я поместил поджелудочную железу в отдельный пакет, чтобы отнести в лабораторию. Утром этот орган должны были подготовить и пересадить пациенту с диабетом первого типа, как и одну из донорских почек, которую мы недавно извлекли. Вторая почка предназначалась для другого реципиента. Двое пациентов из других штатов должны были получить сердце и легкие донора из Ла-Кросса.
В хирургии нет более удивительного зрелища, чем вид брюшной полости с удаленной печенью.
Я никогда не перестану восхищаться всем этим.
Как только печень была подготовлена, я отнес ее в операционную, где ожидала команда. Увидев меня, доктор д’Алессандро взял зажим Клинтмалма, поместил его на печеночные вены, переходящие в полую вену, и вырезал печень реципиента. Я наблюдал за происходящим через его плечо.
В хирургии нет более удивительного зрелища, чем вид брюшной полости с удаленной печенью. Полая вена – большая вена, обычно скрытая печенью, которая несет кровь от ног к сердцу, – целиком обнажается, а вокруг нее появляется большое пустое пространство. Это неестественная, но причудливо-прекрасная картина.
Команда доктора д’Алессандро взяла новую печень и начала пошагово ее вшивать. Сначала верхний сегмент. Затем воротная вена. Затем промывание. Наконец, реперфузия. Печень хорошо подошла и выглядела прекрасно. Все были рады.
После доктор д’Алессандро сказал, что мне пора идти. Нужно было отправляться в Грин-Бэй, чтобы извлечь органы еще у одного донора.
2
Смущая людей
Если думать о физической гениальности как о пирамиде, в основании которой базовые составляющие координации, а над ними практика, которая доводит движения до совершенства, то воображение является вершиной пирамиды. Это и отличает физического гения от тех, кто едва ли хорош собой.
Малколм Глэдвелл. «Физический гений», The New Yorker
Мои дети любят творчество. Они сидят за кухонным столом, рисуя, вырезая и склеивая принцесс, животных и дома. Один их художественный проект может занять несколько недель, и за это время многочисленные комнаты нашего дома заполняются различными материалами. Играя с результатами своего труда, дети испытывают истинное чувство удовлетворения, и это длится до тех пор, пока они не приступят к следующему проекту.
Мои проекты – это мои пациенты. Каждому из них нужно что-то вырезать, приклеить или вшить, потом приходит черед других пациентов. Синтия была моим особенно памятным «проектом». Когда я впервые пересаживал ей печень, она была тяжело больна, возможно, умерла бы через день или два. В ночь перед операцией я лег спать пораньше. Примерно в два часа меня разбудил телефонный звонок. Я ответил сразу же: когда я на дежурстве, как в ту ночь, я сплю очень чутко.
Это была Памела, одна из координаторов подбора органов. «Есть донорская печень. Похоже, хорошая. Она принадлежит 44-летнему мужчине, умершему от передозировки. Двадцать минут сердечно-легочной реанимации. Показатели печени идеальны», – сказала она. Следующие пять минут Памела сообщала мне детали о стабильности донора, его медицинскую историю и другие важные данные. Я слушал вполуха: если печень выглядела хорошо, мы бы использовали ее в любом случае.
Я спросил у Памелы, кто первый претендент на эту печень.
«Синтия Р. Показатель MELD[13] – 40. Попросить координатора вам позвонить?» – спросила она. Шкала MELD[14] показывает, насколько поражена печень пациента и какова вероятность, что он умрет без пересадки. Показатель MELD определяет место конкретного пациента в листе ожидания. Шкала состоит из показателей, варьирующихся от 6 до 40. Если показатель пациента ниже 15, это обычно означает, что риск неблагополучного исхода в результате пересадки печени превышает риск смерти без трансплантации. В таких случаях мы обычно отказываемся от операции. Когда показатель повышается, это означает, что печень функционирует все хуже и без трансплантации пациент, вероятно, умрет. Распределение трансплантатов[15] основывается исключительно на листе ожидания, при этом качество жизни, способность работать, возможность вернуться домой после операции и вести «достойное» существование не принимаются во внимание.
Мои проекты – это мои пациенты. Каждому из них нужно что-то вырезать, приклеить или вшить, потом приходит черед других пациентов.
Так начинается череда бесконечных телефонных звонков, сопровождающих каждый этап трансплантации: поиск потенциальных реципиентов, которые могут быть участниками различных программ по всей стране; их доставка в больницу и оценка состояния здоровья; многочисленные обследования донора с целью определить риск инфекции; типирование[16] тканей, определение группы крови и генетической совместимости донора и реципиента; бронирование операционных как в больнице, где находится донор, так и в больнице, где лежит реципиент; подготовка самолета для полета хирургов к донору и, разумеется, выбор удобного родственникам времени для прощания с их близким человеком и разговора с командой трансплантологов. Без накладок не обходится никогда, и расписание все время приходится менять.
Когда ждете донорский орган, нужно быть относительно здоровым, чтобы перенести тяжелую операцию, но в то же время вам должно стать хуже, чтобы вы могли получить орган.
В 03:15 телефон снова зазвонил (второй звонок раздался как раз тогда, когда я задумался о реципиенте). Джейми, трансплантационный координатор, который работал с пациентами до и после пересадки органов, предоставил мне больше информации о Синтии, которую все называли Синди. За последние несколько месяцев она много раз оказывалась в больнице. Не так давно ее лечили от пневмонии. Накануне у нее поднялась температура, а в больнице отказали почки, и теперь она была на диализе. Из-за отказа почек Синди практически впала в кому и стала желтой, как банан. Ее кровь совсем не сворачивалась и текла из желудочно-кишечного тракта (была в кале), носа и мест установки капельниц. Ей ежедневно делали переливание.
Я доверял Джейми, но, учитывая тяжесть состояния Синди, решил самостоятельно изучить медицинскую историю пациентки. Я включил компьютер и, пробравшись через все средства сетевой защиты, вошел в больничную систему. Джейми в это время находился на линии, поскольку я мог решить подобрать «запасного» пациента, если бы Синди оказалась слишком больна.
Возможность выбора другого пациента в случае, если бы я признал Синди слишком слабой и «забраковал» ее, иллюстрирует, насколько эмоционально тяжело находиться в листе ожидания на трансплантацию печени. Когда вы ждете донорский орган, вам нужно быть относительно здоровым, чтобы перенести тяжелую операцию, но в то же время вам должно стать хуже, чтобы вы могли получить орган. Однако вам не должно быть слишком плохо, чтобы от вас не отказались, когда подойдет ваша очередь. Оценивая предложенного пациента, я решаю, смогу ли провести операцию без летального исхода. При этом я осознаю, что, отказывая человеку в трансплантации из-за тяжелого состояния здоровья, я, скорее всего, подписываю ему смертный приговор.
Отказывая человеку в трансплантации из-за тяжелого состояния здоровья, я, скорее всего, подписываю ему смертный приговор.
Иногда мы заходим очень далеко. Я беру пациентов с кислородными трубками, почечной недостаточностью, жаром и нестабильным кровяным давлением. Я соглашаюсь на больных с желудочно-кишечными кровотечениями, опухолями печени, забитыми кровеносными сосудами и тех, кому могут понадобиться подключение к аппарату искусственного кровообращения или другие героические меры. Если я считаю, что человек слишком болен для операции, я прошу привезти в больницу «запасного» пациента. Ему координатор сообщает, что он получит печень лишь в том случае, если с реципиентом, которому она изначально предназначалась, что-то случится. Что чувствует пациент, который мчится в больницу среди ночи, готовится к операции и даже поступает в предоперационный блок, зная, что он получит жизнь лишь в том случае, если первый реципиент умрет? Думать об этом ужасно, но я не хочу терять хорошую печень.
Я просмотрел информацию о Синди. Мне казалось, что я знаю ее лично, поскольку изучил ее медицинскую историю, результаты анализов, снимки. Я видел цифровые изображения ее органов, рассмотрел ее легкие, печень, селезенку, кишечник и кровеносные сосуды. Если бы я встретил Синди на улице, то прошел бы мимо, но, посмотрев в ее вскрытый живот, я тотчас опознал бы ее по уменьшенной печени, увеличенной селезенке, большим раздутым венам, по которым кровь текла в неверном направлении[17], что привело к желудочно-кишечному кровотечению, помутнению сознания, отказу почек. Казалось, ее смерть неминуема.