Доказательная медицина. Чек-лист здорового человека, или Что делать, пока ничего не болит - Бомбора

Роксана Рустамовна Мухарямова

Доказательная медицина: Чек-лист здорового человека, или что делать, пока ничего не болит

Моей семье

© Мухарямова Р., текст, 2019

© Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2020

Введение

Если вы держите в руках эту книгу, то с большой долей вероятности вас беспокоят вопросы здоровья. Почему вы ищете ответы здесь, а не только в кабинете врача? Во многом это парадоксальные последствия доступа к непроверенной, но очень разнообразной информации медицинского или околомедицинского характера, которой все больше появляется в открытом доступе. Кроме того, не последнюю роль в подобной дезориентации играет активная популяризация альтернативных способов лечения различных заболеваний.

Интенсивный, напряженный образ жизни современного человека требует быстрых и проверенных способов: заболевший приходит в аптеку и покупает лекарство (часто дорогостоящее); его желаемый результат – снова оказаться на ногах немедленно, здесь и сейчас. Сегодня нет времени на здоровье, нет времени на человека – есть время на покупку лекарства, консультации специалиста, который опять же выпишет ту самую таблетку от всего на свете. Нет точки опоры: ни деньги, ни доступная, часто непроверенная информация, ни врачи (отношение к врачам) не дают многим из нас ответов на наши вопросы.

Эта книга – своеобразный путеводитель в медицинском информационном океане. В поисках ответов на самые разные вопросы мы обращались к научным исследованиям, докторам и ведущим организациям. Книга даст читателю направление мысли в поиске той самой точки опоры в медицинских вопросах: что такое «доказательная медицина», какая профилактика заболеваний необходима, как каждый день заботиться о себе и о своей семье и быть здоровым? Она не волшебная таблетка от всего на свете, но наверняка поможет каждому обрести уверенность и направит в нужном направлении.

Наука, в том числе в медицине, развивается с огромной скоростью. Вся информация в статьях актуальна на момент выхода книги из печати, в тексте всегда содержатся ссылки на источники. Для тех, кто будет читать книгу в каком-нибудь 2030 году, желательно воспользоваться алгоритмом поиска достоверной информации в медицине, о котором отдельно говорится в одной из частей.

Все рекомендации в этой книге носят исключительно информационно-справочный характер и не могут быть поводом к постановке / отмене диагноза или назначению / коррекции / отмене лечения. Если вам нужна помощь по каким-либо вопросам, связанным со здоровьем, обратитесь, пожалуйста, к грамотному врачу.

Часть 1

О доказательной медицине

Что такое доказательная медицина

Доказательная медицина (ДМ) сегодня – это один из способов собрать, обобщить, сравнить и подвергнуть анализу все имеющиеся знания и данные (гипотезы, результаты исследований) о профилактике, диагностике и лечении заболеваний. Это наиболее полная и объективная картина современной медицины, однако не лишенная и своих минусов. Мы не будем подробно останавливаться на теории ДМ, о которой вы легко можете найти информацию[1], но подробнее поговорим о наиболее популярных заблуждениях, с ней связанных.

Считалось, что русский врач лечит душой, а у тех – «других» – все по кальке. В настоящее время это привело к тому, что «нестандартный» врач нестандартно лечит стандартную патологию, зачастую используя альтернативные методы и называя это персонифицированным подходом. Разумеется, такой подход привлекает. Однако доказательная медицина основана на совокупности мнений и их системном анализе, это синтез различных подходов, это некоторая «страховка» от ошибок и заблуждений.

Мы трезво оцениваем силу научного метода и статистические погрешности. Мы много учимся, чтобы понимать или хотя бы подозревать лобби больших корпораций и организаций, видеть некачественный подход и четко осознавать методологию исследований. Увы, сам термин тоже стал популярным, и некоторые стали пользоваться им недобросовестно.

Итак, что же такое доказательная медицина?

Основные типы научных исследований, которые чаще всего учитываются для принятия клинических решений:

1) Систематический обзор (Systematic review) – научное исследование (анализ) всех опубликованных отдельных медицинских исследований на определенную тему с целью их критического анализа и оценки. Задача – свести к минимуму возможные случайные или систематические ошибки, которые могут влиять на результаты отдельных исследований, искажать их.

2) Мета-анализ (Meta-analysis) – может быть частью систематического обзора, также объединяет результаты нескольких исследований для проверки одной или нескольких взаимосвязанных научных гипотез (количественное объединение).

3) Рандомизированные контролируемые двойные слепые клинические исследования (Randomized clinical trials) – исследования, где для снижения вероятности ошибок наблюдения проводят в двух группах (одна из них – с вмешательством: например, испытуемым дается исследуемый препарат), при этом ни исследователи, ни исследуемые не знают, к какой группе они отнесены. Обязательное условие – рандомное распределение участников, когда они распределены по группам случайным образом.

В некоторых случаях (очень редкое заболевание, например) во внимание могут приниматься и оригинальные статьи (результаты отдельных исследований).

Рис. 1. Пирамида доказательной медицины: иерархия доказательств[2]

Казалось бы, все довольно просто, особенно если вы привыкли доверять математическим методам, статистике, так логично позволяющим объективизировать такую странную науку, как медицина. Увы, до «медицины стандартов», которая так сильно бы облегчила работу врачам, нам никогда не дойти. Почему?

На примере American Heart Association расскажем о процессе создания клинических рекомендаций – гайдлайнов. Безусловно, процесс долгий, но ускорить его без потери качества не получается. Именно поэтому в гайдлайны часто могут быть не включены исследования, опубликованные недавно (см. Рис. 2). К сожалению, в России процесс может немного отличаться.

Рис. 2. Процесс создания гайдлайнов в American Heart Association [3]

Исторически профессиональные сообщества, занимающиеся разработкой руководств по клинической практике для лечения заболеваний, могут по-разному формулировать понятия уровней доказательности и рекомендаций. В таблице 1 вы найдете расшифровку терминов, которыми в своих рекомендациях пользуется Европейское Общество Кардиологов (European Society of Cardiology).

Таблица 1

Пример описания рекомендаций и уровни доказательности[4]

Классы рекомендации ESC

Уровни доказательности ESC

Справедливо полагать, что наиболее объективные данные мы можем получить только в результате больших исследований, где много участников. Однако в медицине в зависимости от объекта исследования используются любые достоверные данные, будь то рандомизированные исследования, обсервационные исследования, эксперименты, серии случаев, сообщения о случаях или опыт врачей, помогающие оптимально помочь пациентам.

Данные научных исследований требуют интерпретации, и это, пожалуй, главная идея нашей книги. Мы не сможем дать, хоть и постараемся, единственно верные рекомендации, касающиеся вашего здоровья – уже завтра они могут быть пересмотрены. Но мы постараемся научить вас интерпретировать информацию о здоровье, которая непрерывно поступает к вам из разных источников.

Существует множество примеров трудностей с интерпретацией результатов исследований, о которых мы не можем не сказать. Например, следующие.

☑ Насколько профессиональны и честны с нами исследователи, публикующие результаты в научных журналах?

☑ Насколько профессиональны рецензенты статей и редакторы научных журналов?

☑ Опубликованы ли результаты исследований, где были получены отрицательные результаты, когда метод не работает или вообще не безопасен?

☑ Можем ли мы экстраполировать результаты исследований на определенного пациента (например, исследование включало молодых пациентов, а врачам надо лечить пожилого)?

☑ Можно ли гайдлайны американских профессиональных сообществ применять в России, где скорее всего будет кардинально отличаться система оказания помощи пациентам данной группы?

Увы, это слабые места медицины, основанной на научных данных, с которыми борется профессиональное сообщество. Один из самых сильных примеров такой работы – Кокрейновское сотрудничество, которое собирает все существующие первичные исследования по теме и оценивает их, используя строгие правила, чтобы установить, имеются или нет убедительные доказательства в отношении конкретного лечения. Кокрейновские обзоры признаны международным сообществом в качестве самого высокого стандарта в здравоохранении и публикуются онлайн в Кокрейновской библиотеке.

Часто при обсуждении принципов доказательной медицины забывается и то, что клинические решения учитывают не только данные научных исследований. Более того, в клинических рекомендациях вы часто встретите термин «совместное принятие решений» (shared decision). О чем здесь речь? О консилиумах? Вовсе нет. Важными «соучастниками» клинического решения всегда будут опыт врача и ценности (ожидания) пациента.

Рис. 3. Триада доказательной медицины[5]

Данные научных исследований никогда не могут диктовать единственно верный курс действий, и именно поэтому это не «медицина стандартов». Клинические решения всегда следует учитывать в контексте ценностей и предпочтений пациента. В некоторых случаях польза явно превышает вред (например, использование аспирина у пациентов для вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, назначение антибиотиков пациенту с бактериальной пневмонией). В гораздо большем количестве случаев соотношение между пользой и потенциальным риском менее сбалансировано, и поэтому это должно максимально честно обсуждаться с пациентом. Примером этому могут быть рутинный скрининг новообразований щитовидной или молочных желез с помощью УЗИ или ежегодное исследование уровня ПСА у мужчин определенных возрастных групп. В этих случаях вред от вмешательства при ложноположительных результатах перевешивает потенциальную пользу выявления каких-либо изменений.

Говоря о научных исследованиях и доказательной медицине вообще, мы часто сталкиваемся с таким тезисом: «Качественные исследования могут проводить только большие фармкорпорации, но никто не будет проверять эффективность примочек из капустного листа при лактостазах, например». Нам хотелось бы, чтобы после прочтения этой книги у вас осталось понимание, что каждый метод диагностики и лечения, который вы рассматриваете, должен бы пройти экспертизу на ЭФФЕКТИВНОСТЬ и БЕЗОПАСНОСТЬ. Конечно, не каждое лекарство проходит испытания в том объеме, чтобы мы могли познакомиться с систематическими обзорами его эффективности, но это в то же время означает, что нет у нас и свидетельств его безопасности. Возвращаясь к теме капустного листа, далее в разделе о поиске достоверной информации мы оставили список ресурсов, где с большой долей вероятности вы найдете информацию не только о лекарственных средствах, но и об исследованиях, посвященных альтернативным методам лечения.

Особенности доказательной медицины в России

К чему вы должны быть готовы, если пойдете за доказательной медициной к своему лечащему врачу в российскую клинику (или почему у вас могут возникнуть сложности и недопонимание):

1. недостаточность базового клинического образования врачей на этапе получения высшего или дополнительного профессионального образования (где-то действительно не объясняют, что нужно учитывать эти важные моменты при принятии клинических решений);

2. обновления ведущих рекомендаций, последние научные данные ранее всего публикуются на английском языке – врач может не владеть им;

3. не все врачи умеют быстро и правильно искать и интерпретировать медицинскую информацию;

4. врачи в РФ обязаны руководствоваться стандартами, протоколами и клиническими рекомендациями, содержащими методы профилактики, диагностики и лечения, не имеющими доказанных эффективности и безопасности;

5. отсутствие в клинике необходимых реактивов, оборудования, специалистов, без которых врач не сможет оказать вам помощь в соответствии с международными стандартами;

6. особенности организации системы здравоохранения в России, не позволяющие врачу руководствоваться этими принципами (время на прием 12 минут, запрет на выписку или даже устное обсуждение лекарственных препаратов, не входящих в стандарт оказания помощи пациенту с данной патологией, отказ лечебных учреждений в посещении врачом конференций международного уровня);

7. многие другие.

Как видите, часто врач может быть поставлен в такие условия, что не сможет качественно оказать вам помощь. Не стесняйтесь задавать вопросы и совместно искать оптимальное решение (или другого врача).

О доказательной медицине в хирургии

В хирургии, безусловно, тоже есть место принципам доказательной медицины. Если с консервативной терапией все более-менее понятно:

Рис. 4. Обычный алгоритм работы врача терапевтической специальности

… то как же дело обстоит в хирургическом ремесле?

Мы попросили рассказать о своем отношении к «доказательной хирургии» врачей-хирургов с разным опытом, чтобы вы могли сделать свои выводы.

Итак, можно ли научиться «доказательно» работать руками? Возможно ли это в принципе либо хирург в операционной работает так, как его научил старший коллега?

Олег Сергеевич АБРАМОВ (Москва), автор блога @ent_expert, оториноларинголог, стаж работы в хирургии – 8 лет.