Гибкие стратегия и тактики чрезвычайно важны в ситуации дефицита времени на адекватную адаптацию и купирование регрессивных проявлений (при их возникновении). Это становится принципиально возможным лишь при адекватном прогнозировании динамики и характера изменения состояния ребенка в результате определения конкретного варианта наблюдаемых у него аутистических расстройств.
Таким образом, возникает необходимость не только тщательной квалификации феноменологических проявлений индивидуального развития ребенка, но и понимания механизмов этих проявлений, отнесения их к типологическим группам отклоняющегося развития. Необходимо переходить от общего ярлыка «расстройство аутистического спектра» к более точным и сущностным определениям и группировкам, что позволит определять специфичную для каждого варианта и формы искажения логистику помощи.
Этой задаче, собственно, и посвящена данная работа.
Книга могла и не состояться, если бы все эти годы мы не «варились в одной кастрюле» с нашими замечательными коллегами, ставшими нашими друзьями.
От всей души мы благодарим их за долгие разговоры, споры и обсуждения, затягивавшиеся иногда далеко за полночь. Без их вклада и профессионального опыта эта книга была бы куда более «бледной и бедной».
Мы выражаем искреннюю благодарность детскому неврологу Ольге Чирковой, доказавшей нам, что такая книга должна быть, детским психиатрам Зеби Маликовой и Анне Дробинской, замечательным дефектологам и логопедам Елене Носовой, Марии Береславской, Ирине Никишовой.
Отдельно хотим поблагодарить «тогдашних» сотрудников ЦППРиК «Тверской», в частности Нину Михайловну Иовчук, Ирину Аверину и Галину Кагарлицкую, а также бывших сотрудников ЦПМСС «Зеленая ветка» Марию Гончаренко, Евгению Соломахину и Ольгу Сульженко, вместе с которыми был получен опыт междисциплинарной работы с детьми с РАС.
Раздел 1. Общая характеристика группы асинхронного развития: дисгармонии и искажения
Асинхронное развитие[2] получило свое название в связи с нарушением основного принципа развития – нормативной гетерохронии. В ситуации асинхронии (выраженной диспропорциональности) развития наблюдаются сложные сочетания недоразвития, ускоренного (акселеративного) развития, искаженного развития в формировании отдельных процессов и функций, целых функциональных систем и их взаимодействия. Асинхронии будут наблюдаться и в динамике, и самом содержании развития как всей системы базовой организации психического, так и в соотношении уровней каждого из ее компонентов – регуляторного, когнитивного и аффективного.
Следует отметить, что асинхрония психического развития присуща самым разным категориям детей (за исключением варианта истинно задержанного развития), то есть не является принципиально специфичной именно для данного типа отклоняющегося развития. Почему же именно этот тип отклоняющегося развития квалифицируется подобным термином?
Подобная квалификация имеет в первую очередь определенные исторические основания.
Понятие «асинхрония развития», возникающее как антоним нормативной гетерохронии (см. далее), вначале появляется в работах отечественных психиатров в развитие понятий о диспропорциональности/дисгармоничности развития. И в первую очередь – в традициях отечественной психиатрии 30–50-х годов по отношению к функционированию центральной нервной системы. Именно Г.Е. Сухарева в своих лекциях по психиатрии детского возраста при решении вопроса о патогенетическом принципе классификации психопатий детского возраста опирается на это представление об аномалиях развития нервной системы в соответствии с типами высшей нервной деятельности по И.П. Павлову. Таким образом, представление о диспропорциональности психического развития в виде искажений развития и дисгармоничного развития появляется в работах Г.Е. Сухаревой – в ее лекциях, изданных вначале в 1940 году, а потом и во втором расширенном трехтомном издании – в 1955–1965 годах. Но уже в лекциях 1940 года Г.Е. Сухарева не может, как прекрасный практик с огромным опытом, не начать «смещаться» от искажения нервной системы к искажениям и дисгармоничности непосредственно психического развития, клинических проявлений (Сухарева, 2002).
При этом, хотя описание искажений и связывается непосредственно с развитием физиологических систем, сам принцип искаженности («уродливости» развития – по Г.Е. Сухаревой (там же): задержки развития одних систем при ускоренном развитии других и повреждении третьих) представлен во всей своей полноте. Тем не менее первоначально понятие искаженного развития распространяется исключительно на вариант конституциональной психопатии детского возраста.
Нам не удалось проследить непосредственного возникновения представлений об «асинхронии» и «искажении» (как психологическом термине, определяющем именно аутистические расстройства) ранее, чем его стал использовать В.В. Лебединский в своем классическом труде 1985 года. Скорее всего, именно эту работу В.В. Лебединского следует рассматривать как приоритетную в использовании этого понятия для обобщения тех типов дизонтогенеза, которые рассматриваются именно с позиции диспропорциональности развития отдельных психических сфер их функционального обеспечения как основополагающего дизонтогенетического синдрома. Таким образом, под «зонт» понятия асинхрония попали такие дизонтогенетические виды психического развития, как дисгармоничное и искаженное. Понятие «искаженное развитие» было распространено на варианты именно аутистических расстройств, скорее всего, также В.В. Лебединским.
В ситуации условно нормативного развития мы имеем дело с нормативной гетерохронией, то есть с неодновременностью и различной динамикой формирования психических процессов, что присуще синхронному развитию в целом в норме (Озерецкий, 1938). В данном случае речь идет об асинхронии (более корректно – диссинхронии) как нарушении общей и целостной синхронности развития (Семаго М.М., Семаго Н.Я., 2011), а не об асинхронном развитии психических процессов и функциональных систем как проявлении нормативной гетерохронии. Следовательно, если учесть, что особенности онтогенеза, определяемые как «гетерохрония», являются нормативной разновременностью формирования психических процессов и систем, то есть нормативной асинхронией, то в анализируемом нами типе отклоняющегося развития речь идет исключительно об асинхронии как проявлении дизонтогенеза. На практике, как уже говорилось, это определение редуцируется до просто асинхронии как своего рода антонима гетерохронии.
Очевидно, что патологическая асинхрония развития имеет огромный диапазон степеней – от легких невыраженных вариантов (при разного рода дисгармониях) до тяжелых вариантов асинхронного развития (в рамках искаженного развития), приводящих к выраженной дизадаптации ребенка. А потому практически невозможно точно определить границы отдельных вариантов, а в некоторых случаях даже разграничение видов асинхронного развития чрезвычайно затруднено, тем более с учетом динамичности психического развития. Таким образом, по отношению к асинхронному развитию в целом необходимо говорить как о специфических возрастных изменениях, характерных для данного вида асинхронии, так и о переходных, промежуточных вариантах асинхроний. Причем последние могут наблюдаться как в рамках одного вида, так и в качестве межвидовых[3].
В рамках нашей методологической модели (Раздел 2) при асинхрониях развития в первую очередь страдает система аффективной организации как основа всей аффективно-эмоциональной сферы и регуляторное обеспечение психической активности как основа регуляторно-волевой сферы. Вследствие этого оказываются специфично сформированными Я-концепция, самооценочные структуры, возникает специфичное поведение и разной степени выраженности проблемы социальной адаптации. Все это (даже в случае негрубой асинхронии) не может не оказать определенного влияния и на формирование когнитивных структур. В одних случаях это будет проявляться в значительно превышающей средненормативные показатели интеллектуальной деятельности (парциальная, общая одаренность), в других – в наличии специфичных, сверхценных интересов и когнитивных построений. Часто это проявляется в феноменах специфической недостаточности, в характерном для данного типа дизонтогенеза своеобразии мыслительной деятельности.
В то же время следует рассматривать и влияние аффективной организации на анализаторную сферу. В этом случае мы можем наблюдать огромное количество субпатологических и даже патологических феноменов иллюзий и искажений восприятия, являющихся предметом описания в психиатрической практике. Возникающая при этом специфика восприятия, возможное изменение порогов чувствительности в различных модальностях также может оказывать влияние как на регуляторную, так и на когнитивную сферы, приводя к многократно описанным в научной литературе специфическим когнитивным и поведенческим феноменам.
Традиционно в клинической психологии тип асинхронного развития подразделяется на дисгармоничное развитие и искаженное развитие. Подобная типологизация дизонтогенеза была представлена В.В. Лебединским (1985) и с тех пор в рамках клинической психологии не претерпела кардинальных изменений. Отметим, что представления о дисгармониях и искажениях использовались еще Г.Е. Сухаревой (1940, 1955, 1959) и другими отечественными психиатрами.
В общем виде асинхронный тип развития представлен на Рис. 1 (приводится по: Семаго М.М., Семаго Н.Я., 2011).
В соответствии с нашими представлениями о базовой организации психического и особенностях формирования их уровневых систем, в настоящее время мы выделяем следующие устоявшиеся виды асинхронного развития: дисгармоничное развитие, одаренность, искаженное развитие.
Ранее выделяемое дизинтегративное развитие (Семаго М.М., Семаго Н.Я., 2011) с учетом полученных в ходе наблюдения за детьми катамнестических данных сейчас рассматривается нами в составе некоторых вариантов искаженного развития.
Поскольку настоящая работа полностью посвящается вариантам искаженного развития, далее мы лишь кратко остановимся на описании других видов асинхроний.
Рис. 1. Основные виды и варианты асинхронного развития
* Представления о дизинтегративном развитии с момента выхода предыдущей книги (2011), посвященной различным вариантам отклоняющегося развития, претерпели изменения (см. далее по тексту).
1.1. Дисгармоничное развитие
Дисгармоничное развитие характеризуется в первую очередь уровневой дисфункцией аффективной организации при сохранности общей структуры и иерархии всей системы в целом с сохранением смысловой задачи каждого уровня базовой аффективной организации (см. Раздел 2, пп. 2.2).
Дисфункции и диспропорции будут проявляться в первую очередь в поведенческих феноменах, хорошо описанных в психологии как варианты интра- или экстрапунитивной дисгармонии (Семаго М.М., Семаго Н.Я., 2011).
Очень важно понимать, что, говоря о различных вариантах дисгармоничного развития, мы предполагаем не только более мягкие, качественно своеобразные (по сравнению с вариантами искаженного развития) эмоционально-поведенческие особенности, но и принципиально иную картину поведения и в целом достаточную социальную адаптацию. Дети с практически всеми вариантами дисгармоний значительно лучше адаптируются и к окружающей среде, и в профессионально-трудовой сфере. При этом сам процесс адаптации гораздо более гибок, динамика приспосабливаемости к изменениям социальной среды существенно выше, чем в случае большинства вариантов искаженного развития.
В качестве одной из основных причин дисгармоничного развития рассматриваются социальные условия (в том числе специфичные условия раннего детства), включая семейную ситуацию и социальное окружение ребенка. Помимо семьи и ближайшего окружения, огромное, а иногда определяющее влияние оказывает образовательная среда (включая и социально детерминированные требования к раннему интенсивному развитию когнитивных функций), в которой ребенок проводит большую часть времени.
Как дополнительный фактор, влияющий на формирование дисгармоничности развития, следует отметить жизнь ребенка в этнической/ национальной среде, в культурологических условиях, отличных от тех, к которым он был предуготован жизнью предков, семьи, а отчасти и наследственной предрасположенностью. В этом случае имеет смысл говорить о наличии в психическом развитии «этнофункционального дизонтогенетического» компонента (Сухарев, 1996).
Следует учитывать, что до 6,5–7,5 лет можно говорить лишь о тенденциях формирования различных дисгармоний. И лишь позже, ближе к подростковому возрасту, варианты дисгармонии становятся достаточно устойчивыми образованиями.
В свою очередь, при выраженной, грубой асинхронии развития мы будем видеть очень близкие по своему качеству и трудные в дифференциально-диагностическом плане эмоционально-поведенческие особенности, схожие с некоторыми проявлениями, характерными для искаженного развития. Вслед за многими исследователями мы считаем, что разграничить варианты дисгармонического развития и мягкие варианты искаженного развития часто чрезвычайно сложно. А в некоторых случаях можно говорить о своего рода «переходных» состояниях и соответствующих диагностических определениях, что присутствует и в некоторых современных зарубежных подходах (см. Carminati et al., 2017).
Характер аффективного реагирования детей положен нами в основу различений выделяемых вариантов дисгармонии. Наиболее адекватными в терминологическом плане, как мы уже говорили, представляются собственно психологические (экстра- и интрапунитивные эмоциональные реакции)[4], а не традиционные нозологические диагнозы.
На настоящий момент мы выделяем три обобщенных варианта дисгармоничного развития[5] (Семаго М.М., Семаго Н.Я., 2011):
• Экстрапунитивный вариант дисгармоничного развития.
• Интропунитивный вариант дисгармоничного развития.
• Вариант недостаточности психического (аффективного) тонуса.
Поскольку дисгармоничное развитие не является предметом данной работы, мы приводим лишь основные, наиболее показательные для этого вида отклоняющегося развития психологические проявления и особенности детей.
При экстрапунитивном варианте обращает на себя внимание выраженная специфика поведения ребенка: от нарочитой независимости до демонстративности. В возрасте 5–7 лет можно говорить о начале формирования активных негативистических и протестных форм поведения, элементов демонстративности. Все эти проявления значительно усугубляются на фоне утомления ребенка.