Как бы то ни было, на сегодняшний день современный научный поиск идет в сторону выявления нейрофизиологических, иммунных, обменных и генетических механизмов расстройств, а феноменологическое их описание и феноменологически определяемая нозологическая принадлежность представляют для части исследователей лишь академический интерес. Однако без выверенной феноменологической диагностики биологические исследования могут легко зайти в тупик, давая искаженные результаты.
Было бы справедливо, если бы подобная полемика и рассогласования между большинством отечественных и зарубежных исследователей не выходили за рамки методологических подходов. Но из различных теоретических построений следуют и разные диагностические системы, на основе которых составляются соответствующие классификации, определяющие, в свою очередь, направления коррекционных стратегий и тактик. И возникает, на наш взгляд, следующая закономерность.
Отсутствие в зарубежных (в первую очередь англоязычных) исследованиях более глубокого, дифференцированного подхода, чем разделение аутизма на «легкий-тяжелый» или «высоко-низкофункциональный», привело к построению и соответствующих диагностикумов, ориентированных в первую очередь на выявление степени тяжести состояния ребенка. Отражение этого мы видим в классических опросниках, даже входящих в так называемый золотой стандарт. В то время как классификационные акценты необходимо делать на принципиальной «качественной инаковости» различных группировок детей с РАС.
В настоящее время существует достаточное количество оценочных методов определения рисков наличия РАС. Есть различные методики, в том числе относящиеся к так называемому золотому стандарту (ADOS-2 и ADI-R). Для раннего скрининга (18–30 мес.) отмечают M-CHAT (Robins et al., 2001), SCQ (Berument et al., 1999); CARS (Schopler et al., 1980). Помимо скрининговых методов приводятся программы оценки сенсорного и когнитивного профиля: Sensory Experiences Questionnaire (Baranek et al., 2006), WISC–IV (Wechsler, 2003), Leiter-3 (Roid et al., 2013), PEP-3 (Schopler et al., 2004), Vineland Adaptive Behavior Scales – Second Edition (Sparrow et al., 2005), The Repetitive Behavior Scale (Bodf sh et al., 1999).
И в нашей стране проводится разработка и апробация подобных диагностических программ, например Шкала количественной оценки детского аутизма (ШКОДА) (оценка выраженности аутистических расстройств у детей 6–12 лет, апробацию проходит вариант для детей 3–5 лет) (Касаткин и др., 2008; Шапошникова, 2012, 2013). Сравнительная оценка трех скрининговых методов (SCQ, AMSE, CASD) была проведена А.Б. Сорокиным с коллегами (2016).
Следует отметить, что большинство этих оценочных инструментов ориентированы исключительно на: 1) выявление подозрений/риска аутистического расстройства; 2) оценку степени тяжести РАС в целом или оценку тяжести проявлений отдельных психических сфер. При этом само качество расстройства, отнесение случая к различным типологическим группам, что чрезвычайно важно для определения направлений помощи, не проводится.
Оставаться на позиции оценки только «легких-тяжелых» аутистических состояний значит упустить или недооценить качественный их характер, особенности «появления-исчезновения» той или иной симптоматики и динамику ее «нарастания-убывания».
Отсюда возникает и чрезвычайно важная, но сложно решаемая при использовании упрощенных моделей и диагностических систем проблема критериальной оценки качественных изменений состояния различных категорий детей с РАС под воздействием коррекционных мероприятий, в том числе медико-биологических воздействий и медикаментозного лечения. Скорее всего, именно этот факт – отсутствие глубокой дифференцировки аутистических расстройств и «слияние» принципиально различных групп РАС в единый «аутистический спектр» – не дает возможности провести валидизированную оценку эффективности большинства коррекционных подходов. Последний факт отражается в противоположности мнений, приводимых в большинстве обзорных работ (см., например: Ребер, 2017).
2.2. Анализ раннего детского аутизма с точки зрения теории аффективной организации поведения и сознания (по О.С. Никольской)[15]
Предлагаемая здесь теоретическая модель, пожалуй, одна из немногих (если не сказать единственная), которая описывает глубинные именно психологические механизмы развития. И это в то время, когда в отечественной психологии (да и психиатрии) абсолютным приоритетом и базисом являлись (и продолжают быть, разве что в иных ипостасях) центральная нервная система и мозговая деятельность в различных ее проявлениях! Революционность и смелость такого подхода, думается, еще будут оценены исследователями будущего. Здесь можно только провести параллель со столь же смелым и, как нам кажется, адекватно не оцененным до настоящего времени подходом В.П. Зинченко и М.К. Мамардашвили (1977) к взаимосвязи мозговой деятельности и «неметрического квазипредметного пространства психического».
Методологический подход, в рамках которого была предложена уровневая система базовой аффективной регуляции[16], лег в основу анализа раннего детского аутизма в отечественной школе К.С. Лебединской – О.С. Никольской (1981–2008).
Как отмечает О.С. Никольская, представления об аффективной организации как основном механизме адаптации человека к окружающему миру возникли на основе анализа чрезвычайно вариативной, «причудливой» группы детей с ранним детским аутизмом и теоретической реконструкции уровней организации поведения в норме и у детей с различными формами РДА[17]. В целом, методологически авторы этого подхода опираются на отечественную психологическую традицию понимания конструктивной роли аффекта в контроле человеческой деятельности (Выготский, 1982, 1983, 1984; Рубинштейн, 1957; Симонов, 1975; Вилюнас, 1976).
При рассмотрении патопсихологической структуры синдрома РДА и его проявлений у различных групп детей, страдающих этим расстройством, были представлены структура, системное строение и функции аффективно-эмоциональной сферы, проанализированы механизмы социальной адаптации и регуляции поведения. Таким образом, авторы в своем методологическом анализе опирались не на чисто теоретические умозрительные представления, но на специфические особенности конкретных вариантов (групп) детей с РДА, проявляющиеся при необходимости решения определенных адаптационных задач. При этом поведенческие паттерны, особенности аффективного переживания оценивались в соответствии с решением основных задач углубления и активизации контактов с окружающим миром:
– самосохранения и необходимости уберечь себя от сверхинтенсивных воздействий среды;
– выработки избирательного аффективного стереотипа в удовлетворении индивидуальных потребностей;
– организации процесса достижения индивидуально значимой цели в неопределенной среде;
– установления эмоционального взаимодействия с другими людьми (приводится по: Никольская, 2000, с. 31–32).
Именно решение адаптационных задач легло в основу предлагаемых в структуре аффективной организации уровней, каждый из которых являлся основным механизмом трансформации адаптивной задачи в адаптивное поведение, организации соответствующей картины мира и форм существования в нем.
Подобный анализ – от оценки иерархии соотношения поведенческих адаптационных паттернов в норме и при вариантах данного расстройства – к представлению единых механизмов, обеспечивающих адаптацию и взаимодействие субъекта с окружающей средой – позволяет не только разграничить различные варианты раннего детского аутизма, но и предлагает специфические для каждого выделяемого варианта расстройства коррекционные подходы, а также критериальную систему оценки эффективности психокоррекции.
При этом предлагаемая авторами квалификация уровней аффективной организации поведения рассматривается в рамках единой саморегулирующейся системы, целостность и управляемость которой обеспечиваются внутренними оппозициями, взаимоотношениями уровней. Впоследствии, в процессе онтогенеза эта система в норме встраивается в соответствующую данной социальной среде культуру.
Аффективная организация может быть представлена в виде четырехуровневой системы, описывающей универсальные механизмы адаптации субъекта к окружающему миру в решении представленных выше задач адаптации:
1) уровень аффективной пластичности (более раннее название – полевая реактивность) (1-й уровень);
2) уровень аффективных стереотипов (2-й уровень);
3) уровень аффективной экспансии (3-й уровень);
4) уровень эмоционального контроля (4-й уровень).
На каждом из них решаются качественно различные задачи адаптации в окружающей (прежде всего социальной) среде: они не могут подменить друг друга, а ослабление или усиление функционирования одного из них приводит к явлениям общей дизадаптации (Никольская, 2000, 2008).
Выявление достаточно устойчивых паттернов системы аффективной организации позволяет говорить о разграничении различных вариантов искаженного развития из целостного континуума аутистических расстройств.
Таким образом, предлагаемая О.С. Никольской модель аффективной организации поведения и сознания не только представляет собой оригинальный методологический подход, позволяющий разработать диагностические критерии выделения различных групп искаженного развития, но и открывает возможности для создания эффективной системы психолого-педагогической коррекции (см. Раздел 7).
2.3. Модель базовой организации психического как методологическая основа типологизации искажений развития
В основе авторского подхода к анализу психического развития и его оценке лежат представления о базовой организации психического (Семаго Н.Я., Семаго М.М., 2000, 2011, 2016).
В свою очередь, в основе представлений о базовых компонентах психического лежат современные исследования в рамках школ отечественной когнитивной психологии, нейропсихологии детского возраста, модель аффективной регуляции поведения и сознания, а также более чем тридцатипятилетняя практическая работа авторов с различными группами детей с отклоняющимся развитием.
В общем виде базовую организацию психического можно представить в виде трех взаимосвязанных оригинальных компонентов: регуляторного обеспечения психической активности, структур когнитивного обеспечения, аффективной организации поведения и сознания (по О.С. Никольской). Выделение этих трех компонентов достаточно условно, но дает возможность оценить вклад каждой из них в целостную психическую деятельность ребенка.
При дальнейшем развитии этого методологического подхода мы поняли, что подобной оценкой глубинных структур психического и их «встроенности» в целостность субъекта нельзя ограничиваться. Поэтому мы вводим четвертую составляющую – совокупность анализаторных систем – каналов восприятия: проприоцептивного, вестибулярного, слухового, зрительного, тактильного, болевого, вкусового, обонятельного.
Поскольку на настоящий момент объективно оценить вклад в психическое развитие (в том числе в дизонтогенетическое) таких систем, как вкусовая и обонятельная, не представляется возможным, имеет смысл говорить о двух дистантных анализаторных системах (зрительной и слуховой) и «телесной анализаторике»[18] как системе анализа физического тела субъекта. К последней можно отнести проприоцептивную, вестибулярную, тактильную, болевую чувствительности.
Каждая из этих выделяемых трех анализаторных систем в большей или меньшей степени не столько влияет на три компонента базовой структуры психического, сколько модулирует каждый из них.
Анализаторный компонент мы рассматриваем не только как непосредственно включенный в предлагаемую систему базовых структур, но и как особую промежуточную систему между нейрофизиологической организацией и собственно психическими структурами. В данном случае мы хотели бы (в соответствии с нашим методологическим подходом) не переводить вопрос о базовых структурах психического в плоскость «первичности-вторичности». В то же время и говорить о рядоположенности рассматриваемых компонентов базовой структурной организации и анализаторного комплекса в контексте наших представлений о психическом вряд ли представляется возможным. Наиболее подходящей метафорой для предлагаемого взаимодействия анализаторной сферы и остальных трех компонентов базовой структуры психического нам видится метафора «облака», аналогично имеющемуся сейчас понятию «iCloud» (Рис. 2).
Подобное графическое представление анализа, конечно, следует оценивать как достаточно схематичную и расчлененную конструкцию. В реальности мы встречаемся не столько с отдельными проявлениями каждой из сфер, сколько с целостными феноменами, в которых неразрывно слиты многочисленные компоненты всех составляющих – в соответствии с представлениями А.В. Брушлинского (2003) о «недизъюнктивности»/нерасчленимости психических образований (речи, мышления, памяти, внимания и т. п.).
Рис. 2. Графическая метафора компонентов базовой структурной организации психического
Все наблюдаемые феномены психического состояния ребенка и каждый из них в отдельности могут анализироваться как содержащие в себе регуляторный, когнитивный и аффективно-эмоциональный компоненты и одновременно «пропитанные» анализаторной информацией.
Таким образом, центральным элементом нашего методологического подхода является «базовая организация психического» (Семаго М.М., Семаго Н.Я., 2011)[19].
Выделяемые базовые компоненты психической деятельности опираются, с одной стороны, на нейробиологические, функциональные и социальные источники и факторы развития, а с другой – сами являются в определенной степени каркасом и составляющими развития всех психических сфер ребенка.
При этом другим, не менее важным методологическим принципом, и в первую очередь для типологизации искаженного развития, является динамика формирования/развития всех взаимосвязанных компонентов этой структуры. А это, в свою очередь, определяется соотношением потенциалов позитивного онтогенетически детерминированного психического развития и деструктивного болезненного процесса, как в свое время отмечали классики отечественной психиатрии (Сухарева, 1937, 1955, 2002; Симсон, 1948 и др.).
Учет подобного соотношения при обоюдной процессуальности и онтогенетического развития, и патологического процесса позволяет провести дифференциально-диагностическую оценку различных по началу регрессивных проявлений (в том числе утрат) и динамике их нарастания/убывания вариантов и форм искажений развития, что является первостепенно значимым для простроения логистики помощи ребенку. В целом уход от статического анализа, пусть даже и при филигранной оценке феноменологических особенностей ребенка, является наиважнейшим принципом как построения всей коррекционной работы, так и подбора максимально эффективной именно в данный момент для данного ребенка коррекционной технологии.
На феноменологическом уровне анализа все многообразие проявлений базовой организации можно свести к трем основополагающим сферам – регуляторно-волевой, когнитивной и аффективно-эмоциональной – и рассматривать их представленность соответственно в познавательной деятельности, поведении и Я-концепции (Семаго М.М., Семаго Н.Я., 2011, 2016). Очевидно, что представленные сферы будут в той или иной степени находиться под модулирующим воздействием анализаторной сферы – поступающей из ее «облака» информации, опосредованно включаемой в те или иные феномены.