Несмотря на годы интенсивной реабилитации и особый уход, пациенты, перенесшие тяжелое заболевание, часто остаются инвалидами.
Несмотря на годы интенсивной реабилитации и особый уход, пациенты, перенесшие тяжелое заболевание, нередко остаются инвалидами. Виви не удалось восстановить прежнюю независимость, однако она не позволила трудностям бросить тень на то, что было ей даровано. Ее мать не потеряла дочь, Виви не потеряла жизнь, а доктор Ибсен уже не мог оглядываться назад, как и вся медицина.
Реанимация – это не просто место, скопление людей или аппарат жизнеобеспечения. Подобно современной церкви, ей требуются специально спроектированное здание, дорогое оборудование, особые методы и специально обученные люди, которые могут фокусировать все свое внимание на чем-то одном. Только вместо бессмертного Бога мы сосредотачиваемся на очень даже смертном пациенте. Реанимация заботится о самых больных людях в каждой больнице.
Физическое местоположение называется отделением реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), или просто отделением реанимации. Оно должно содержать не менее 10 % всех мест в больнице и располагаться рядом с операционными и отделением неотложной помощи. В индивидуальной зоне вокруг каждой койки есть специальное оборудование, включая аппарат искусственной вентиляции легких, множество инфузионных насосов, аппарат диализа и мониторы. Однако самое важное рядом с койкой – это вовсе не оборудование, а медицинская сестра.
Критическое состояние – это когда требуется поддержка того или иного внутреннего органа.
Все пациенты в отделении реанимации находятся там, потому что у них наблюдается недостаточность одного или нескольких жизненно важных органов. Это может быть легочная недостаточность, при которой требуется аппарат искусственной вентиляции легких, как в случае с Виви, а также сердечная или кишечная, метаболические расстройства, шок, нарушения сознания (кома, смерть мозга). Каждый человек, которому требуется поддержка того или иного органа, – это больной в критическом состоянии. В зависимости от тяжести ситуации и необходимой медицинской помощи мы делим всех пациентов в больнице на пять категорий: от нулевой до четвертой. Пациенты нулевой категории – это те, у кого относительно легко протекающее заболевание, которое можно лечить в обычной больничной палате, где на одну медсестру приходится от семи до 20 пациентов. Первая категория присваивается пациентам, состояние которых может ухудшиться. Их жизненные показатели требуют регулярного наблюдения, и медсестра подходит к ним гораздо чаще. Пациентам второй категории требуется постоянный уход. Это люди с недостаточностью только одного органа, и обычно на двух таких пациентов приходится одна медсестра. Как правило, их размещают рядом с отделением реанимации или даже внутри него. Тем пациентам, чье состояние еще тяжелее, присваивается третья категория. Высококвалифицированная медсестра находится рядом с ними круглосуточно. Обычно это пациенты, которым необходим аппарат искусственной вентиляции легких, или те, у кого наблюдается недостаточность более одной системы органов. В некоторых случаях пациенту требуется так много сложного оборудования, что за ним следит не одна медсестра. Это пациенты четвертой категории. Мы можем предложить больным в критическом состоянии не только необходимые препараты и оборудование, но и время, которое посвящаем решению их проблем со здоровьем, а медицинское оборудование дает их телам время восстановиться. Особое значение имеет время, которое проводят с ними медсестры.
Пациенты с относительно легко протекающими заболеваниями входят в нулевую категорию, а самая тяжелая категория – пятая.
Реаниматологи должны обладать широким спектром навыков. Мы вводим трубки людям в грудь, шею и кровеносные сосуды. Мы должны обладать хорошими коммуникативными умениями, ведь иногда нам приходится сообщать самые страшные новости людям, которых мы видим впервые. Мы помогаем проводить обследования всех частей тела, от рентгенографии костей до компьютерной томографии мозга, а затем интерпретировать их результаты. Мы корректируем физиологию тела с помощью сильнодействующих лекарств, которые мы должны знать, как свои пять пальцев. Вокруг нас полно мониторов, которые отображают сотни показателей и светятся сложными разноцветными волнами. Мы сочетаем всю эту информацию, чтобы понять, что не так с человеком, чье тело отчаянно борется за жизнь. Затем мы пытаемся решить обнаруженные проблемы, собирая команду людей, способных помочь.
Иногда объем необходимых знаний и навыков заставляет меня чувствовать себя самозванцем в собственной больнице. Впервые я ощутил это в 2003 году. Я был студентом-медиком и представлял свой доклад взыскательной аудитории, состоявшей из множества выдающихся военных пластических хирургов. Это была их ежегодная конференция. После того как я все лето обучался у американских военных врачей в пустыне штата Невада, мне хотелось поделиться своим опытом. Я вышел на сцену, лампочка проектора вспыхнула, и я словно онемел. Некоторое время, показавшееся мне вечностью, я просто смотрел на своих великолепных слушателей и спрашивал себя, какое право я имею быть там. В определенной степени я был прав. Я не был достаточно компетентен, чтобы выступать перед настолько опытной публикой. Что-то щелкнуло, на экране позади меня появился первый слайд, и следующие 20 минут пролетели незаметно. Позднее многие сказали мне, что им очень понравилось мое выступление, но я не поверил.
Сегодня, 15 лет спустя, я могу говорить на многие темы. Тем не менее когда я выступаю на медицинских конференциях, эти чувства иногда возвращаются, что знакомо многим врачам. Я все больше убеждаюсь, что синдром самозванца – это положительное явление. Неудивительно, что реаниматологи не всегда уверены в себе, ведь мы должны знать 13 000 диагнозов, 6000 препаратов и 4000 хирургических процедур. Это похоже на то, чем занимается семейный врач, который должен знать всю медицину, но только мы работаем с пациентами в самом тяжелом состоянии. Наше умение задавать правильные вопросы и понимание того, где искать на них ответы, не получить просто механической зубрежкой. В больнице мы ведем себя как самозванцы, потому что нам в мгновение ока приходится примерять на себя другие специальности, чтобы лечить заболевания, с которыми мы, возможно, не сталкивались годами. Затем мы сбрасываем маски так же быстро, как их надеваем. Мы эксперты в решении проблем, и мы думаем на ходу, пытаясь действовать на основе имеющихся данных.
Многие важные моменты в моей карьере были связаны именно с этим типом решения проблем, а не с попытками вспомнить сухие медицинские факты. Помню, когда я работал в отделении неотложной помощи, к нам привезли 32 грязных регбистов из местной команды. Всем им было меньше десяти лет. Игрок из другой команды решил пошутить и добавил ментоловую растирку для мышц в карри, который все ели после матча. Шутка имела неприятные последствия: все дети не выпускали из рук бутылки с водой, пытаясь промыть свои обожженные ментолом рты. Изучив состав растирки, мы поняли, что ожог слизистой рта – это самое безобидное из всего, что могло с ними случиться. Одним из активных компонентов вещества был аспирин, экстракт коры ивы, который древние египтяне использовали в качестве обезболивающего. К сожалению, аспирин в избыточных количествах токсичен, особенно для детей. Теперь, когда зал ожидания был полон напуганных детей и их родителей, вариант действовать по учебнику и делать анализ крови каждому пациенту был неприемлем для нас. Итак, пришло время искать решение медицинской проблемы. Я встал на входе в зал ожидания, где в воздухе царил запах потной обуви и грязи, и громко спросил: «Кто из вас съел больше всего карри?»
Реаниматологи должны знать 13 000 диагнозов, 6000 препаратов и 4000 хирургических процедур.
К счастью, руку поднял худой маленький мальчик. Он вспомнил, как друзья смеялись над ним, потому что он все съел, прежде чем вкусовые рецепторы активизировались под действием ментола. Мы отвели его в сторону и взяли кровь на анализ. Увидев результаты, я испытал облегчение, потому что уровень ацетилсалициловой кислоты[2] был гораздо ниже опасного. Мы пришли к выводу, что, учитывая здоровый аппетит мальчика и его маленький вес по сравнению с товарищами, мы можем отправить всех остальных членов команды обратно на поле. Только один из них был достоин звания лучшего игрока матча, и это был тот, кто отважился сдать кровь, защитив своих друзей от острой иглы.
Во время выпускных экзаменов, когда мне задавали сложный вопрос, я выигрывал время, начиная ответ своей коронной фразой: «Что ж, давайте разделим ответ на три основные части…» Эти несколько дополнительных секунд давали моему мозгу возможность сформулировать хотя бы одну часть моего ответа из обещанных трех. К счастью, экзаменаторы часто двигались дальше еще до того, как я подходил к концу своего воображаемого списка из нескольких пунктов. Однако на вопрос о том, как пациенты попадают в отделение реанимации, действительно можно дать три ответа: через главный вход, из других отделений и из операционной.
Однажды к нам привезли целую команду детей-регбистов: игрок противников решил пошутить и добавил ментоловую растирку для мышц в карри, который все ели после матча.
Отделение неотложной помощи неофициально считается главным входом больницы. Туда попадают пациенты, которых привезла дорожная или воздушная скорая помощь, а также те, кто добрался туда самостоятельно. Пациентов, которых признали критически больными после измерения их пульса, кровяного давления и степени сознания, направляют в зону ресусцитации (в России это – противошоковая палата. – Прим. науч. ред.), расположенную там же, в отделении неотложной помощи. В этой зоне есть индивидуальные области для пациентов, оптимально оборудованные для эффективной и оперативной помощи тем, кто находится в самом тяжелом состоянии. Там есть запас лекарств, необходимое оборудование для подключения к системе жизнеобеспечения и множество обученных сотрудников, готовых спасать жизни. Это похоже на миниатюрное отделение реанимации, но только пациенты проводят там лишь короткое время. Врачи, которые специализируются именно на этом этапе работы с пациентами, называются специалистами по ресусцитации[3]. Другие врачи-реаниматологи приходят в эту зону, когда за ними закрепляют критически больных пациентов.
Реаниматологи – эксперты в решении проблем, они вынуждены думать на ходу.
Как реаниматолог-консультант я сразу распознаю шифры, которые мигают на моем поцарапанном пейджере время от времени. При виде шифра 915 я чувствую, как активизируются мои надпочечники, даже когда я спокойно сижу в местном пабе в десяти километрах от больницы. Этот номер закреплен за зоной ресусцитации, в которой может произойти – и ежедневно происходит – что угодно. Часто это самый волнующий и захватывающий момент работы с пациентами, когда они, покрытые грязью и кровью, прибывают из внешнего мира. На этом этапе мы не обладаем о них практически никакой информацией.
Если паникуете вы, то паникуют и они, и все остальные. Паника еще никогда не помогала спасти жизнь. Когда я захожу в красные двери, не зная, что ждет меня впереди, я мысленно репетирую действия в самых страшных ситуациях, а затем делаю медленный глубокий вдох и создаю видимость спокойствия, хотя внутри меня все кипит. Я стараюсь создавать островки порядка в море хаоса. Реаниматологи часто помогают стабилизировать состояние пациента на раннем этапе развития болезни, поставить правильный диагноз, составить краткосрочный план и определить, необходимо ли направить его в отделение реанимации. Только когда море спокойно, пациенты могут безопасно перейти на следующий этап их пути по отделению реанимации и интенсивной терапии.
Большинство неверно принятых решений в медицине связано с тем, что человеческому мозгу проще опираться на чужое мнение или прошлый опыт.
Около трети моих пациентов поступают в реанимацию напрямую из других больничных отделений, то есть через «боковую дверь». Они проводят дни, недели и даже месяцы в больнице, прежде чем их состояние ухудшается настолько, что они начинают нуждаться в интенсивной терапии. Работа с пациентом из другого отделения значительно отличается от работы с больным из зоны ресусцитации. Когда меня вызывают в незнакомую палату, я использую специальную технику, чтобы сразу распознать критически больного пациента. Я ищу взглядом кровать, скрытую за занавеской. В пространстве между полом и тканью я вижу ноги многочисленных медсестер и врачей. Одни ноги стоят спокойно, пока их обладатели просто наблюдают за пациентом, в то время как другие торопливо шагают из стороны в сторону. Приближаясь, я слышу писк больничных мониторов. Когда я заглядываю за занавеску, детали, переданные мне ранее, сливаются с открывшейся передо мной картиной, и мне требуется принять решение, полагаясь на интуицию.
Когда мне сообщают о пациенте из другого отделения, мне передают о нем большой объем информации: результаты многочисленных обследований, рентгеновские снимки, записи из карты и, что самое неприятное, мнение других. Удивительно, но большинство неверно принятых решений связаны вовсе не с глупостью или некомпетентностью, а с особенностями человеческого мышления. Когда мы сталкиваемся с нехваткой времени, большим объемом информации, сложностью и неопределенностью, наш мозг видит несколько возможных путей. Часто он прибегает к эвристике (продуктивное мышление) и, чтобы избежать глубокого процесса мышления, опирается на прошлый опыт, мнение других и решения, которые помогают нам чувствовать себя лучше. Когда наши древние предки сталкивались в жаркой саванне со стадом антилоп гну, эта особенность мышления могла спасти им жизнь, однако при работе с критически больными пациентами она спасению жизней не способствует.
Когда коллега сообщает мне, что у пациента через три дня после серьезной операции развилась одышка из-за тяжелой инфекции, я инстинктивно хочу ему поверить. Изучаю результаты анализов крови, подсознательно сосредотачиваясь на тех, которые подтверждают уже сделанное мной предположение. Я помню лицо последнего пациента, поступившего к нам из той же палаты и умершего из-за тяжелой послеоперационной инфекции, и обещаю себе, что на этот раз все будет иначе. Мой мозг примата доволен, но мое критическое мышление – нет. Я не могу позволить желанию пойти простым путем взять надо мной верх. Я нуждаюсь в том, чтобы интуиция и опыт предупредили меня о решениях, которые собирается принять мое второе я. Мне приходится вернуться к началу, хорошо все обдумать, не терять логики и спросить себя: «Вдруг проблема не в этом?» Если я этого не сделаю, то не пойму, что у пациента нет никакой инфекции. В действительности у него сильное внутреннее кровотечение. Антибиотики и аппарат искусственной вентиляции легких определенно не помогут. Пациенту нужен хирург, способный это кровотечение остановить. Я все еще могу быть голым приматом, но, к счастью, развитие реаниматологии как специальности сопровождалось заимствованием некоторых положений когнитивистики (познания), благодаря чему мы теперь лучше осведомлены о присущих человеку недостатках.