Коронавирус и беременность: временное руководство
Александр Герасимович
Ольга Николаевна Клишина
Максим Игоревич Ющенко
© Александр Герасимович, 2020
© Ольга Николаевна Клишина, 2020
© Максим Игоревич Ющенко, 2020
ISBN 978-5-4498-6883-1
Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero
Коронавирус и беременность: временное руководство
Interim Guidance
Герасимович А.¹, Клишина О.², Ющенко М.³
1. Герасимович Александр, врач-терапевт, Università degli Studi di Perugia, Facoltà di Medicina e Chirurgia, Italy. Профессиональные интересы: инфекционные заболевания (в частности, COVID-19), polypill, артериальная гипертензия. Сертификаты ВОЗ «Клиническое Ведение Тяжелой Острой Респираторной Инфекции», «Профилактика и контроль новой коронавирусной инфекции (COVID-19)». Автор руководства «Профилактика коронавирусной инфекции», «Коронавирус и артериальная гипертензия».
2. Клишина Ольга Николаевна, акушер-гинеколог, Днепропетровский областной перинатальный центр со стационаром (КП «ДОПЦС» ДОР). Профессиональные интересы: оперативное лечение гинекологической патологии малоинвазивными методами. Написала научную работу по теме «Ведение беременности и родоразрешение при многоплодной беременности». Дополнительно проходит курсы в «Школе репродуктологии».
3. Ющенко Максим Игоревич, акушер-гинеколог, Днепропетровский областной перинатальный центр со стационаром (КП «ДОПЦС» ДОР). Профессиональные интересы: ведение беременности, ультразвуковая диагностика, медицина плода. Занял второе место в конкурсе молодых учёных на ежегодную премию «Надія».
Potential conflicts: there are no conflict of interests.
Акронимы
АГ – артериальная гипертензия
АД – артериальное давление
АЛТ – аланинаминотрансфераза
АПФ – ангиотензинпревращающий фермент
АСТ – аспартатаминотрансфераза
БАЛ – бронхоальвеолярный лаваж
ГГТ – гамма-глутамилтрансфераза
ГКС – глюкокортикостероиды
ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свёртывание
иАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
ИМТ – индекс массы тела
МФГ – мульти-функциональная группа
ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром
СИЗ – средства индивидуальной защиты
ТОРИ – тяжелая острая респираторная инфекция
aPTT – activated partial thromboplastin time (активированное частичное тромбопластиновое время)
ACE2 – аngiotensin-converting enzyme 2
AGP – aerosol generating procedure
BiPAP – Bi-level Positive Airway Pressure Ventilation
COVID-19 – CoronaVirus Disease 2019
CPAP – Continuous Positive Airway Pressure
CRP – C-reactive protein (C-реактивный белок)
FFP – filtering facepiece
FRSM – fluid-resistant surgical mask
HFNO – High flow nasal oxygen
HFOV – High Frequency Oscillatory Ventilation
LDH – Lactate dehydrogenase (лактатдегидрогеназа)
MERS – Middle East respiratory syndrome (Ближневосточный респираторный синдром)
NIV – non-invasive ventilation (неинвазивная вентиляция)
PAPR – Powered Air Purifying Respirator
PLR – Platelet‐to‐lymphocyte ratio
PT – prothrombin time (протромбиновое время)
SARS – Severe acute respiratory syndrome
SARS-CoV-2 – Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2
SIC – sepsis-induced coagulopathy
SOFA – Sequential Organ Failure Assessment
TMPRSS2 – Transmembrane Serine Protease 2
VCT – ворсинчатый цитотрофобласт
Вступление
Появление нового коронавируса SARS-CoV-2, патогенного для человека, вызвало множество вопросов и тревогу не только у общей популяции, но также у медицинского персонала, оказывающего помощь пострадавшим. Трудно сражаться с тем, чего ты не видишь и о чём практически ничего не знаешь. Кроме того, сложно понять, каким рекомендациям следовать. Много переживаний появилось также у беременных женщин – как здоровых, так и заболевших COVID-19. Прежде всего, беременных женщин, акушеров-гинекологов и неонатологов интересует, опасен ли вирус для плода, передается ли он внутриутробно или через материнское грудное молоко, повлияет ли инфекция на процесс родов, как лечить инфекцию и т. д. В этом временном руководстве мы ответим на эти и другие вопросы и расскажем вам немного о самом вирусе, средствах индивидуальной защиты, клинических особенностях заболевания у беременных и новорожденных, о некоторых аспектах ведения беременности и родов у женщин с COVID. Некоторые вопросы, несомненно, останутся без ответов, так как мировое научное сообщество ещё не готово предоставить нам полную картину о патогене и заболевании.
Руководство может быть использовано беременными женщинами и кормящими матерями, акушерами-гинекологами, неонатологами и анестезиологами.
Аспекты коронавирусной инфекции в общей популяции
Новый коронавирус появился в китайском городе Ухань (Wuhan) предположительно 25 ноября 2019 года [1]. По данным ВОЗ, вспышка связана с циркуляцией инфекции на рыбацком оптовом рынке Хуаньань в Ухане, где также продавались живые животные. Этот рынок был закрыт 1 января 2020 г. О первой смерти сообщили 11 января 2020 года. 30 января Всемирная организация здравоохранения объявила эту вспышку чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения, имеющей международное значение.
По состоянию на 10:00 CET 25 апреля 2020 года в мире зафиксировано 2 719897 подтверждённых случаев COVID-19, погибли 187705 человек. Из них в Италии 192994 случаев, 25969 погибших [2] (в т.ч. 150 медицинских работников [3]). Количество погибших в Италии превысило количество погибших в Китае. Ситуация в других странах (официально по ВОЗ): Украина 8125 заболевших, 201 погибших; Россия 68622 заболевших, 615 погибших; США 860772 заболевших, 44053 погибших. Пандемия распространилась на более чем 200 стран/территорий; потребовалось более трех месяцев, чтобы достичь первых 100 000 подтверждённых случаев, и всего 12 дней, чтобы достичь следующих 100 000.
Распространение вируса в начале вспышки
COVID‐19 – зооноз (т.е. резервуаром вируса являются животные). Источник инфекции – больной человек и реконвалесцент (человек, который выздоравливает), выделяющие вирус в окружающую среду при кашле и процедурах, сопровождающихся повышенным образованием аэрозолей (БАЛ, интубация, бронхоскопия и др.).
Соотношение подтвержденных случаев по полу (М:Ж) составляет 1,03: 1. Для мужчин средний возраст составляет 52 года (IQR 37—65), а для женщин 50 лет (IQR 35—64). [4]
R0 (индекс репродукции, reproductive number) = 2—2,5 [5], по некоторым данным 5,7 [6]. Индекс репродукции – это количество здоровых человек, которым больной может передать вирус.
Смертность: около 0,66% в Китае, 2,7% вне Китая [7] (для сравнения, при гриппе смертность обычно значительно ниже 0,1%).
Ситуация в Европе на 26 апреля 2020 г.
Стабильность при разных условиях окружающей среды (в экспериментальных условиях):
Температура: 4° С – выживаемость более 14 дней, 22° С – выживаемость от 7 до 14 дней, 70° С – выживаемость до 5 минут.
Выживание на поверхностях: бумага – до 3 часов, одежда и дерево – до 2 дней, сталь и пластик – до 7 дней, стекло – до 4 дней, банкноты – до 4 дней, внешняя поверхность маски – больше 7 дней. Вирус чувствителен к бытовому отбеливателю, этанолу (70%), хлоргексидину (0,05%) и т. д. [8]
Новый вирус SARS-CoV-2 – это несегментированный РНК-содержащий (single-stranded, ssRNA) бетакоронавирус (относится к тому же семейству, что и MERS-CoV и SARS-CoV). Принадлежит к семейству Coronaviridae, подсемейству Orthocoronavirinae, род Betacoronavirus, подрод Sarbecoviridae. Размер вируса – 0,1 микрон.
На вирусной поверхности находятся гликопротеиновые «шипы» – спайки (S, spike), состоящие из двух субъединиц (S1 и S2). [9] S-гликопротеин SARS-CoV-2 связывается с рецепторами клеток-хозяев ангиотензин-превращающим ферментом 2 (ACE2), что является решающим для проникновения вируса. [10] Коронавирусы также имеют мембрану (M), нуклеокапсид (N) и белки envelope (E).
Резервуар вируса – летучие мыши (Rhinolophus sinicus [11]); промежуточный хозяин: ящерица панголин (Manis javanica)? Существование промежуточного животного-хозяина SARS-CoV-2 между вероятным резервуаром летучей мыши и людьми все еще находится в стадии исследования. [12]
22 января в Journal of Medical Virology Wei Ji и соавторами было опубликовано исследование о том, что 2019-nCoV обладает наиболее сходной генетической информацией с коронавирусом летучей мыши и наиболее схожим смещением в использовании кодонов со змеей. Тем не менее, последующие исследования показали, что источником вируса всё же являются летучие мыши.
В исследование «Genomic variance of the 2019‐nCoV coronavirus» обнаружено, что геном CoV летучей мыши на 96,2% идентичен геному SARS-CoV-2, также набор белков SARS-CoV-2 на 77,1% идентичен протеому вируса SARS. [13]
Анализ общедоступных данных о последовательности генома из SARS-CoV-2 и родственных вирусов не выявил доказательства того, что вирус был произведен в лаборатории. [14]
Механизмы передачи
1) Прямой – капельный (через капельки слюны зараженного пациента после длительного прямого контакта, более 15 минут, на расстоянии менее 1 метра). Является основным путём передачи вируса;
2) непрямой (контактно-бытовой) – при прикосновении к поверхностям, на которых находится вирус. Этот путь инфицирования менее вероятный. [15] Команда вирусолога Хендрика Штрека из Хайнсберга пришла к выводу, что на поверхностях жизнеспособных вирусов нет – только нежизнеспособные. [16]
В исследовании китайских врачей были упоминания об обнаружении вируса в фекальных массах больных [17]. Недавнее выделение вируса SARS-CoV-2 из образцов стула от пациентов с COVID-19 прямо продемонстрировало, что SARS-CoV-2 может распространяться через фекалии. [18] Тем не менее, фекально-оральный механизм передачи менее вероятный.
Кроме того, Xia и соавт. обнаружили РНК SARS-CoV-2 в двух образцах слёз и секрета конъюнктивы у одного пациента из 30 с конъюнктивитом и с диагнозом COVID‐19. У 29 остальных пациентов конъюнктивита не было. Исследователи отметили, что передача SARS-CoV-2 через конъюнктивальный секрет не распространена и менее вероятна, но также заявили, что риск передачи не может быть полностью исключен. [19] В Италии также обнаружили SARS-CoV-2 в образцах слёз пациента. [20]
Риск, связанный с человеческой кровью для передачи другим людям, неизвестен. Имеются данные, что ни у одного реципиента тромбоцитов или эритроцитарной массы от доноров в Корее, у которых после донорства была диагностирована инфекция SARS-CoV-2 или был получен положительный результат на РНК SARS-CoV-2, не развились симптомы, связанные с COVID-19. Поэтому трансфузионная передача SARS-CoV-2 реципиентам не происходила. [21]
На данный момент достоверно неизвестно, происходит ли трансплацентарная передача вируса. Тем не менее, вертикальная передача SARS-CoV-2 от матери к ребёнку всё же возможна. [22—25] Детальнее о внутриутробной передаче SARS-CoV-2 читайте дальше.
Факторы риска ТОРИ
Возраст более 60 лет, сахарный диабет, артериальная гипертензия, сердечная и почечная недостаточность, проблемы с коагуляцией, предшествующие хронические заболевания лёгких, неоплазии (в частности, пациенты, получающие химиотерапию), курение (ОР 1.98) [26], злоупотребление алкоголем и ожирение. Пожилой возраст, сопутствующие заболевания, более высокий показатель SOFA и d-димера> 1 мкг/л при поступлении в больницу были связаны с более высокой смертностью. [27]
Ожирение связано с уменьшением резерва выдоха, функциональных возможностей дыхательной системы. У пациентов с повышенным абдоминальным ожирением легочная функция еще больше нарушается из-за уменьшения движения диафрагмы, что затрудняет вентиляцию легких [28].
Патогенез и патологическая анатомия SARS‐CoV-2 (изменения в организме при заболевании)
Патогенез SARS‐CoV-2 на данный момент детально не изучен. Предполагается, что может быть идентичным патогенезу SARS‐CoV.
После попадания в верхние дыхательные пути коронавирусы заселяют эпителий носоглотки и ротоглотки, активно размножаются и разрушают эпителиальные клетки. Вирус может проникать в альвеолярные эпителиальные клетки, в которых он размножается. Готовые вирионы* путем экзоцитоза** перемещаются к наружной мембране клеток, что способствует слиянию эпителиальных клеток и образованию синцития. В дальнейшем происходит экссудация жидкости и белка, массивное разрушение сурфактанта*** и альвеолярный коллапс, снижение газообмена. После выздоровления пораженные участки, скорее всего, заменяются соединительной тканью.
Вирус не был обнаружен в образцах пуповинной крови, плаценте или в вагинальном секрете.
Zhao и соавт., Pavlicev и соавт. продемонстрировали, что ангиотензинпревращающий фермент 2 (АПФ2), который, как известно, является поверхностным рецептором чувствительных клеток для SARS-CoV-2, экспрессируется в человеческой плаценте. [29,30] Экспрессия вирусных рецепторов в плаценте и децидуальных клетках, включая стромальные, периваскулярные клетки, а также ворсинчатый цитотрофобласт (VCT) и синцитиотрофобласт, описана еще в одном исследовании. TMPRSS2**** экспрессировался в VCT и эпителиальных железистых клетках. [31]
*Вирионы – вирусные частички, содержащие генетическую информацию.
**Экзоцитоз – это разновидность клеточного транспорта, при котором внутриклеточные элементы перемещаются к мембране и выводятся из клеток.
***Сурфактант – это биологическая жидкость, предотвращающая слипание и облегчающая движение альвеол – участков лёгких, в которых происходит газообмен.
****TMPRSS2 – трансмембранная протеаза серина 2 – это фермент, который является кофактором для проникновения вируса SARS-CoV-2 в здоровые клетки человека.
Клиника (как проявляется)
Инкубационный период: 14 дней (в среднем 5—6 дней). Некоторые люди могут иметь положительный тест COVID-19 за 1—3 дня до того, как у них появятся симптомы. Следовательно, возможно, что люди, инфицированные COVID-19, могут передать вирус до появления значительных симптомов. На сегодняшний день бессимптомной передачи не было (?) документировано. Но это не исключает возможности того, что это может произойти. [32]
В большинстве случаев заболевание протекает как обычная простуда, в 15% случаев – тяжелая инфекция, требующая кислородотерапии; 5% – критическая инфекция, требующая вентиляции лёгких. [27]
Поначалу считалось, что азиаты мужского пола более восприимчивы к инфекции SARS-CoV-2. Однако позже стало известно, что экспрессия АПФ2 у них не отличалась от лиц кавказской внешности или афроамериканцев.
Клинические проявления (основанные на данных обзора, включающего данные о 1994 пациентах): повышение температуры тела (88,7%), сухой кашель (67,8%), слабость (38,1%), образование мокроты (33,4%), одышка (18,6%), боль в горле (13,9%) и головная боль (13,6%), диарея (4,8%), тошнота и рвота (3,9%) [33], аносмия* и агевзия** [34], миалгия***; боли в животе, кишечные кровотечения [35]. Ринорея**** не характерна.
*Аносмия – потеря обоняния.
**Агевзия – потеря вкуса.
***Миалгия – боли в мышцах.
****Ринорея – выделения из носа.
Диарея может быть начальным симптомом, а в некоторых случаях она может возникнуть даже до гипертермии или респираторных симптомов. [36]
Одной из вероятных причин, почему у детей более легкая форма заболевания, является наличие других респираторных вирусов на слизистых оболочках их дыхательных путей, которые могут ограничивать размножение SARS-CoV-2. Другая теория – использование ингибиторов АПФ у многих взрослых, которые способствуют более агрессивному течению инфекции. [37] Однако это всего лишь гипотеза, не подтвержденная фактами. Напротив, иАПФ могут играть защитную роль. Исследование показало, что ACE2 защищает от тяжелой острой легочной недостаточности. [38] Пациентам не рекомендуется самостоятельно прекращать гипотензивную терапию. Ингибиторы АПФ непосредственно не влияют на активность АПФ2. Детальнее об АГ при SARS-CoV-2 читайте в моём руководстве «Коронавирус и артериальная гипертензия».