Если вы сделаете выбор в пользу обрезания, перед вами встанет вопрос обезболивания. Раньше считалось, что маленькие дети не страдают от боли, как взрослые, поэтому обходились без анестезии. В лучшем случае ребенку давали сладкой воды. Это неверный подход, и данные подтверждают, что младенцы, перенесшие болезненное обрезание, даже через четыре – шесть месяцев демонстрировали более негативную реакцию на боль от прививок[18].
В свете этого сегодня крайне рекомендуется обезболивать эту процедуру. Пожалуй, самым эффективным методом является блокада нервов пениса – обезболивающий укол в основание пениса перед обрезанием. Вдобавок к этому можно применить местный анестетик[19].
Неонатальный скрининг и проверка слуха
Медицинский персонал в роддоме проведет вашему малышу как минимум два дополнительных обследования: неонатальный скрининг и проверку слуха (аудиологический скрининг).
Перечень возможных заболеваний, выявляемых с помощью неонатального скрининга, в разных странах может отличаться.
Большинство паталогий, диагностируемых в рамках неонатального скрининга, относятся к нарушениям обмена веществ, таким как неспособность переваривать определенные белки пищи или вырабатывать некоторые ферменты.
В качестве иллюстрации можно привести одно из самых распространенных заболеваний, обнаруживаемых таким способом, – фенилкетонурию. Оно является генетическим и встречается примерно в одном случае на десять тысяч детей. У людей с фенилкетонурией отсутствует фермент, расщепляющий аминокислоту фенилаланин. Для таких людей критически важна низкобелковая диета, потому что белки содержат много фенилаланина. При фенилкетонурии белок способен накапливаться в организме, в том числе в головном мозге, и вызывать тяжелые умственные нарушения, а также стать причиной смерти.
Хорошая новость состоит в том, что после диагностирования фенилкетонурии ребенок получает высокие шансы избежать ее негативных последствий, придерживаясь нужного рациона питания. Проблема же заключается в том, что если фенилкетонурию не выявить в роддоме, то практически сразу начинается поражение мозговых тканей, ведь грудное молоко и обычные детские смеси богаты белком. Без скрининга вы заметите симптомы, когда будет уже слишком поздно.
Таким образом, неонатальный скрининг – необходимая мера для улучшения прогноза при таких серьезных патологиях. Эта процедура ничем не угрожает младенцу. Если выяснится, что у вашего ребенка нет этих нарушений (согласно статистике, это самый вероятный сценарий), вы больше о них не услышите.
Следующим на очереди будет проверка слуха. Глухота встречается среди младенцев относительно часто: в среднем один – три случая на 1000 детей. Врачи стремятся выявить эти нарушения сразу после рождения, ведь раннее медицинское вмешательство (например, слуховой аппарат или специальные импланты) способно улучшить восприятие речи и снизить потребность в дальнейших процедурах.
Как вы, наверное, уже догадались, проверить слух у грудного ребенка обычными методами невозможно. Он не поднимет руку в ответ на звуковой сигнал и вообще большую часть дня спит. Именно поэтому применяют специальные ушные зонды, и приборы определяют, как реагируют на звук среднее и внутреннее ухо[20].
Это обследование достаточно точно выявляет потерю слуха (оно обнаруживает от 85 до 100 % случаев), однако выдает много ложноположительных результатов. По некоторым оценкам, слуховой тест не проходят 4 % младенцев, но лишь 0,1–0,3 % действительно имеют нарушения слуха. Если у вашего ребенка обнаружат проблему, вас, скорее всего, направят в специализированный центр, и это отличный алгоритм для раннего выявления нарушений. Но помните, что большинство детей, у которых первичный аудиологический скрининг определил проблемы со слухом, оказываются здоровыми. Получив плохой результат при первичном обследовании, попросите провести повторное, пока вы еще в роддоме. Оно часто опровергает изначальный результат.
Совместное пребывание матери и ребенка
В роддоме вы много времени проведете с малышом. Однако не факт, что вы захотите быть вместе каждую минуту. Роды здорово выматывают, и многим женщинам бывает сложно заснуть, когда младенец находится тут же, в палате. Исторически сложилась практика отправлять ребенка в палату для новорожденных, чтобы женщина могла передохнуть от ухода за ним и немного поспать.
Однако теперь ситуация меняется. За последние десятилетия набрала силу тенденция «доброжелательных к ребенку» роддомов. Вообще-то во всех роддомах должны хорошо относиться к детям, скажете вы. Но этот термин означает нечто конкретное, а именно что медперсонал в таких учреждениях должен следовать программе из десяти пунктов, способствующей налаживанию грудного вскармливания.
Данная схема включает в себя отказ от искусственных смесей, если нет медицинских показаний, отказ от сосок-пустышек и информирование всех поступающих беременных женщин о преимуществах кормления грудью. Я пока не стану углубляться в тему грудного вскармливания, так как ей будет посвящено много внимания во второй части. Там же мы обсудим весьма неоднозначную практику отказа от пустышек.
Но вдобавок к этим рекомендациям «доброжелательные к ребенку» роддома организовывают постоянное совместное пребывание матери и младенца. Малыш находится с матерью в палате круглосуточно, кроме случаев медицинской необходимости.
Вы можете подумать, что это прекрасная идея. С чего бы вам разлучаться с малышом? Высока вероятность, что вам и вправду понравится. Когда я рожала Финна, у меня в родильном зале была огромная кровать, и нам разрешили провести там целый день (спасибо сотрудницам Women and Infants Hospital!). Там хватило места даже для Джесси, и мы спали по очереди, а Финн лежал между нами. У меня остались волшебные воспоминания о первых сутках после родов. Лучшего начала жизни для ребенка и не придумаешь.
С другой стороны, это нетипичная ситуация. Скорее всего, вас с малышом переведут в палату, где для него будет стоять люлька рядом с вашей кроватью – куда менее комфортный вариант. Дети раннего возраста издают много звуков, и если ребенок находится с вами круглосуточно, то велика вероятность, что вам вообще не удастся заснуть. Перед появлением Пенелопы сразу несколько подруг посоветовали мне отправить ее в палату для новорожденных – хотя бы на несколько часов, чтобы поспать самой. (Я так и поступила: Prentice Hospital в Чикаго тогда еще не входил в число «доброжелательных».)
Политика совместного пребывания вызывает разногласия среди специалистов. Когда роддом внедряет правила, лишающие родителей выбора, это сомнительное достижение. С другой стороны, доказано, что совместное пребывание хорошо сказывается на женщинах, в особенности на тех, чьи дети страдают от неонатального абстинентного синдрома (если мать во время беременности принимала опиоидные препараты), поэтому у руководства роддомов и у женщин есть причины поощрять такую практику.
Однако в данной книге я не буду комментировать политику в здравоохранении. Для меня важны ситуации, когда у вас есть выбор. Если ваш роддом не относится к «доброжелательным», вы сами решаете вопрос совместного пребывания. В противном случае можно поменять роддом.
Очевидно, что в любом случае придется чем-то жертвовать. Совместное пребывание сократит ваш сон, но, возможно, положительно повлияет на ребенка. Это станет вашей первой дилеммой касательно сна. Достаточно ли пользы принесет совместное пребывание, чтобы оправдать недосып в течение первых дней? Чтобы ответить на этот вопрос, нам понадобятся данные о том, насколько полезно совместное пребывание.
Главное заявленное преимущество совместного пребывания – более высокие шансы на налаживание грудного вскармливания. Существует прямая корреляция: женщины, круглосуточно находящиеся вместе с младенцем, чаще кормят грудью, однако сложно утверждать, что тут имеется причинно-следственная связь, ведь эти женщины отличаются и в других отношениях. Прежде всего, женщины, намеренные кормить грудью, более склонны держать ребенка поблизости, чтобы поскорее наладить этот процесс. Таким образом, грудное вскармливание вызывает тягу к совместному пребыванию, а не наоборот.
Если обратиться к исследованиям, то мы увидим, что их результаты неоднозначны. С одной стороны, есть большая швейцарская работа, в которой сравнивают две группы младенцев: из «доброжелательных» роддомов и из обычных. Авторы обнаружили, что в первой группе дети чаще получали грудное вскармливание. С другой стороны, сложно сказать, что именно привело к этому результату: совместное пребывание матери и ребенка или же иные факторы[21]. «Доброжелательные» роддома отличаются во многих отношениях, а авторы исследования не проконтролировали, какие именно женщины склонны выбирать такой тип роддомов. Вероятно, это связано с их намерением кормить грудью.
Когда мы сталкиваемся с подобными вопросами, золотым стандартом является метод рандомизированного исследования[22]. Вот как можно было бы применить его. Сначала мы взяли бы группу женщин и обеспечили им совместное пребывание с новорожденным. Другая группа женщин находилась бы в палате, пока за младенцем присматривают в детском отделении. В остальном условия пребывания были бы одинаковыми. Поскольку группы были бы выбраны случайным образом, мы могли бы с уверенностью делать выводы, сравнивая результаты. И если совместное пребывание чаще коррелировало бы с грудным вскармливанием, мы обозначили бы это как положительный эффект совместного пребывания. В случае совместного пребывания имеется лишь одно рандомизированное исследование с участием 176 женщин. И его результаты не вдохновляют: не обнаружено влияния совместного пребывания ни на частоту грудного вскармливания в первые полгода, ни на длительность кормления грудью[23]. Правда, в работе есть данные, что частота грудного вскармливания повышается в первые четыре дня, однако их сложно интерпретировать, поскольку ученые убеждали одни группы женщин в необходимости кормления по часам, а другим предоставляли право кормить по требованию.
На основании таких данных нельзя утверждать, что совместное пребывание повышает частоту кормления грудью. Первые дни после родов женщины, как правило, очень утомлены. В эти несколько суток в роддоме вы, скорее всего, получите больше ухода и помощи, чем в домашних условиях. По этой причине нахождение ребенка в детском отделении поможет вам получить профессиональную заботу и о ребенке, и о вас самих. Теперь, когда вы знаете, что не существует достоверных научных данных в пользу обязательного постоянного совместного пребывания, некоторым женщинам будет легче сделать выбор, к которому они и так склонялись.
С совместным пребыванием связан риск, который обязательно надо иметь в виду: многие женщины засыпают во время кормления грудью. Вероятность этого повышается, если вы устали и не имели возможности выспаться после родов. Если заснувшая мать придавит младенца, он подвергнется серьезной опасности[24]. Эти опасения касаются всех случаев совместного сна, будь то сон в стационаре или дома. (Подробнее мы обсудим эту тему в главе, посвященной сну.)
В работе 2014 года, посвященной этому вопросу, приводятся 18 случаев младенческой гибели и тяжелейших травм в результате совместного сна в роддоме[25]. Исследование не охватывало все риски, его целью было лишь собрать статистику.
Другая работа приводит данные, что 14 % детей рискуют упасть с кровати – в основном по причине того, что матери засыпают во время их укачивания[26]. Справедливости ради нужно заметить, что цифра 14 % не означает, что столько детей упали, – это лишь риск падения по оценке медсестер.
На мой взгляд, главный вывод из этих данных такой: если у вас есть возможность отдать ребенка в детское отделение на несколько часов, не мучайте себя угрызениями совести. У нас нет надежных сведений, что вы разрушите этим режим грудного вскармливания – в случае, если вас это волнует. А если вы обнаружите, что засыпаете вместе с ребенком в кровати, позовите кого-нибудь на помощь.
…И НЕОЖИДАННОЕ
Потеря веса новорожденного
Многих новоиспеченных родителей удивляет, какое значение медицинский персонал придает колебаниям веса малыша. Если ваша беременность прошла в целом благополучно и вы родили здорового ребенка, большинство ваших разговоров в роддоме будет вращаться вокруг кормления и взвешиваний. Естественно, вы хотите, чтобы у ребенка все было прекрасно, и вес – очевидный показатель благополучия. Но когда перед вами стоит проблема налаживания лактации, такие разговоры могут нервировать. Вы совершили огромную работу: выносили ребенка, родили его, и теперь выясняется, что вы плохо старались. (Это неправда! Но такое чувство может у вас возникнуть.)
Вес новорожденных в роддоме тщательно контролируют. Примерно каждые 12 часов ребенка будут взвешивать и, как правило, сообщать вам результаты. На вторые сутки после рождения Пенелопы мне вернули ее в два часа ночи и сообщили, что она потеряла 11 % веса, поэтому ее надо начинать докармливать прямо сейчас. Я была совершенно одна, сонная и растерянная. В таком состоянии непросто принять решение.
Учитывая, какое значение имеет вес ребенка, вам желательно подготовиться заранее. Во-первых, немного общей информации. Почти все новорожденные теряют вес после родов, особенно те, кого кормят грудью. Механизмы этого процесса хорошо описаны. Находясь в утробе, ребенок получает питательные вещества через пуповину. Когда он появляется на свет, его организму нужно время, чтобы перестроиться на самостоятельное питание. Это непросто для вас обоих, вдобавок в первые дни у вас будет мало молока. Что касается молозива, его волшебные свойства могут оказаться сильно преувеличены консультантами по грудному вскармливанию, но в любом случае его немного (особенно если это первый ребенок).
Относитесь к потере веса философски. Это предсказуемый процесс, который требует контроля, но незачем себя изводить.
У врачей есть серьезные причины, чтобы отслеживать каждый грамм. Сама по себе потеря веса не вызывает опасений. Однако, если она выходит за расчетные показатели, это может свидетельствовать о проблеме – например, что у грудного вскармливания низкая эффективность. В свою очередь, это может означать, что младенец испытывает дефицит жидкости, что создает риск обезвоживания. При этом состоянии ребенку становится еще труднее кушать, и вот уже формируется порочный круг. Строго говоря, последствия могут быть тяжелыми, но такие случаи редки.
Мониторинг веса призван своевременно отследить возможные проблемы. А чтобы понимать, на какие показатели ориентироваться, обратимся к статистике и посмотрим, какой вес обычно теряют новорожденные. В целом потеря веса вашего ребенка не должна вызывать беспокойства, пока не выходит за ожидаемые рамки. Для того чтобы определить диапазон нормальной потери веса у новорожденных, нам понадобится информация, которую было трудно найти до недавнего времени. Однако в 2015 году коллектив авторов выпустил отличную работу, опубликованную в журнале Pediatrics, где обобщены данные из роддомов касательно 160 тысяч детей. Получились графики потери веса у детей на грудном вскармливании по часам, считая с момента рождения[27].