До Э. Крепелина у молодых врачей и студентов, выбирающих будущую медицинскую специальность, существовало довольно презрительное, высокомерное отношение к психиатрии как к специальности якобы ненаучной, сугубо описательной, феноменологической, а то и оперирующей полумистическими непознаваемыми категориями вроде «души». Бытовало среди студентов и молодых врачей и представление, что «в психиатрию идут двоечники, не способные освоить хирургию либо боящиеся вида крови». В определенной степени действительно было так. Э. Крепелин, активно внедряя в психиатрию методы экспериментальной психологии и доказывая, что она является настоящей наукой, очень способствовал разрушению представления о низком статусе психиатрии и связанной с ним стигматизации тех, кто все-таки избрал эту специальность, и притоку в бурно развивавшуюся психиатрию начала XX века новых молодых талантов.
Более того, Э. Крепелин считал, что именно методы экспериментальной психологии способны дать ключ к сквозному (всеобъемлющему) и глубокому пониманию природы и нарушенных, и здоровых психических процессов. В этом он расходился и с В. Гризингером, и со своим первым учителем Б. фон Гудденом, и с Т. Мейнертом, которые считали, что ключом к познанию здоровых и болезненных психических процессов является вовсе не изучение экспериментальной психологии, а, напротив, максимально глубокое и тщательное изучение анатомии, физиологии и гистологии головного мозга как в норме, так и при психических заболеваниях.
Во взглядах на то, где именно лежит ключ к разгадке природы психических заболеваний, Э. Крепелин расходился и с З. Фрейдом. Фрейд полагал, что ключ к пониманию этого лежит в области тщательного изучения личной истории (автобиографии) пациента, в частности, истории его детских психических травм. Э. Крепелин же справедливо указывал, что субъективные факторы, в частности, изложение биографии со слов пациента, очень сложно, если не невозможно, проверить экспериментально. Это расхождение привело к резкой критике Э. Крепелином как работ З. Фрейда, так и всей теории психоанализа в целом.
И В. Вундт, и Э. Крепелин за время их плодотворного научного сотрудничества поняли разницу между физическим и психологическим экспериментом и сумели определить критерии, позволяющие считать психологический эксперимент корректным.
Вскоре после начала применения методов экспериментальной психологии в психиатрии, на заре своей научной деятельности Э. Крепелин стал рассматривать экспериментальную психологию как гарантию научного статуса всех исследований в психиатрии и, следовательно, как гарантию статуса психиатрии как науки.
Последняя часть докторской диссертации Э. Крепелина представляет собой первую в истории психиатрии попытку статистического мета-анализа опубликованных исследований и описаний клинических случаев острых психозов при различных острых инфекциях. При этом Э. Крепелин попытался не только проанализировать и сравнить частоту распостраненности острых психозов при различных острых инфекциях, а затем выделить специфические картины острых психозов, которые наблюдаются при некоторых острых инфекциях, но и дифференцировать и стратифицировать все изученные им случаи острых психозов при острых инфекциях по полу, возрасту, индивидуальной или семейной предрасположенности, продолжительности и исходу острых психозов, с тем чтобы попытаться определить факторы риска возникновения острых психозов на фоне острой инфекции или факторы риска его затяжного и неблагоприятного течения. В мета-анализ, проведенный Э. Крепелином, вошло в общей сложности около 700 пациентов. Наряду с общей группой инфекционных острых психозов он выделил подгруппы, такие как подгруппа «фебрильных психозов» (острые психозы, возникающие на фоне острой инфекции при повышении температуры тела) и подгруппа «астенических психозов» (острые психозы или состояния, которые тогда тоже причислялись к острым психозам независимо от того, являлось ли состояние психотическим – возникавшим после кризиса или в период реконвалесценции, когда температура тела больного снижалась; сегодня такие состояния рассматриваются как постинфекционные или постинфекционная астения) [Kraepelin, 1881].
Таким образом, Э. Крепелин является не только пионером применения методов экспериментальной психологии в психиатрии (и, можно сказать, одним из родоначальников современной научной психиатрии), но и первым исследователем, применившим в психиатрии методы статистического анализа.
Инаугурационная лекция Э. Крепелина в Дерпте (1886)
Эта лекция, прочитанная Э. Крепелиным 27 ноября 1889 года при вступлении в должность первого профессора психиатрии Императорского российского университета в Дерпте, является одним из наиболее значимых фактов и в биографии Э. Крепелина как ученого, и во всей истории психиатрии XX века.
Чтобы обосновать особую значимость Дерптской лекции, нужно немного углубиться в ее предысторию.
Центральной фигурой немецкой и австрийской психиатрии середины XIX века, во многом определившей господствовавшие в ней тогда и несколько позже взгляды, был известный немецкий психиатр, невролог и нейрогистолог Вильгельм Гризингер.
Для психиатрии середины XIX и даже начала XX века взгляды В. Гризингера были чрезвычайно передовыми. Именно он впервые призвал к тщательному клиническому, патофизиологическому и патологоанатомическому изучению природы психических заболеваний. При этом он исходил из предпосылки, что все без исключения психические заболевания являются на самом деле заболеваниями головного мозга (так же, как и неврологические заболевания). Он также постулировал, что и душа, и все наблюдаемые психические феномены имеют материальный субстрат, а именно головной мозг и то, что в нем происходит.
В. Гризингер также призывал к полному отказу от применения в психиатрии не только религиозных и мистических концепций как таковых, но и любых терминов, от этих религиозно-мистических концепций произошедших (вроде термина «душа», даже если при этом подразумевать, что «душа» имеет материальный субстрат), с тем чтобы применением этих, первоначально религиозно-мистических, терминов не создавать путаницу в умах.
Кроме того, В. Гризингер категорически отвергал возникавшее в середине XIX века разделение психиатрии и неврологии как самостоятельных научных дисциплин. Это разделение происходило именно потому, что для неврологических заболеваний, таких как прогрессивный паралич, эпилепсия или деменция, методами XIX и начала XX века удавалось найти органический субстрат, а для психических заболеваний – нет. Гризингер утверждал, что разделение психиатрии и неврологии искусственно и что оно обусловлено лишь несовершенством имевшихся в то время методов исследования строения и функционирования головного мозга. Следовательно, по В. Гризингеру, рано или поздно будет найден материальный субстрат для всех психических заболеваний. Поэтому и в разделении психиатрии и неврологии, с его точки зрения, не было и нет никакой необходимости. Более того, по убеждению В. Гризингера, психиатрия является (или, во всяком случае, в будущем должна стать) всего лишь подразделом неврологии и нейропатологии либо нейрофизиологии.
В. Гризингер также заложил основы современной социальной психиатрии, предположив (как мы сегодня знаем, совершенно правильно), что урбанизация, скученность населения, разрушение традиционных структур социальной поддержки, имевшихся в деревне (сельская община, большие семьи), бедность и безработица увеличивают уровень социального стресса и риск развития ряда психических заболеваний у горожан по сравнению с сельскими жителями. Исходя из этого В. Гризингер впервые в истории мировой психиатрии предложил развивать бесплатные или недорогие амбулаторные психиатрические услуги в городах, прежде всего в перенаселенных, бедных и неблагополучных районах.
Сам В. Гризингер разработал достаточно тонкую, и для своего времени логичную, классификацию и нозологию психических заболеваний, основанную на собственных клинических наблюдениях. Однако целый ряд его учеников и последователей, в частности, Т. Мейнерт и Б. фон Гудден, впоследствии заняли гораздо более жесткую материалистическую позицию, чем сам Гризингер, заявив, что, поскольку все психические заболевания – это заболевания головного мозга, то диагностировать, дифференцировать и классифицировать их следует исключительно на основе нейрофизиологических и нейроанатомических изменений, при них наблюдаемых. А пока таковые изменения в головном мозге при психических заболеваниях еще не выявлены, и, более того, пока доступные методы исследования головного мозга не позволяют их выявить, то «нечего и классифицировать».
С точки зрения некоторых наиболее последовательных и радикальных приверженцев этой позиции, таких как Т. Мейнерт (которые, говоря нынешним языком, доводили ее до абсурда), до выявления нейробиологических субстратов конкретных психических заболеваний и до появления возможности отличать одно психическое заболевание от другого на основании чего-то наподобие лабораторных анализов или рентгеновских снимков головного мозгавсе классификации психических заболеваний заведомо являются умозрительными и поэтому ненаучными и ненужными. Если принять такую радикальную точку зрения, то пришлось бы, до выявления нейробиологических субстратов психических заболеваний и до появления возможности их лабораторной дифференциации, писать в истории болезни единственный диагноз – «заболевание головного мозга неизвестной природы» (вместо таких «умозрительных и ненаучных» описательных диагностических категорий, как МДП).
Благодаря авторитету В. Гризингера, Т. Мейнерта и Б. фон Гуддена в немецкой и австрийской психиатрии второй половины XIX века и начала XX века господствовала именно подобная точка зрения. Отчасти такой материалистический радикализм возник как реакция на предшествующее многовековое доминирование церкви над научной мыслью, отчасти – вследствие первоначальной волны материалистического энтузиазма, связанной с изобретением Б. фон Гудденом микротома, новых методов окраски тканей головного мозга и с первыми успехами в понимании материального субстрата неврологического заболевания, таких как прогрессивный паралич, эпилепсия или деменция.
Однако при этом, как это нередко бывает, «с водой выплеснули и ребенка». Отрицая важность и полезность тщательного изучения и подробного описания феноменологии психических заболеваний до того, как станет известен их материальный субстрат, важность изучения психологических явлений, материальный субстрат которых тоже пока не известен, а также отрицая осмысленность создания классификаций психических заболеваний, даже если они пока что базируются сугубо на внешних признаках, на симптомах и течении психических заболеваний, а не на точных данных лабораторной диагностики, радикальные материалисты в психиатрии так же, как церковь, затормозили развитие немецкой и мировой психиатрической мысли, хотя и не на столетия, а всего лишь на десятилетия.
В отличие от подавляющего большинства ученых того времени, опиравшихся на авторитет В. Гризингера, Т. Мейнерта и Б. фон Гуддена и некритически принимавших вслед за ними радикально-материалистическую позицию, Э. Крепелин категорически отвергал восходящую к взглядам упомянутых ученых точку зрения, что психиатрия и неврология не должны быть разделены и, более того, что психиатрия является всего лишь подразделом или частным случаем неврологии и нейропатологии. Он настаивал, что психиатрия и неврология являются совершенно разными, хотя и близкородственными, медицинскими специальностями, отдельными самостоятельными науками. При этом он стремился не только придать психиатрии статус отдельной самостоятельной научной дисциплины (а не статус подраздела неврологии или нейропатологии, как мыслили В. Гризингер, Б. фон Гудден, Т. Мейнерт и их ученики), но и сделать психиатрию строго научной – столь же научной, сколь научной была неврология, но не на базе патогистологического изучения головного мозга (которое в психиатрии, в отличие от неврологии, тогда не приносило особых плодов), а на базе методов экспериментальной психологии и факультетской психологии.
Э. Крепелин также категорически отвергал мысль ряда учеников и последователей В. Гризингера, Т. Мейнерта и Б. фон Гуддена о том, что до установления материального субстрата психических заболеваний и до появления возможности их лабораторной диагностики создание каких-либо классификаций, базирующихся на внешних признаках (симптомах), феноменологии и течении психических заболеваний будто бы умозрительно, бессмысленно и заведомо ненаучно. Именно исходя из того, что это вовсе не бессмысленно, а, напротив, способно принести большую практическую пользу, он и создал свою первую классификацию психических заболеваний.
Вторым важным фактором для создания Э. Крепелином классификации психических заболеваний и, в частности, проведения им знаменитой «крепелиновской дихотомии» между МДП и деменцией прекокс, впервые прозвучавшей в Дерптской лекции, наряду с его несогласием с позицией ряда учеников и последователей В. Гризингера, Т. Мейнерта и Б. фон Гуддена, явились его знакомство и дружба с В. Вундтом.
Как мы помним из биографии Э. Крепелина, он провел полтора года и в Лаборатории экспериментальной психологии под руководством В. Вундта. В. Вундт был создателем не только этой лаборатории, но и самого предмета экспериментальной психологии. Высочайший научный авторитет Вундта в немецкой психологии того времени основывался на том, что он, подобно В. Гризингеру, Т. Мейнерту и Б. фон Гуддену, поставившим психиатрию и неврологию на естественнонаучные, материалистические рельсы и отказавшимся от всего «мистического» в психиатрии, впервые попытался сделать то же с психологией – поставить ее на естественнонаучные рельсы, сделать ее настоящей наукой, связать с нейрофизиологией.
Однако в попытках превратить психологию в настоящую естественную науку В. Вундт использовал принципиально иной подход, чем тот, который исповедовали В. Гризингер, Т. Мейнерт и Б. фон Гудден по отношению к психиатрии. Вместо того чтобы полагаться на тщательное изучение анатомии и гистологии головного мозга человека в норме и при патологии, а также на результаты нейрофизиологических опытов на животных (например, опытов с разрушением определенных участков головного мозга или их электростимуляцией), для изучения различных психологических феноменов у людей – например, таких, как сенсорное восприятие или когнитивные способности, – В. Вундт использовал метод психологического эксперимента.
В свою очередь, для того чтобы подойти к созданию экспериментальной психологии, В. Вундту пришлось сначала открыть факультетскую психологию, то есть установить, что человеческая психика вовсе не является чем-то атомарным, целостным и неделимым, мистическим и принципиально непознаваемым («душа»), и что ее отдельные аспекты, которые он назвал «факультетами» – такие, например, как когнитивные способности, или способность к эмоциональному сопереживанию, – можно и нужно изучать раздельно и независимо.