При глубоком вдохе различные инородные тела могут попасть в гортань, а далее в бронхи. Причины обструкции верхних дыхательных путей:
1) западение корня языка;
2) аспирация рвотных масс;
3) внутренняя и внешняя травма верхних дыхательных путей;
4) ожоги и вдыхание ядовитых газов;
5) кровотечение в дыхательные пути;
6) обструкция инородным телом;
7) некротическая ангина Людвига;
8) заглоточный абсцесс;
9) ангионевротический отёк.
Клиника: во всех случаях возникает внезапная асфиксия, спазм гортани, удушье, голос становится сиплым или вообще исчезает. Человек хватается за горло, изменяется поведение: теряет способность говорить, краснеет лицо и набухают вены на шее, дыхание затруднено, может потерять сознание. Как правило, подобная симптоматика наблюдается при попадании постороннего предмета в гортань и трахею.
Ниже приведу интересный случай в моей клинической практике – аспирация рвотных масс, отмеченная во втором пункте приведённой таблицы.
Примечание. В начале работы анестезиологом (через год мне пришлось сменить специальность) я столкнулся с тотальным бронхоспазмом. А дело было в следующем. У молодого человека 35 лет плановая операция по поводу язвенной болезни желудка подходила к концу. Хирурги уже покинули операционную. Самостоятельное дыхание восстановилось, после экстубации и кашлевого рефлекса у больного внезапно потоком хлынули рвотные массы, которых не должно было быть в принципе. Самостоятельное дыхание внезапно остановилось, больной стал синеть. Стало очевидно, что произошёл тотальный бронхоспазм из-за раздражения паренхимы лёгочной ткани кислотным содержимым желудочного сока (регургитация). Повторно провёл интубацию трахеи, но резиновым мешком от аппарата ИВЛ не удавалось провести ингаляцию. Сердце у меня упало – пациента я могу потерять! И тут я мгновенно вспомнил недавно прочитанную статью «Как провести прямой массаж лёгких» профессора В. П. Смольникова из профильного журнала. И так как это реанимационное мероприятие было опубликовано впервые, то и метод был назван «прямой массаж лёгкого по методу профессора В. П. Смольникова».
План созрел молниеносно: поручив медсестре-анестезистке максимально проводить вентиляцию лёгких резиновым мешком, обработал левую половину грудной клетки (возможно, нужно будет провести прямой массаж сердца) и широким разрезом вскрыл её в шестом межреберье. Тотчас же вздутая лёгочная ткань выперла наружу. Наложив мощный ранорасширитель, поочерёдно вместе с медсестрой начал проводить прямой массаж левого лёгкого: я вталкивал вздутую лёгочную ткань в полость грудной клетки, а она проводила вентиляцию лёгких аппаратом ИВЛ. Одновременно с этим головной конец операционного стола был опущен, проводилась аспирация через интубационную трубку желудочного содержимого, и в какой-то момент при аритмии сердца – прямой массаж сердца, внутривенно – средства, улучшающие работу сердца и лёгких. Примерно через 10—15 минут самостоятельное дыхание начало восстанавливаться. У меня на душе полегчало! Тут и хирурги подоспели и ушили операционную рану.
На другой день, анализируя с коллегами данный случай, мы выяснили, что, несмотря на строгое предупреждение не принимать пищу накануне операции (ужин и завтрак), пациент всё же не смог устоять. Его рассуждение сводилось к тому, что если он набьёт брюхо, ему хватит сил быстро выкарабкаться после операции. А вдруг – война!
Когда я рассказал пациенту, что его жизнь висела на волоске, то он чуть не лишился дара речи. Самое интересное, что рана зажила первичным натяжением, и никаких лёгочных осложнений: следовало бы ожидать послеаспирационной пневмонии, но всё обошлось.
Данный случай был опубликован в журнале «Здравоохранение Казахстана» (1966 г., №2).
Далее, если у пациента маленькие предметы застревают в трахее и бронхах, то резкие первые кашлевые симптомы могут отсутствовать или же проявляться время от времени. В таком случае возникает вялотекущий хронический воспалительный процесс бронхов или лёгких. Симптоматика при этом — с преобладанием в клинической картине признаков бронхита: кашель с гиперсекрецией мокротой, при аускультации – сухие и влажные экспираторные хрипы. Далее – клиника с существенным нарушением лёгочной вентиляции лёгких и гипоксемией, проявляющимися диффузным цианозом. Если болезнь развивается далее, то налицо хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ), или же бронхообструктивный синдром (БОС).
Если самому от инородного тела избавиться с помощью кашля не удаётся, то в этом случае нужна посторонняя помощью: стоя сзади, придерживая пострадавшего одной рукой в эпигастральной области, другой несколько раз ударить между лопатками кулаком, а ребёнка – ладонью.
Примечание. Описан случай, «как иркутский чиновник съел при задержании уличающий его документ – и подавился. Помогли полицейские, похлопав его по спине».
Немецкий доктор Хаймлих предлагает, стоя сзади, обхватить пострадавшего двумя руками и в области эпигастрия двумя большими пальцами производить толкающие движения вовнутрь и затем вверх. В результате этого появляется сильный кашель и рвотный рефлекс. Благодаря этим рефлексам посторонний предмет чаще всего выводится из трахеи.
Далее. ХОБЛ – самостоятельное заболевание, для которого характерно частично необратимое ограничение воздушного потока в дыхательных путях, имеющее, как правило, неуклонно прогрессирующий характер и спровоцированное аномальной воспалительной реакцией ткани лёгких на раздражение патогенными частицами и газами.
Патогенный процесс начинается в слизистой бронхов: происходит изменение функций секреторного аппарата (гиперсекреция слизи, изменение бронхиального секрета), присоединяется инфекция, развивается каскад реакций, приводящих к повреждению бронхов, бронхиол и прилегающих альвеол. Нарушается соотношение протеолитических ферментов и антипротеаз, дефекты антиоксидантной защиты лёгких усугубляют повреждение.
ХОБЛ является актуальной проблемой, т. к. следствием заболевания является ограничение физической работоспособности и, как следствие, инвалидность пациентов.
ВОЗ совместно с Институтом сердца, лёгких и крови (США) в 1998 году разработала совместный проект по диагностике, лечению и предотвращению ХОБЛ, назвав его «Глобальная инициатива (GOLD)».
«Глобальная инициатива GOLD» даёт следующее определение: «хроническая болезнь лёгких (ХОБЛ) – заболевание, характеризующееся неполностью обратимым ограничением воздушного потока. Это ограничение обычно прогрессирует и связано с патологической реакцией лёгких на вредоносные частицы и газы».
До недавнего времени аббревиатура ХОБЛ расшифровывалась как «хроническая обструктивная болезнь лёгких» и трактовалась как собирательное понятие, включающее хроническое опосредованное заболевание дыхательной системы с преимущественным вовлечением дистальных отделов дыхательных путей с частично обратимой дыхательной обструкцией, характеризующееся прогрессированием и нарастанием хронической дыхательной недостаточности. По федеральной программе ХОБЛ определяется как конечная фаза заболевания.
Согласно GOLD, диагноз ХОБЛ должен быть поставлен врачом-пульмонологом (!) при соотношении ОФВ/ФЖЁЛ 1/ <0,7 и при отсутствии других причин этой аномалии, а также при наличии в анамнезе осложнений ХОБЛ, её симптомов – хронического кашля, мокроты, одышки, соответствующих факторов риска в анамнезе и других признаков частично обратимой обструкции дыхательных путей.
Термин ХОБЛ в настоящее время включает хронический обструктивный бронхит, хронический гнойный обструктивный бронхит, эмфизему лёгких (вторичную, возникшую как морфологическое изменение в лёгких в результате длительной бронхиальной обструкции), пневмосклероз, лёгочную гипертензию, хроническое лёгочное сердце.
В 1995 году в США ХОБЛ была диагностирована у 12,5 млн больных, в России с использованием эпидемиологических маркёров – у 11 млн больных. Заболевание диагностируется поздно, когда лечение уже неэффективно, и потому отмечается высокая летальность. По данным Европейского респираторного общества, только в 25% случаев заболевание диагностируется своевременно.
МКБ-10 рассматривает ХОБЛ под четырьмя кодами:
J44.0 – хроническая обструктивная лёгочная болезнь с острой респираторной инфекцией;
J44.1 – хроническая обструктивная лёгочная болезнь с обострением, неуточнённая;
J44.8 – другая уточнённая хроническая обструктивная лёгочная болезнь;
J44.9 – ХОБЛ неуточнённая.
Факторы риска
1. Курение: среди курильщиков в 15—20% наблюдаются клинические проявления ХОБЛ.
2. Генетическая предрасположенность: дефицит альфа-антитрипсина, вызывающего эмфизему у людей, которые никогда не курили, повышает риск ХОБЛ.
3. Профессиональная вредность: пыль, вредные химические вещества.
4. Гиперреактивность бронхов.
Патогенез
При длительном воздействии какого-либо фактора на организм человека развивается воспаление дистального отдела стенок бронха, альвеолярной и лёгочной области хронического характера; нарушается выработка и выведение слизи, мелкие бронхи забиваются, замещаются соединительной тканью, присоединяется инфекция, развивается эмфизема, воздух высвобождается с большим трудом, объём вентиляции уменьшается, и, как следствие перечисленного, развивается одышка, усиливающаяся при ходьбе. Хроническое воспаление затрагивает все отделы дыхательных путей, паренхиму и сосуды лёгких. Со времени происходят необратимые изменения. Наступает депрессия, общая слабость, гипоксия, гипоксемия, лёгочная гипертензия, сердечная недостаточность.
Осложнения
• дыхательная недостаточность;
• рецидивирующие инфекции дыхательных путей;
• лёгочная гипертензия с повышенным давлением в малом круге кровообращения;
• недостаточность правого желудочка (лёгочное сердце);
• пневмоторакс;
• рак лёгкого;
• ишемическая болезнь сердца;
• тревожные и депрессивные расстройства;
• потеря веса;
Примечание. Относительно онкопатологии: от общей летальности 26% мужчин чаще умирают от рака лёгких, трахеи, бронхов, 11% – от колоректального рака, 10% – от рака желудка; 16,4% женщин – от рака молочной железы и 8,8% – от рака желудка.
Клиническая картина
• кашель – наиболее ранний симптом, постоянный характер, усиливающийся по ночам;
• мокрота – сначала слизистого характера, при обострении – гнойная, обильная;
• одышка при физической нагрузке и при ходьбе;
• депрессия.
Классификация
В соответствии с тяжестью клинического течения:
1) латентная, не имеет выраженных симптомов;
2) средней тяжести: кашель в первой половине дня с мокротой или без;
3) тяжёлое течение, встречается при хроническом течении и сопровождается приступами сильного кашля и выделением мокроты;
4) депрессия, неутихающий кашель, одышка в состоянии покоя, стремительное уменьшение массы тела, общее угнетение организма, сердечная недостаточность, летальный исход.
Предлагается 4-ступенчатая шкала одышки, связанная с физической нагрузкой, в частности с ходьбой.
Балл I. Описание одышки
_________________________________________________________
1) только при больших нагрузках,
2) одышка при ходьбе на ровном месте,
3) темп ходьбы медленный,
4) приходится останавливаться,
5) одышка при смене верхней одежды.
Влияние ХОБЛ на организм
• нарушение функции межрёберных мышц;
• остеопороз;
• снижение клубочковой фильтрации почек;
• повышение свёртываемости крови;
• активизация факторов ишемической болезни сердца;
• снижение качества жизни (памяти, склонность к депрессии);
• анемия, гипоксемия, депрессия.
В изложении общих вопросов ХОБЛ наиболее значимыми клиническими симптомами являются депрессия, удручающая мышечная слабость и снижение энергетики.
Психосоматическая составляющая
По данным ВОЗ, четвёртая часть всех соматических заболеваний обусловлена психоэмоциональными факторами.
В этиопатогенезе соматической болезни роль психического фактора является главенствующей. В основе психосоматозов лежит телесная (органная) реакция на конфликт, которая сопровождается изменениями и патологическими нарушениями в органах.
Связь между душевным состоянием и телесными заболеваниями описана в основных религиозных догматах. Приведём некоторые из них в хронологическом порядке появления религиозных концепций.
В философии Вед, являющейся базисной для всех религиозных воззрений, сказано: «Гнев затмевает память и разум» (Бхагавад-гита, V век до н. э.); в буддизме (II век до н. э): «Три причины болезни: алчность, гневливость, невежество»; в христианстве (I век н. э.): «Вспыльчивый человек возбуждает раздор, а терпеливый утишает распрю» (Притчи 15:18); в исламе (VII век н. э.): «Чьи сердца поражены недугом, это добавляет сомнение к сомнению, и потому они умрут» (Коран, 9 сура, 125).
В православии большое место занимают вопросы исцеления со времён первых христиан. Так, пророк Лука был врачом. Иисус постоянно занимался врачеванием: «Не здоровые имеют нужду во враче, но больные…» «Исцеляйте больных, – говорит Иисус своим ученикам» (Матф. 9:12—13); «И приводили к Нему всех немощных, одержимых разными болезнями и припадками, и бесноватых, и расслабленных, и Он исцелял их» (Матф. 4:24); «Он исцеляет сокрушённых сердцем и врачует скорби их» (Псалтырь 146:3).
И в наши дни подобные идеи являются чрезвычайно актуальными, свидетельствующими о необходимости учитывать при любом заболевании взаимоотношения между соматическими и психологическими факторами. На эту проблему указывал Э. Бёрн (2004), известный психиатр, последователь З. Фрейда: «Нетрудно понять, что всё, что влияет на тело, непременно влияет на эмоции, и всё, что влияет на эмоции, несомненно, влияет на тело. Иначе говоря, все болезни являются психосоматическими. Не может быть психической медицины, занимающейся только психикой, соматической медицины, касающейся только лишь тела. Существует один единый раздел медицины – психосоматический».
В настоящее время особое внимание клиницистов всех специальностей привлекает обширная группа заболеваний, относящихся к психосоматике, в основе которой лежит влияние психических факторов на возникновение и течение соматических заболеваний (греч. psyche – «душа» и soma – «тело»).
С середины прошлого века сложились т. н. школы, или направления, изучающие теоретические основы психосоматики на базе психоаналитических концепций: американская (А. Адлер, 1988; Э. Бёрн, 2004) и отечественная (И. П. Павлов, 1951; П. К. Анохин, 1975).
Ф. Александер (1950), американский психоаналитик, описал семь классических психосоматических заболеваний («святая семёрка», holy seven): эссенциальная гипертония, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, ревматоидный артрит, гипертиреоз (тиреотоксический), бронхиальная астма и нейродермит. В настоящее время перечень ПСЗ значительно расширился.
В основе психосоматических заболеваний лежит подавление эмоций. Интенсивность эмоций зависит от полноценности и функциональной целостности ЦНС и вегетативной нервной системы.