Неидеальная медицина. Кто виноват, когда в больнице что-то идет не так, и как пациенту при этом не пострадать - Чорный Иван Г. 3 стр.

12

Первое, что пришлось сделать Проновосту для начала проекта, – это убедить коллег, что инфекции, вызванные венозными катетерами, можно предотвратить. Сейчас это может показаться до смешного очевидным, однако тогда большинство медиков были убеждены, что они неизбежно разовьются у определенного процента пациентов. Они воспринимались как побочные эффекты лекарств – неудачный результат, с которым сталкиваются некоторые больные, и нужно лишь сделать так, чтобы потенциальная польза перевешивала возможный вред. Чтобы инфекции, вызванные венозными катетерами, стали считаться предотвратимыми, требовалась серьезная перестройка общепринятого мышления.

Затем ученому пришлось убедить людей скрупулезно измерять уровень инфекций. Вы могли бы подумать, что это тоже пустяк, однако в большинстве больниц врачи не имеют ни малейшего понятия о масштабах (или распространенности) проблемы.

Наконец, требовалось изменить модель общения, что, пожалуй, было самой важной частью всего процесса. В чек-листах не было никакой новой информации. Каждый врач прекрасно знает, что перед установкой катетера в центральную вену необходимо вымыть руки. Хирург прекрасно понимает, что пакеты с физраствором следует подготовить до начала операции. Дело было в том, что теперь, когда все эти этапы были явно обозначены в чек-листе, члены хирургической бригады были вынуждены проговаривать это вслух. Труднее всего при этом было наделить правом голоса медсестер – что, пожалуй, в конечном счете и стало секретным ингредиентом составленного Проновостом плана, обеспечившим его эффективность.

Это был культурный сдвиг эпических масштабов. Не то чтобы медсестры были послушными овцами, как в 1950-х годах, боясь лишний раз о чем-либо пикнуть. Просто, когда каждый день принимаются тысячи маленьких решений и происходят миллионы микровзаимодействий, приходится хорошенько взвешивать, какой именно вопрос стоит того, чтобы спутать все карты врачам. Многие врачи плохо реагировали на упреки младшего медперсонала по поводу, казалось бы, таких мелочей, как мытье рук. Вместе с тем именно медсестры лучше всех видели, что происходило на местах, и были ключом к улучшению существующей ситуации.

Вместе с тем было недостаточно просто сказать медсестрам, что у них есть право сделать замечание, если врач не выполнит все пять пунктов чек-листа. Самым важным шагом было добиться поддержки больничной администрации. Медсестрам дали возможность требовать строгого соблюдения установленных процедур, и совет директоров обещал их поддерживать. В ходе первого эксперимента в собственной больнице Проновост сказал медсестрам, что они могут вызвать его днем и ночью и он лично за них заступится.

В интервью «Нью-Йорк Таймс» ученый заметил, что «во всех больницах… пациенты умирают из-за существующей иерархии»

13

На третьем курсе мединститута я однажды ассистировала на ночной операции, когда хирург случайно уколол мне палец иглой (я придерживала не то печень, не то кишечник, чтобы освободить ему место для работы). Я посмотрела по сторонам – было неясно, видел ли это кто-либо еще из присутствовавших в операционной. Мне показалось, что случившееся заметила медсестра, однако я не была уверена. Как бы то ни было, никто ничего не сказал. Операция после этого тянулась еще долгие часы, и все это время я стояла в оцепенении, раздумывая о том, стоит ли мне что-то сказать и что именно. В итоге мне так и не удалось набраться храбрости: я была всего лишь студентом, и моим делом было молча выполнять указания хирурга. Всю оставшуюся операцию уколотый палец оставался погруженным в кровь пациента в самый разгар эпидемии СПИДа, а в последующие недели и месяцы я многократно сдавала анализы на ВИЧ и терзалась в ожидании результатов. Это может дать вам представление о том, как трудно бывает заговорить, когда система рассчитывает, что ты будешь держать рот на замке.

Люциан Лип, которого теперь частенько называют отцом движения за безопасность пациентов, написал содержательный комментарий, после того как проведенное в палатах интенсивной терапии провинции Онтарио исследование подпортило статистику только что появившимся чек-листам. «Прежде всего, – написал он, – необходимо понять, что изменение существующей практики – это не техническая проблема, которую можно решить проставлением галочек в чек-листе, а социальный вопрос человеческого поведения и взаимодействия»

14

Это подводит нас к реальной причине того, почему одни чек-листы работают, а другие – нет или, раз уж на то пошло, почему любое вмешательство – для предотвращения врачебных ошибок и заболеваемости, улучшения здоровья, повышения эффективности – дает или не дает желаемый результат. Все дело в том, как именно все это осуществляется на местах – то есть в том, что технократы называют реализацией. Это скучная сторона медицины, которая даже близко не производит такого же сильного впечатления, как революционные исследования или эффектные спасительные процедуры. Речь идет о совершенно неинтересной организационной работе, претворяющей в жизнь разработанное вмешательство. Как будут размещены необходимые материалы? Когда именно будет проводиться процедура? Выделят ли на нее дополнительное время? Кто будет контролировать ее выполнение? Объяснит ли кто-нибудь сотрудникам причины всех этих нововведений? Кому звонить в случае возникновения проблемы? Кто будет эти нововведения продвигать? Какие именно показатели следует измерять, чтобы определить эффективность новшеств? Кто-то будет собирать отзывы сотрудников? Кто-нибудь задумывался о возможных нежелательных последствиях? Кто-нибудь собирается приносить кофе?

Этот список длинный, и в нем невероятное множество деталей – да он сам по себе является чек-листом! Но если эти вопросы не решить, то внедрение этого или любого другого вмешательства попросту обречено на провал. Однажды в поликлинике, принимая первого пациента, я обратила внимание, что электронная медицинская карта (ЭМК) выглядит немного иначе. Судя по всему, только что был загружен ряд обновлений системы, и теперь куча мелочей была не на своих местах, сбивая меня с толку.

Так, мои пальцы уже запомнили, что испанский в графе «родной язык пациента» стоит под номером 41, так как это самый распространенный у нас второй язык. Так как я знала этот номер наизусть, мне не нужно было прокручивать каждый раз весь список – достаточно было его ввести. В этом перечне между тем по какой-то непонятной причине был добавлен еще один язык, и испанский переместился на сорок вторую позицию. Мои пальцы между тем по-прежнему машинально набирали «41», так что в тот день все мои пациенты говорили на исландском.

Мало того, внезапно появились три совершенно новых поля, которых прежде я никогда в медкарте не видела: латексная, пищевая и бытовая аллергия. У нас всегда было обязательно для заполнения поле «аллергии», куда можно было внести любой вид – например, на лекарства или продукты питания – или даже в свободной форме указать другие типы (несколько раз меня так и подмывало записать «аллергия на ЭМК», но я удержалась). Теперь же выскочили три новых обязательных поля, и каждое требовало внимания.

Дело тут не в том, что я думаю, будто латексная, пищевая или бытовая аллергия неважны, просто их внезапное появление сделало и без того непростой день просто невыносимым. Обычно я заполняю медкарту уже после ухода пациента, чтобы компьютер на приеме не оказывался в центре внимания. Теперь же меня будут встречать три новых поля, вынуждая ловить больных, прежде чем они зайдут в лифт, и выкрикивать что-то бессвязное о латексных перчатках, киви и кошачьей шерсти, и это прямо посреди дня, когда все вдруг заговорили на исландском.

Я понимала, что все эти дополнительные поля в ЭМК были нововведением для предотвращения врачебных ошибок. Они были добавлены исключительно из-за заботы о пациентах, чтобы персонал не использовал латексные перчатки при наличии соответствующей аллергии или не дай бог не украсил коридоры ветками амброзии в сезон отпусков. Тем не менее сам подход приводил меня в ярость. В больнице уже использовали перчатки, не содержащие латекс, так что потенциальная польза от всех этих нововведений была крайне сомнительной. Вместе с тем на заполнение этих полей у меня уходило лишнее время, которое я могла бы потратить на вопросы о таких важных заболеваниях, как диабет и болезни сердца, которые действительно представляют угрозу безопасности пациентов.

Можете не сомневаться, что исполнительность по данному нововведению была стопроцентной – это были обязательные для заполнения поля, так что ни один врач не мог закрыть электронную медкарту пациента, оставив их пустыми. В каком-нибудь офисе менеджер среднего звена с гордостью отчитался начальнику, что медики «заполняют поля в 100 % случаев». Вопрос в том, действительно ли это нововведение повысило безопасность пациентов нашей больницы. Я в этом сильно сомневаюсь, так как практически все сдались и просто стали нажимать кнопку «нет» на вопрос о наличии аллергии на латекс (и точно так же халтурить с вопросами о пищевой и бытовой аллергии).

На тот момент я восприняла этот случай лишь как очередное неудобство с ЭМК, а также еще один пример неуклюжего управления. Теперь же, изучив опыт работы с чек-листами, я понимаю, что проблема была в катастрофически неправильной реализации. Это была вполне похвальная мера по повышению безопасности пациентов, только вот внедрена она была совершенно бездумно. Никого из нас даже не удосужились предупредить о том, что нужно будет спрашивать у пациентов о наличии у них аллергии на латекс или что испаноговорящие больные начнут болтать на исландском. Никто не задумался о нежелательных последствиях перекраивания рабочего процесса, который был доведен до автоматизма у сотен врачей. Никто не предвидел того, сколько это будет занимать времени. Казалось, никто не удосужился оценить потенциальную пользу этого нововведения в больнице, где не использовались латексные перчатки (да, существуют еще и латексные катетеры, однако самым распространенным источником материала являются все-таки перчатки). Никто не поинтересовался, стоит ли овчинка выделки.

Этот подход к аллергиям наглядно демонстрирует, как чек-листы могут стать жертвами собственного успеха. Как только начинаешь проверять все подряд, они становятся бессмысленными. Одной из причин эффективности чек-листа по венозным катетерам и хирургического контрольного списка было то, что они оказались единственными в больнице. Когда же таких списков десятки, врачи и медсестры с ними попросту не справляются. Приходится проверять столько всяких мелочей, что на уход за пациентами не остается времени. Медперсонал просто ставит галочки во всех окошках подряд, чтобы поскорее с этим разделаться. Причем такое отношение трудно назвать целенаправленным обманом системы – это банальный механизм выживания.

Из этих первых попыток снизить количество врачебных ошибок и повысить безопасность пациентов можно извлечь ряд полезных уроков. Во-первых, необходимо воздействовать на всю систему в целом – полумеры далеко не уведут. Во-вторых, если настаивать на «стопроцентном соблюдении правил», то люди практически наверняка начнут обманывать, пускай и без злого умысла с их стороны. Самый же главный урок заключался в том, что если не делать акцент на человеческом поведении, на взаимодействии между нами, простыми смертными, на том, как устроена система, а также на крайне важной реализации принятых мер, то даже самые лучшие начинания обречены на провал. Разумеется, если бы хоть кто-то из нас читал книги по истории медицины, то мы бы уже давно это знали.

Летом 1846 года молодой венгерский врач по имени Игнац Земмельвейс был назначен на должность, аналогичную современному старшему ординатору, при акушерской службе в Венской больнице общего профиля. Там было два родильных отделения, которые, следуя медицинской традиции использовать практичную терминологию, назывались первым и вторым. Нищие жители Вены приходили туда рожать, так как медицинская помощь оказывалась бесплатно. Подвох заключался в том, что на этих пациентах под наблюдением старших врачей обучались практиканты. В первом отделении обучались студенты-медики, в то время как во втором – будущие акушеры.

Чтобы не мудрить с графиком работы, оба отделения чередовали приемные дни. Вместе с тем доктор Земмельвейс быстро смекнул, что пациенты отдавали куда большее предпочтение второму и готовы были практически на все, чтобы их положили именно туда, а не в первое. Все дело было в репутации, закрепившейся за первым отделением: считалось, что там рожениц ждет верная смерть.

Вместе с тем дурная слава была обусловлена не только слухами – статистические данные говорили сами за себя. В те времена в целом здоровые новоиспеченные матери в огромном количестве умирали от послеродового сепсиса (который также называли родильной горячкой). Уровень смертности в первом отделении при этом был намного выше, чем во втором, порой в целых десять раз. Пациентки умоляли, слезно упрашивали положить их во второе отделение. Рассказывали о женщинах, которые предпочитали рожать прямо на улице вместо того, чтобы рисковать жизнью в первом отделении.

Будучи старшим ординатором, Земмельвейс решил во что бы то ни стало выяснить причины столь огромной разницы в уровне смертности. Так как каждое отделение принимало пациентов через день, роженицы распределялись по ним случайным образом – во всяком случае, так должно было быть в теории. На практике между тем во втором отделении размещалось гораздо больше пациентов, так как женщины делали все возможное, чтобы попасть именно туда. При этом, даже несмотря на переполненные палаты, смертность там была все равно ниже. Земмельвейс проанализировал все мыслимые факторы, которые могли бы объяснить такой разрыв в показателях, включая распространение грудного вскармливания, вероисповедание, вентиляцию и погоду. В конце концов ему так и не удалось выявить между отделениями никаких различий, кроме того очевидного факта, что в одном работали студенты-медики, а в другом – акушеры.