В дальнейших главах мы увидим, как аналитик непосредственно сталкивается с постоянно возникающими дилеммами осмысления переживаний и мотивов пациента. Мы станем свидетелями успехов и неудач аналитика в его попытке прочувствовать жизненный опыт пациента с его позиций. В этом клиническом взаимодействии теория и интуиция объединяются в моменте спонтанности, предоставляя нам возможность исследовать значение того, что аналитик и анализанд говорят друг другу. Прямо и косвенно методические принципы служат руководством в процессе клинического взаимодействия. Последующий анализ тех шагов, которые были сделаны аналитиком, помогает нам определить и уточнить эти принципы.
Сначала мы дадим краткое описание десяти методических принципов. Затем мы представим читателю дословно записанный материал анализа Нэнси. На протяжении всей книги мы будем обращаться к анализу Нэнси, а также к другим клиническим случаям, чтобы проиллюстрировать наш метод. Анализ Нэнси проводился с 1983-го по 1990 год. Каждая из записей аналитика отражает неделю его работы примерно через двухлетние интервалы времени. Ассоциации и интервенции сопровождаются пояснительными комментариями. В дальнейшем эти десять принципов будут подробно обсуждены и проиллюстрированы примерами из случая Нэнси, после чего будут внесены предложения по корректировке теории и технических приемов при работе с аффектами и переносами, а также при интерпретации сновидений. Кроме того, клинический материал позволяет обосновать использование нами модельных сцен с целью понять и проанализировать сексуальность, любовь и эротизацию. И, наконец, мы попытаемся еще раз рассмотреть способы терапевтического воздействия – самокоррекцию, совместное расширение сознания и реорганизацию схем символической репрезентации.
Мы перечислим наши технические принципы, чтобы читатель имел возможность вступить в последующее клиническое взаимодействие, ознакомившись с техническими идеями, на основе которых ведется анализ.
В качестве первого принципа мы утверждаем, что анализ должен проводиться в условиях дружелюбия, взаимодействия, надежности и безопасности. Меры, обеспечивающие атмосферу безопасности для обоих участников, повышают вероятность того, что пациент сможет обратиться к относительно недоступным ассоциациям, которые исключаются из-за чувства стыда и страха. Аналитик, который стабилен и ориентируется в знакомых ему методах работы, может проявить всю свою спонтанность и отзывчивость. Поддержание и регулирование аффектов, возникающих во время анализа, обычно остается на заднем плане.
Благодаря второму принципу, систематическому использованию эмпатического способа восприятия, аналитики получают информацию, стараясь вникнуть в состояние пациента. То, как пациент воспринимает себя и других людей, источники этих аффективно-когнитивных состояний и диапазон или гибкость реакций пациента на такие состояния можно определить, осмыслить и интерпретировать. Таким образом, когда мы говорим, что дали удачную интерпретацию, основанную на нашем проникновении в переживания пациента благодаря эмпатическому способу восприятия, мы имеем в виду, что мы постигли целостное эмоциональное состояние пациента и сумели его четко выразить. Имеется в виду, что мы выделили аспекты отношений пациента с другими людьми, установили связь между временными последовательностями, выдвинули гипотезу о причинно-следственных отношениях и определили диапазон эмоциональных реакций. Систематические попытки прочувствовать настроение пациента позволяют аналитику понять ассоциации, связывающие между собой нити сознания, предсознательного и бессознательного.
От общих принципов, определяющих аналитическую ситуацию и позицию по отношению к пациенту и его субъективному миру, мы переходим к более конкретным принципам. Третий принцип представляет собой требование распознавать специфический аффект пациента, чтобы оценить его переживание, и распознавать эмоциональное переживание, чтобы суметь оценить его мотивацию. Выявление аффекта пациента позволяет аналитику оценить качество описываемого переживания. Выявление самостно-объектного переживания позволяет аналитику оценить мотивацию пациента. Является ли с точки зрения пациента цель, которую он пытается достичь, средством успокоения, повышения жизнеспособности, или это один из многочисленных способов удовлетворения потребности?
Четвертый принцип состоит в том, что сообщение содержит сообщение. Слушая рассказ пациента, описание события или объяснение симптома, мы воспринимаем и то, что утверждается, и то, что подразумевается. Проявляя внимание к тому, что находится в сознании или предсознательном, мы подтверждаем для пациентов ценность их спонтанных ассоциаций, сообщений о событиях своей жизни, которые им вспоминаются. Мы не предполагаем и не говорим, что предъявленное им предназначено для того, чтобы отвлечь наше внимание от того, что предъявлено не было, или что отсутствующий материал обязательно имеет большую аналитическую ценность, чем предъявленный. Мы слушаем и рассматриваем предъявленную пациентом информацию – вербальную, жестикуляционную и мимическую, – чтобы ознакомиться с его намерениями в том виде, в каком он хочет их представить. Чувствуя, что его внимательно выслушивают, пациент становится раскованным и делает более доступными для понимания ранее скрытые или бессознательные мотивы и сообщения.
Наш пятый принцип состоит в наполнении канвы рассказа – в прояснении вопросов «кто?», «что?», «где?» и «когда?», относящихся к событиям, которые всплывают в ассоциациях пациента или возникают в аналитическом взаимодействии. Благодаря аналитическому исследованию мы привносим уникальную перспективу в рассказ пациента. Поощряя пациентов раскрывать себя и свои переживания все более явным образом, мы можем стимулировать и повышать эмоциональную яркость описываемых событий, особенно тех, что происходят в аналитической ситуации «здесь и сейчас» и относятся к нам самим. Кроме того, успехи пациента при упорядочивании каждого элемента своей истории жизни помогают консолидироваться чувству самости.
Наши методы предназначены для облегчения пациенту и аналитику доступа к коммуникации в ситуации переноса. Для дальнейшего совместного исследования переносов пациента мы предлагаем наш шестой принцип, в соответствии с которым аналитик не должен противиться атрибуциям пациента, что позволяет аналитику лучше понять себя, а также то, как он воспринимается анализандом. Этот принцип предполагает принятие аналитиком и последующее совместное исследование прямых и косвенных атрибуций, сделанных пациентом. Мы относим к нему исследование аналитиком и пациентом того, как аналитик намеренно или ненамеренно может вызывать атрибуцию.
Наш седьмой принцип – совместное конструирование модельных сцен. Когда аналитик и пациент объединяют свою информацию, чтобы создать модельные сцены, информация, которая вначале была непонятной, становится более ясной, достигнутое понимание становится интегрированным и облегчается дальнейшее исследование переживаний и мотивов пациента. В этом процессе аналитик опирается на свое непосредственное восприятие пациента, на теорию адаптивного и неадаптивного развития в каждой из пяти мотивационных систем, а также на образы и представления, вытекающие из ранее выявленных схем взаимодействия пациента с другими людьми. Модельные сцены выдвигают на передний план и «инкапсулируют» в графических и метафорических формах переживания, представляющие собой основные мотивационные темы, сконструированные и реконструированные в качестве бессознательных фантазий и патогенных убеждений.
При описании пяти мотивационных систем мы отнесли агрессию (враждебность), наряду с эмоциональным уходом в себя, к паттернам реагирования аверсивной системы. Подобно тому как агрессия не занимает привилегированного положения среди выделенных нами мотивов, точно так же ни сопротивление, ни нежелание или защита не занимают привилегированного положения в наших технических рекомендациях. Наш восьмой принцип состоит в том, что аверсивная мотивация представляет собой коммуникативное выражение, которое должно быть исследовано, как и любое другое. Как и в случае любой другой вербальной и невербальной коммуникации, мы фокусируемся на поведении пациента – эмоциональном уходе в себя, противодействии, провоцировании, отрицании и попытках поставить аналитика в тупик – с точки зрения переживания пациента. Мы считаем, что только в том случае, если пациент способен привнести понимание аверсивности как субъективного опыта в интерсубъективный контекст, аналитик и пациент могут прояснить мотивы пациента, которые тот приводит.
Наш девятый принцип описывает три способа интервенции, которыми аналитики содействуют исследовательскому процессу. Первый из них – самые общие интервенции – связан с тем, что почувствовал аналитик, используя эмпатический способ восприятия, чтобы понять позицию пациента, которую тот поясняет. В этих интервенциях мы сообщаем, как мы понимаем то, что пациент пытается нам сообщить. Мы выражаем свое понимание аффективного состояния пациента и формулируем или разъясняем выявленные паттерны, организующие жизнь пациента, его переживания и переносы. Во-вторых, наши впечатления как аналитиков формируются, когда мы отходим от переживаний пациента, чтобы обратиться к своим собственным переживаниям во время аналитического сеанса. Мы выражаем свои мысли, намерения и чувства, высказывая таким образом свою точку зрения. В-третьих, мы считаем, что иногда важные интервенции не укладываются в эти более привычные формы коммуникации аналитика. Они могут быть спонтанными, непреднамеренными и тем не менее правильными. Они свидетельствуют о нашем внимании к пациенту и его поддержке. Мы называем их «дисциплинированным спонтанным вмешательством». Они свидетельствуют о нашей готовности участвовать в непосредственном актуальном взаимодействии или исполнять свою роль, не жертвуя всей структурой аналитической ситуации.
Наш десятый, заключительный, принцип снова является перекрывающимся. Мы отслеживаем результаты наших интервенций и реакции на них пациента, чтобы оценить их эффект. Особое внимание мы уделяем неизбежным нарушениям оптимального уровня взаимодействия. Таким способом мы пытаемся выявить источники нарушений, вызванных, в частности, ощущением пациентом недостатка эмпатии. Мы считаем, что отслеживание реакций пациента на интервенции является главным средством, которым располагает аналитик для оценки эффективности терапии. Пациенты редко воспринимают интервенцию аналитика как «интерпретацию»; скорее они воспринимают ее как последовательность заинтересованного или незаинтересованного выслушивания, произнесения слов, плюс к тому междометий типа «хм… хм…» и прочих невербальных сообщений. Посредством ряда интервенций аналитик передает целостное представление о цели, пытаясь сделать так, чтобы последовательные интервенции имели кумулятивный эффект. Благодаря выявлению нарушений аналитического процесса и ключевых моментов во взаимодействии аналитик восстанавливает эмоциональный контакт с переживаниями пациента и сохраняет атмосферу безопасности.
Изложив эти десять принципов, мы теперь подвергнем их суровой проверке в анализе; таким образом, мы переходим к краткому описанию случая Нэнси и проследим за ходом ее лечения.
Глава 2. Краткое описание случая и влияние жизненного опыта пациентки на системы самости и мотивации
Нэнси начала лечиться у меня, когда ей было чуть больше тридцати лет. Она хотела установить глубокие и прочные отношения с мужчиной, выйти замуж и иметь детей. Она чувствовала, что склонна плыть по течению, и надеялась, что терапия поможет ей хотя бы отчасти разобраться в себе. В течение нескольких лет она проходила лечение у аналитика в другом регионе страны. Нэнси и ее аналитик считали, что оно было успешным. Главной темой анализа являлись сложные, вызывавшие чувство вины ее отношения с ныне покойной матерью. С помощью аналитика она прекратила казавшиеся непродуктивными отношения и приняла важное жизненное решение – оставила работу контролера в медицинской лаборатории и отправилась на восток страны, с тем чтобы поступить на философское отделение университета и закончить его, защитив диссертацию по философии.
Мать Нэнси вышла замуж за человека, который был на пятнадцать лет ее старше, когда ей было двадцать два года, потому что боялась остаться старой девой. Она была родом из зажиточной семьи, насчитывавшей восемь дочерей, которая жила на юго-западе Соединенных Штатов Америки. Ее мать (бабушка Нэнси) слыла необычайной красавицей, как и дочери, хотя мать Нэнси считала себя безобразной и глупой по сравнению со своей матерью и сестрами. Все сестры вышли замуж за мужчин, занимавшихся нефтяным бизнесом, и считали, что муж матери Нэнси был человеком ниже ее ранга. Отец Нэнси происходил из фермерской семьи, пользовавшейся известностью в одном из восточных штатов. Он оставил ферму, чтобы начать работать в нефтяной промышленности, но в период спада деловой активности, наступивший вскоре после женитьбы, решил вернуться на ферму, разлучив жену с ее семьей. Мать Нэнси, имевшая репутацию «святой», согласилась с решением своего мужа, но так никогда и не была с ним счастлива. Нэнси родилась три года спустя после своего старшего брата Мэтта.
В конце третьего месяца беременности мать Нэнси заболела и провела некоторое время вместе с семьей на юго-западе США. При рождении Нэнси весила меньше пяти фунтов, но была здоровой. Ее мать постепенно выздоравливала, и было решено, что ребенок отправится обратно на ферму отца, а мать приедет чуть позже. Таким образом, за Нэнси вначале ухаживали только мужчины – ее отец и дедушка. Нэнси твердо убеждена, что даже после возвращения матери в семью чувство близости, которое существовало у матери с Мэттом, между ними так никогда и не возникло. До пятилетнего возраста Нэнси ела за столом, сидя на коленях отца, а до трехлетнего возраста ночевала в спальне родителей. Когда Нэнси было три года, ее дедушка, которого она очень любила, умер. До одиннадцати лет Нэнси страдала энурезом и запорами, и ей часто ставили клизмы.
В раннем детстве Нэнси была изящной девочкой со светлыми вьющимися волосами. Все считали ее очень милой, и это позволяло снискать расположение даже у ее матери. В пятилетнем возрасте ее волосы потемнели, и она считает, что утратила свою привлекательность. В течение нескольких лет Нэнси работала в поле с отцом и братом, отказываясь, подобно им, носить рубашку. В подростковом возрасте она очень выросла и в результате превратилась в долговязую, неловкую девушку, которую одноклассники считали неуклюжей.
Отношения Нэнси с братом играли важную роль в ее раннем детстве. Она вспомнила, как дедушка замахнулся палкой на Мэтта, который ее дразнил. Мэтт ломал все ее игрушки и даже разорвал и сжег ее любимую куклу. Когда Нэнси была совсем маленькой, Мэтт стал совершать с ней сексуальные действия – он терся пенисом о ее ноги, а впоследствии ложился на нее сверху и мастурбировал. Несмотря на это, Нэнси повсюду за ним следовала, стремясь оказаться в его компании. В одиннадцать лет Нэнси начала оказывать сопротивление его сексуальным домогательствам. Мэтт пригрозил избить ее, если она расскажет об этом матери, и предложил ей денег за продолжение прежних отношений. Примерно через год Нэнси настояла на том, чтобы сексуальные действия прекратились, и Мэтт переключился на ее подруг. Она почувствовала себя преданной и братом, и подругами, которые отвернулись от нее и стали встречаться с Мэттом. (Она и лучшая ее подруга играли в разного рода исследовательские сексуальные игры.)