Единственной, но очень важной причиной поддержания открытого форума по психоаналитической технике является необходимость продемонстрировать серьезному студенту другие техники, помимо той, что применяется его супервизором. Большой недостаток обучения технике лишь у небольшой группы наставников состоит в увеличении вероятности того, что кандидат сохранит определенные невротические трансферентные чувства к своим учителям, и это помешает ему найти технику, наилучшим образом подходящую к его личностной и теоретической ориентации. Молодые психоаналитики, которые получают очевидный штамп их личного аналитика, печать, которая походит на рабскую привязанность подростков, – не редкость. С другой стороны, недавние выпускники, которые явно находятся в оппозиции к тренинг-аналитикам, могут быть точно так же опутаны неразрешенным неврозом переноса. Гловер (Glover, 1956, p. 262) называет такие реакции «переносами обучения» и подчеркивает, что они выставляют неопытного психоаналитика в смешном виде.
Впечатляет тот факт, что основы психоаналитической техники, которые Фрейд заложил в пяти небольших статьях почти 50 лет назад, до сих пор являются фундаментом психоаналитической практики (Freud, 1912a, 1912b, 1913b, 1914c, 1915a). Никаких признанных больших изменений или продвижений в стандартной психоаналитической технике с тех пор не было.
В частности, следует отдать дань восхищения гению Фрейда за столь раннее и четкое осознание сущности психоаналитической терапии. Однако существуют и другие причины отсутствия прогресса. Одним из таких решающих факторов является сложная эмоциональная связь между студентом, обучающимся психоанализу, и его учителями – неизбежное следствие существующих методов обучения психоанализу (Kairya, 1964; Greenacre, 1966a).
Тренинг-анализ, осуществляемый как часть профессиональной подготовки студента, обычно оставляет весьма ощутимое наследство в виде неразрешенных реакций переноса, которые ограничивают и деформируют развитие студента в области психоанализа. Когда аналитик пытается проводить психоаналитическую терапию в целях обучения, он усложняет свои отношения с пациентом-студентом, ненамеренно принимая на себя ответственность за его профессиональный рост. При этом тренинг-аналитик неизбежно теряет часть своего обычного инкогнито, расщепляет мотивацию пациента и усиливает тенденции кандидата к зависимости, покорности и псевдонормальному поведению. Кроме того, в треугольнике, состоящем из студента, психоаналитического учебного заведения и тренинг-аналитика, сам аналитик, не зная этого и даже против своей воли, встает на ту или другую сторону.
Одним из вторичных последствий неразрешенных проблем переноса-контрпереноса является нежелание психоаналитиков открыто показывать друг другу, как они в действительности работают. Это положение дел, может быть, повлияло и на самого Фрейда, который, согласно Джонсу (Jones, 1956, p. 230–231), часто говорил о своем намерении систематически описать психоаналитические техники, но так и не сделал этого. Стрэчи (Strachey, 1958) полагает, что отсутствие какого бы то ни было развернутого обсуждения контрпереноса в работах Фрейда может подтверждать это предположение.
Нежелание психоаналитика выставлять на всеобщее обозрение методы своей практики исходит частично и из другого, но родственного источника. Работа психоаналитика зависит от его собственных интимных и личных психических процессов (Greenson, 1966). В результате при раскрытии того, как аналитик работает, у него возникает чувство собственной уязвимости и чувство, что он выставлен напоказ. Так как большая часть материала, предлагаемого пациентом, очень инстинктуализирована и вызывает отклик в терапевте, а понимание аналитиком пациента зависит от его особой эмпатической близости с ним, то могут возникать реакции стыда, враждебности и страха, когда требуется раскрытие данной ситуации. Как следствие этого, среди психоаналитиков много тех, кто боится публичности, и эксгибиционистов, а также тех, в ком присутствуют комбинации того и другого. Тот факт, что многие аналитики сдержанны в открытом обсуждении своей практической деятельности, приводит к тому, что они склонны соскальзывать на крайние позиции: либо ортодокса, либо сектанта.
Психоанализ – профессия одиночек, и психоаналитики чувствуют себя комфортно, принадлежа к какой-либо группе, но это блокирует и задерживает научный прогресс, так как поддерживает конформность. В том, что это профессия одиночек, есть и дополнительная, признанная опасность, а именно отсутствие другого аналитически подготовленного наблюдателя за развитием аналитической ситуации. Собственная точка зрения аналитика на то, что он делает, ненадежна и подвержена искажению в сторону идеализации.
Я не считаю, что присутствие наблюдателей или слушателей предпочтительней, так как мне кажется, что даже если это и незаметно, в таком случае искажается аналитическая ситуация. (Другие авторы, в особенности Мертон М. Гилл, имеют иные точки зрения.) В действительности, я думаю, аналитик, работающий наедине с пациентом, и, следовательно, защищенный от испытующих взглядов его коллег, предрасположен к пристрастности и некритичности по отношению к собственной технике.
Когда кто-либо детально описывает, что он делает, проводя психоанализ, он раскрывает не только многое об интимном вовлечении в работу с пациентом, но также и о своей личной жизни. Уникальный и самый важный рабочий инструмент аналитика – работа его предсознательного и бессознательного. Если он собирается подробно изложить, как и почему он подошел к какой-либо ситуации в анализе, он неизбежно должен будет раскрыть многие из своих фантазий, мыслей, черт характера и т. д. Обычная скромность и самозащита заставят его избежать любого чрезмерного раскрытия собственной интимной жизни.
Возможно, книга, которая описывает практику классической психоаналитической терапии, будет стимулировать всеобъемлющую, открытую и длительную дискуссию по психоаналитической технике. В этом случае вариации, нововведения, модификации и отклонения в технике смогут стать более ясными, будут проверены и, следовательно, будет установлена их научная ценность для психоанализа, что даст толчок прогрессу психоаналитической техники.
Я собирался писать эту книгу, приближаясь к техническим проблемам в том хронологическом порядке, как они возникают в ходе психоаналитической терапии. Я планировал начать со следующих этапов: «Предварительные интервью», «Переход к кушетке», «Первые аналитические часы» и т. д., но вскоре обнаружил, что невозможно говорить понятно, глубоко и в деталях о проблемах техники без досконального понимания сопротивления и переноса. Я также счел, что для предварительной ориентации студенты извлекли бы пользу из краткого обзора некоторых основных концепций психоаналитической теории и техники. Таким образом, эти тома составлены так, что после вводного обзора первый том начнется с разделов, посвященных сопротивлению и переносу, понятиям, которые являются фундаментальными для психоаналитической техники. Последняя часть первого тома посвящена психоаналитической ситуации. Она помещена в конец потому, что предлагает общий взгляд на связи между различными процессами, происходящими между пациентом и психоаналитиком (см. оглавление). Материалы второго тома будут более ориентированы на хронологический порядок.
Текст составлен так, что каждая глава по технике начинается с определения, которое иллюстрировано простыми клиническими примерами, затем следует краткий обзор литературы и теории, предваряющий переход к рассмотрению практических и технических вопросов. В обоих томах содержатся ссылки на библиографические источники по обсуждаемым вопросам. Там, где по отдельной теме имеются многочисленные ссылки, я даю библиографию в конце данной главы под специальным заголовком «Дополнительный список литературы». Я принял такой порядок во избежание нарушения плавности чтения материала, которое вызывает длинный библиографический список. В конце книги приведена обширная библиография.
Глава 1
Обзор основных концепций
1.1. История развития психоаналитической терапии
Один из способов выяснить, что составляет сущность психоаналитической терапии, – бросить взгляд с высоты птичьего полета на ее историческое развитие и отметить основные этапы изменений технических процедур и терапевтических процессов. Ниже я изложу краткое содержание отдельных моментов работ Фрейда по данным вопросам. Более детальное обсуждение каждой темы, включающее работы других авторов, будет приведено в соответствующем месте в последующем тексте. Позвольте мне прояснить терминологию. Я использую термин техническая процедура, говоря о приемах, инструменте, направлении действий, а также о средствах, предпринимаемых терапевтом или пациентом в целях содействия терапевтическому процессу. Гипноз, внушение, свободная ассоциация, интерпретация – примеры технических процедур. Термин терапевтический процесс используется по отношению к взаимосвязанным сериям психических событий, происходящих внутри пациента, последовательности психических сил и действий, которые имеют лечебную цель или эффект. Они обычно бывают вызваны техническими процедурами. Отреагирование, восстановление памяти, инсайт – терапевтические процессы. (Для сравнения см. работу Э. Бибринга (Bibring E., 1954) – сходный, но более исчерпывающий методологический подход к данному вопросу.) Техника психоанализа не была обнаружена или изобретена вдруг.
Она постепенно эволюционировала по мере того, как Фрейд искал способы эффективной помощи невротическим пациентам. Хотя позже он и предостерегал от излишнего энтузиазма при лечении, но именно терапевтическое намерение и привело его к открытию психоанализа. Фрейд был проницательным клиницистом, он смог увидеть, что имеет значение в запутанных последовательностях клинических событий, являющихся следствиями различных технических процедур, которые он использовал.
У него был также дар воображения и теоретического осмысления, соединяя которые, он строил гипотезы о соотношении техники, клинических проявлений и терапевтических процессов. К счастью, Фрейд обладал той комбинацией темперамента и черт характера, которая дала ему возможность быть конкистадором, «искателем приключений» в области психики и внимательным научным исследователем (Jones, 1953, р. 348; 1955, Ch. 16). У него была уверенность в успехе и способность исследовать новые области мышления энергично и творчески. Когда что-то оказывалось неверным, у него хватало скромности изменить как технику, так и теорию.
При внимательном чтении технических и клинических статей Фрейда обнаруживается, что изменения в технике не были ни резкими, ни полными. Можно увидеть изменения в расстановке акцентов или в значимости, придаваемой данной процедуре или терапевтическому процессу. Вместе с тем можно выделить различные фазы в развитии технических процедур и в теории терапевтического процесса. Сам Фрейд кратко описал три фазы, но это было еще до того, как он подошел к структурной точке зрения (Freud, 1914с).
1.11. Изменения в технических процедурах
Хотя Фрейд в 1882 году знал о случае Анны О. от Брейера и изучал гипноз у Шарко с октября 1885 по февраль 1886, начав практиковать, он ограничивался использованием общепринятых терапевтических методов того времени. На протяжении почти 20 месяцев он применял электростимуляцию, водолечение, массаж и т. д. (Jones, 1953, Ch. 12). Не удовлетворенный результатами, он начал использовать гипноз в декабре 1887 года, очевидно, пытаясь подавить симптомы пациента.
В случае Эммы фон Н. (1889) Фрейд впервые использовал гипноз в целях катарсиса. Его терапевтический подход состоял в следующем: он гипнотизировал пациентку и приказывал ей рассказать о происхождении каждого из ее симптомов. Он спрашивал, что испугало ее, что вызвало рвоту или опечалило ее, когда происходили те события и т. д. Пациентка отвечала серией воспоминаний, что часто сопровождалось сильным аффектом. В конце Фрейд внушал пациентке, чтобы она забыла расстраивающие ее воспоминания.
К 1892 году Фрейд осознал, что его способность гипнотизировать пациентов сильно ограничена, и он встал перед выбором: либо отказаться от катартического лечения, либо попытаться делать это без сомнамбулической стадии (Breuer and Freud, 1893–1895, р. 108). Чтобы обосновать этот подход, он вспомнил, как Бернхейм продемонстрировал, что пациентов можно заставить вспомнить забытые события просто путем внушения в бодрствующем состоянии (р. 109). Фрейд, следовательно, пришел к предположению, что пациенты знают все, что имело для них патогенное значение, и вопрос только в том, чтобы обязать их сообщить это. Он приказывал пациентам лечь, закрыть глаза и сконцентрироваться. Он надавливал на лоб и настойчиво говорил, что воспоминания должны появиться (р. 270).
Элизабет фон Р. (1892) была первой пациенткой, которую Фрейд вылечил внушением в бодрствующем состоянии. К 1896 году Фрейд совершенно отказался от гипноза[4]. Не совсем ясно, когда он отказался от использования внушения в качестве основного терапевтического инструмента. Тем не менее к 1896 году Фрейд уже закончил работу над «Толкованием сновидений», хотя оно не было опубликовано до 1900 года. Вероятно, со способностью постигать структуру и значение сновидений, возросло его умение интерпретировать их. Вследствие этого Фрейд получил возможность все более и более полагаться на спонтанное продуцирование материала пациентом. Он смог использовать интерпретации и конструкции, чтобы дойти до вытесненных воспоминаний.
Точная дата открытия процедуры свободных ассоциаций неизвестна. Очевидно, эта процедура постепенно развивалась между 1892 и 1896 годами, уверенно очищаясь от гипноза, внушения, давления и опрашивания, которые сопровождали ее вначале (Jones, 1953, р. 242–244). Намеки на нее появились уже в 1889 году, в случае Эммы фон Н. (Breuer, Freud, 1893–1895, р. 56). Джонс описывает реальный случай, когда Фрейд настойчиво расспрашивал Элизабет фон Р. и она упрекнула его в том, что он прерывает ход ее мыслей. Фрейд скромно последовал ее совету, и метод свободной ассоциации сделал гигантский шаг вперед.
Фрейд объяснял, что при отказе от гипноза и внушения теряется возможность расширения сознания, которое дает доступ к патогенным воспоминаниям и фантазиям. Свободная ассоциация выступает как вполне удовлетворительный их заменитель, позволяющий непроизвольным мыслям пациента войти в терапевтическую ситуацию. Вот описание этого метода, сделанное Фрейдом: «Не оказывая какого-либо давления, аналитик предлагает пациенту лечь удобно на софе, тогда как сам он сидит на стуле за ним, вне поля зрения пациента. Он даже не просит его закрыть глаза и избегает любых прикосновений, так же как избегает любых других процедур, которые могут напомнить о гипнозе. Сессия, следовательно, проходит как беседа между двумя людьми, в равной степени бодрствующими, но один из них воздерживается от любых мускульных усилий и сенсорных впечатлений, которые могут отвлечь его внимание от собственной умственной деятельности… Для того чтобы добиться таких идей и ассоциаций, аналитик просит пациента «позволить себе войти» в такое состояние, «как если бы они беседовали бесцельно, бессвязно, наугад» (Freud, 1904, р. 250–251). Процедура свободной ассоциации стала известна как фундаментальное, или основное, правило психоанализа (Freud, 1912a, р. 107).