Динамический подход предполагает, что психические феномены являются результатом взаимодействия разных сил. Фрейд (Freud, 1916–1917, р. 67) для демонстрации этого использует анализ ошибок: «Я попросил бы вас держать в голове как модель тот способ, которым мы исследуем эти феномены. Из этого примера вы можете узнать цели нашей психологии. Мы стараемся не просто описать и классифицировать явления, но и понять их как проявление взаимодействия сил в психике, как манифестацию целенаправленных устремлений, конкурирующих или находящихся во взаимной оппозиции. Мы имеем дело с динамическим взглядом на психические феномены». Это допущение является основой для всех гипотез, рассматривающих инстинктивные влечения, защиты, интересы Эго и конфликты. Формирование симптомов, амбивалентность и сверхдетерминация – примеры динамики.
Пациент, который страдал от преждевременной эякуляции, имел бессознательные страхи и ненависть к вагине. Она представлялась ему ужасной, гигантской полостью, которая могла бы поглотить его.
Это грязная, скользкая, тошнотворно растянутая труба. В то же самое время вагина была сладкой, сочной, дающей молоко грудью, которую он страстно хотел взять в рот. Во время полового акта он колебался между фантазиями, что, с одной стороны, огромная вагина поглотит его, и, с другой – его эрегировавший пенис может прорвать и распороть ее хрупкие и тонкие стенки, так что они закровоточат. Его преждевременная эякуляция была выражением желания запачкать и унизить этот ненавистный орган, а также убежать прочь от этих опасных и хрупких гениталий. Это была и символическая попытка, мольба к обладательнице вагины: «Я всего лишь маленький мальчик, который просто мочится в вагину, отнесись ко мне хорошо». Преждевременная эякуляция была компромиссом между различными проявлениями разрушительной чувственности и оральными желаниями. По мере прогресса анализа и так как его жена продолжала сохранять с ним сексуальные отношения, он смог выражать свою агрессивную чувственность в мощной фаллической активности, а оральную фиксацию – в предварительной половой игре.
Экономический подход имеет отношение к распределению, преобразованию и расходу психической энергии. На нем базируются такие концепции, как связывание, нейтрализация, сексуализация, агрессивизация[10] и сублимация.
Примером экономического подхода может служить случай миссис А., который я описал в разделе 1.22. До того как у нее внезапно появились фобии, она находилась под давлением запруженных инстинктов, но ее Эго было еще в состоянии выполнять защитные функции достаточно адекватно, поэтому у миссис А. не было очевидных симптомов. Она была в состоянии сохранять психическое равновесие, избегая сексуальных отношений с мужем, а если она должна была участвовать в них, она не позволяла себе сексуально возбуждаться.
Это отнимало много энергии ее Эго для защиты, но она была в состоянии сохранять контроль до инцидента с причесыванием. В этот момент визит отца и причесывание волос вызвали сексуальные и романтические воспоминания. Кроме того, это увеличило ее враждебность к мужу. Эго миссис А. не смогло справиться с этим новым притоком сильного стремления Ид к разрядке. Инстинктивные влечения вырвались в виде страха обморока, страха головокружения и боязни недержания. Это привело к фобии: она боялась выходить из дома без сопровождения мужа. Чтобы полностью понять, почему произошел слом способностей миссис А. к защите, необходимо рассмотреть изменения в распределении ее психических энергий.
Генетический подход используется для изучения происхождения и развития психических феноменов. Он имеет дело не только с тем, как прошлое претворяется в настоящее, но и с тем, почему в данном конкретном конфликте было принято специфическое решение. Это фокусирует внимание как на биологических, конституциональных факторах, так и на испытанных переживаниях.
Пример: мой пациент, мистер Н., утверждал, что он был любимым сыном и матери, и отца. В качестве доказательства он рассказал, что ему позволили поехать мальчиком в летний лагерь, а позже – отпустили в колледж. Оба его младших брата никогда не получали таких привилегий. Он также утверждал, что он счастливо женился, хотя он редко имел сексуальные отношения с женой и часто изменял ей. Он чувствовал себя вполне счастливым человеком, хотя и страдал от периодических депрессий и от импульсивных приступов страсти к азартным играм.
Одним из основных защитных маневров пациента было коллекционирование покрывающих воспоминаний[11]. Воспоминания, которые воскрешались в его памяти, были достоверны, но они сохранились для того, чтобы отвратить память о несчастливых переживаниях. Временами с ним действительно обращались как с любимым сыном, но это было редко и нетипично. Его родители были непоследовательны и лицемерны, что явилось решающим фактором в формировании его симптоматики. Родители часто отвергали его и лишали чего-то, а когда он жаловался, указывали ему на некоторые особые удовольствия, которые доставили ему когда-то в прошлом. То, что его родители делали с ним сознательно, мой пациент делал бессознательно, используя покрывающие воспоминания. Он отрицал свое прошлое и настоящее несчастье с помощью покрывающих воспоминаний, которые свидетельствовали об обратном. Периоды его депрессии раскрывали глубоко спрятанную печаль. Игра в азартные игры была попыткой доказать, что он счастливчик, он – любимое дитя «Госпожи Удачи».
Структурный подход предполагает, что психический аппарат может быть разделен на несколько устойчивых функциональных единиц. Это был последний большой вклад Фрейда в теорию психоанализа (Freud, 1923b). Концепция психического аппарата как состоящего из Ид, Эго и Супер-Эго произошла из структурной гипотезы. Она подразумевается, когда мы говорим о таких межструктурных конфликтах, которые возникают при симптомообразовании, или о таких внутриструктурных процессах, как синтетическая функция Эго.
Клинической иллюстрацией может служить описанный выше случай пациента, страдающего преждевременной эякуляцией. Когда он начинал лечение, он утратил в сексуальных ситуациях функцию Эго по различению.
Все женщины становились его матерью, все вагины были нагружены орально-садистическими и анально-садистическими фантазиями. По мере улучшения он больше не регрессировал подобным образом в сексуальных ситуациях. Его Эго могло различать мать и жену, устремления его Ид затем смогли прогрессировать от оральных и анальных к фаллическим.
Наконец, в настоящее время мы также формулируем адаптивный подход, хотя Фрейд только предполагал его наличие. «Концепция адаптивности подразумевается, например, Фрейдом при рассмотрении проблемы взаимосвязи между влечением и объектом и в рассуждениях Хартманна и Эриксона о врожденной готовности к изменяющимся параметрам среднеожидаемой окружающей среды» (Rapaport and Gill, 1959, р. 159–160).
Все, что касается рассмотрения взаимоотношений с окружающей средой, с объектами любви и ненависти, отношений к обществу и т. д., основывается на этом подходе. Все клинические примеры, которые я привел ранее, также являются примерами попыток адаптации.
1.24. Теория психоаналитической техники
Психоаналитическая терапия – каузальная терапия, она пытается уничтожить причины, вызывающие невроз. Ее цель – разрешение невротических конфликтов пациента, включая инфантильный невроз, который служит центром взрослого невроза. Разрешение невротических конфликтов означает воссоединение с сознательной частью Эго той части Ид, Супер-Эго и бессознательной части Эго, которые были исключены из процессов созревания здоровой части личности.
Психоаналитик познает элементы бессознательного через его производные. Все отвращенные компоненты Ид и Эго создают производные – «полукровки», которые не осознаны, однако высоко организованы в соответствии с вторичными процессами и доступны сознательному Эго (Freud, 1915b, р. 190–192; Fenichel, 1941, р. 18).
Процедура, которая необходима в психоанализе, и которую пациент должен использовать для того, чтобы облегчить передачу производных, – это свободная ассоциация, так называемое «основное правило психоанализа» (Freud, 1913b, р. 134–136; 1915b, р. 149–150). Эти производные появляются в свободных ассоциациях пациента, снах, симптомах, в ошибочных действиях, а также в отыгрываниях.
Пациента просят, насколько это возможно, позволить мыслям появиться и безотносительно к логике и порядку высказывать их; ему следует говорить даже такие вещи, которые кажутся ему тривиальными, постыдными, невежливыми и т. п. Благодаря тому, что мыслям позволяется свободно приходить на ум, возникает регрессия на службе Эго, и производные бессознательного Эго, Ид и Супер-Эго стремятся выйти на поверхность. Пациент движется от строгого мышления вторичного процесса в направлении первичного. Задача аналитика – анализировать эти производные для пациента. (Значение термина «анализировать» и других технических и клинических терминов будет обсуждаться в разделе 1.3.)
Хотя пациент, страдающий от невроза, начинает психоаналитическое лечение с сознательным мотивом измениться, существуют бессознательные силы, которые противостоят изменениям, защищая невроз и status quo. Эти силы препятствуют процедурам и процессам лечения и называются сопротивлениями. Сопротивления происходят от тех же самых защитных сил Эго, которые формируют часть невротического конфликта. В ходе лечения пациент повторяет все различные формы и варианты защитных маневров, которые он использовал в прошлом. Анализ сопротивления – один из краеугольных камней психоаналитической техники. Поскольку сопротивление есть проявление защитных и искаженных функций Эго, именно его психоаналитик и должен анализировать в первую очередь. Инсайт может быть эффективен только в том случае, если пациент в состоянии упрочивать и поддерживать разумное Эго. Сопротивление служит препятствием для этого Эго, поэтому сопротивление должно быть проанализировано прежде, чем будет проделана любая другая аналитическая работа.
Например, молодой человек, казалось, колеблется, рассказывать ли мне нечто неблаговидное о своей жене. Когда он считал ее виноватой, он быстро прощал или оправдывал ее проступки. Я указал ему на этот защитный аспект, однако он вначале отрицал его, а затем, со слезами на глазах, подтвердил, что я прав. Он осознал, что старался скрыть недостатки своей жены, так как был уверен, что я буду ожидать от него развода с женой, узнав, насколько она неадекватна. Когда я начал исследовать вопрос о разводе, пациент вспомнил, что в детстве его отец неоднократно угрожал разводом его матери, когда он находил в ней недостатки. И теперь стало ясно, что его нерешительность была вызвана опасениями, что я буду действовать, как его отец. Он пытался защитить жену от меня, как он хотел защитить свою мать от отца.
Только после того, как пациент узнал источник сопротивления, он смог продвинуться в понимании того, что это он, а не я был тем, кто имел такое сильное «отцовское» негодование против его жены. Потребовался длительный анализ для того, чтобы узнать, что, хотя он и хотел защитить свою мать от отца, у него у самого было огромное чувство негодования по отношению к матери. Бессознательно он хотел, чтобы я настаивал на его разводе с женой, как некогда он хотел, чтобы так поступил его отец по отношению к матери.
В этом клиническом примере необходимо было проанализировать каждый аспект сопротивления шаг за шагом, чтобы дать возможность пациенту увидеть реальную ситуацию. Во-первых, он должен был осознать, что боялся, что я захотел бы его развода, из-за чего он скрывал от меня подробности, касающиеся его жены. Затем он осознал, что путал меня со своим отцом, а свою жену – с матерью. Наконец, пациент смог признать и то, что за его защитными чувствами по отношению к матери скрывается большая доля враждебности к ней. Каждый шаг в анализе сопротивления предполагает, что разумное Эго пациента должно иметь возможность увидеть некоторые иррациональные, разрушающие аспекты своей деятельности.
Этот клинический пример приводит к другой основной психоаналитической технике. Невротические пациенты склонны к реакциям переноса. Перенос – один из основных и наиболее ценных источников материала для анализа, одна из наиболее важных мотиваций и одновременно величайшее препятствие на пути к успеху анализа. Фрустрация инстинктов невротика заставляет его бессознательно искать объекты, на которые он мог бы перенести свои либидинозные и агрессивные импульсы. Пациент склонен повторять свое прошлое в человеческих отношениях для того, чтобы получить удовлетворение, которое он не получил в свое время, или запоздало овладеть некоторой тревогой или виной. Перенос – это повторное проживание прошлого, ошибочное понимание настоящего посредством прошлого. С точки зрения теории техники психоанализа основное значение реакций переноса заключается в том, что, если обращаться с реакцией переноса должным образом, пациент будет переживать в ситуации лечения по отношению к аналитику все значимые человеческие отношения своего прошлого, которые сознательно не вполне доступны ему (Freud, 1912a).
Психоаналитическую ситуацию структурируют таким образом, чтобы облегчить максимальное развитие реакций переноса. Установка аналитика на депривацию и его относительное инкогнито помогают раскрыть полную гамму чувств и фантазий переноса. Кроме того, именно последовательный анализ переноса, как в аналитической ситуации, так и вне ее дает возможность пациенту выдерживать перенос в различных вариантах и интенсивности.
Перенос также является источником величайшего сопротивления во время анализа. Пациент может упорно работать в начале анализа для того, чтобы получить благосклонность аналитика. Неизбежно пациент почувствует некоторую форму отвержения, потому что все наши пациенты на опыте испытали это отвержение в прошлом, и у аналитика есть существенная установка на неудовлетворение. Враждебные чувства вытесненного прошлого или запрещенные сексуальные желания детства и отрочества будут вызывать у пациента сильное стремление бессознательно бороться против аналитической работы. Качество и количество «трансферентных сопротивлений» детерминировано прошлым пациента. На продолжительность этих реакций также будет влиять то, насколько эффективно психоаналитик анализирует проблемы переноса, которые вызывают сопротивление.
Следует добавить несколько слов об относительно неневротическом, рациональном и реалистическом отношении пациента к аналитику – о «рабочем альянсе» (Greenson, 1965a). Эта часть взаимоотношений пациент – аналитик, которая дает возможность пациенту идентифицироваться с точкой зрения аналитика и работать с аналитиком, несмотря на невротические реакции переноса.
Психоаналитическая техника направлена непосредственно на Эго, ибо только Эго имеет прямой доступ к Ид, к Супер-Эго и к внешнему миру. Наша цель – дать Эго возможность отказаться от его патогенных защит или найти более подходящие (Freud A., 1936, р. 45–70). Старые защитные маневры оказываются неадекватными; новые, отличающиеся от прежних защиты или их отсутствие могут допускать некоторые инстинктивные выходы, не сопровождающиеся чувством вины или тревоги. Разрядка Ид уменьшает давление инстинктов, и Эго оказывается на относительно более сильных позициях.