В упомянутых книгах не только выражается чувство любви, которое, несомненно, присутствует в терапевтических взаимодействиях, но и рассматриваются реальные проблемы, связанные с рамками терапевтического процесса. Особого внимания эти проблемы требуют в тех случаях, когда медицинские вмешательства, ухудшение состояния пациента и встречи с членами семьи вызывают нарушения в структуре аналитического процесса.
Две рассматриваемые ниже журнальные статьи были написаны психоаналитиками. Интересно отметить, что теоретические разногласия авторов не повлияли на то, что в том и другом случае структура аналитического процесса была адаптирована. Это объясняется тем, что, независимо от теоретической ориентации аналитика, наступает момент, когда пациент уже не может приезжать на консультации и единственной альтернативой адаптации структуры тогда является прекращение анализа. В зависимости от физического состояния пациента и характера терапевтических отношений эта проблема в каждом случае решается по-разному. Различия в теоретической ориентации исчезают, когда аналитики сталкиваются с гуманной задачей сопровождения умирающего.
Минербо (Minerbo, 1998) обсуждает относительные достоинства аналитического процесса, ограниченного сеттинговыми рамками, по сравнению с поддерживающей психотерапией. Автор пишет о том, что ее пациентка заболела раком на пятом году восьмилетнего анализа. Вначале пациентка, сорокавосьмилетняя замужняя женщина и мать троих детей, посещала аналитические консультации. Однако спустя семь лет она оказалась полностью прикованной к постели. Тогда и было принято решение о замене аналитических консультаций общением по телефону. Минербо больше никогда не видела пациентку, но анализ продолжался по телефону шесть месяцев по три раза в неделю вплоть до дня, предшествовавшего смерти пациентки. Таким образом Минербо избавилась от тяжелой необходимости быть свидетелем ухудшения физического состояния пациентки. Это означало, что в некоторые моменты она отвергала состояние пациентки, а в другие моменты ее полностью захлестывали эмоции.
Пациенткой Макдугалл (McDougall, 2000) была сорокалетняя мать двоих детей, которая обратилась к ней с некоторой настойчивостью после постановки диагноза рака. Хотя прежде им вместе не доводилось вместе работать, за несколько лет до этого случая пациентка однажды проконсультировалась у Макдугалл и, очевидно, запомнила ее. На первой аналитической консультации, положившей начало трехлетнему анализу, пациентка высказала свои опасения относительно приближающейся трансплантации костного мозга, которая обрекала ее на трехнедельное пребывание в одиночестве в стерильной палате. Макдугалл предложила ей участвовать в аналитических консультациях по телефону, впоследствии их было разрешено проводить и во время перерывов в лечении. Позже во время перерывов и в выходные дни для продолжения аналитического процесса стал использоваться аппарат факсимильной связи. Макдугалл согласилась на такое общение, так как явно была тронута затруднениями пациентки. Она считала, что тем самым поможет скорректировать негативные впечатления пациентки от общения с ее матерью, которые приравнивала к заболеванию раком. «Поскольку рак представляется в виде смертельного врага, который находится внутри нашего тела, он без труда приравнивается к представленной в фантазии “внутренней матери”, которая нападает на свою дочь изнутри» (там же, p. 47). Хотя Макдугалл и полагала, что психоанализ не способен исцелить от рака, она утверждала, что:
Благодаря исследованиям и подробному описанию характера проекций, фокусирующихся на раке… получено много данных в поддержку предположения, что при оказании соматической и психической поддержки шансы пациентки на выживание существенно возрастают (там же, p. 48).
Имела место и сильная эротическая связь, которая была истолкована Макдугалл в терминах психологии развития как любовь девочки к своей матери. Очевидно, по мере приближения смерти пациентки давление эроса и жизненной силы быстро возрастало, и это обстоятельство, по-видимому, свидетельствует об активном воздействии психики на процесс индивидуации. Пациентка должна была вернуться к жизни прежде, чем умереть.
Примечательно, что в четырех из приведенных выше случаев аналитик и пациент были женщинами. Знаменательно также то, что эти пациентки были замужем, и мужья принимали в их судьбе активное участие. Эта ситуация отличается от случая пациента, описанного ниже. Так же, как и у анализанда Боснака, у пациента в то время не было партнера, и поэтому аналитическое партнерство заняло центральное место в его жизни. Образование пары мужчина – женщина усилило эротический перенос, в котором инфантильная регрессия поначалу была неотличима от гетеросексуальной страсти.
Похожая эротическая интенсивность, по-видимому, констеллировалась в случае, который был описан терапевтом Ли (Lee, 1996), использовавшим музыку. Ли описал свою работу с музыкантом, заболевшим СПИДом. Необычность, а возможно, и противоречивость его книги заключается в том, что к ней прилагаются записи на компакт-диске игры пациента на пианино во время аналитических сессий. На одних занятиях терапевт и пациент вместе играют в четыре руки, на других пациент играет, а терапевт слушает его. Ясно, что такая игра не была терапевтическим взаимодействием, но не менее ясно и то, что границы этого взаимодействия подвергались предельной проверке любовью, возникшей в процессе терапии. Пациент Ли, как и мой пациент Джеймс, был холостяком, и жизни его не хватало наполненности. Ли пишет, что приближающаяся смерть вызвала у пациента интенсификацию процесса индивидуации, и тогда аналитик отказался от терапевтической установки и согласился удовлетворить просьбу пациента относиться к нему по-дружески. Действия терапевта в ответ на просьбу пациента с учетом обстоятельств его болезни можно истолковать в аналитических терминах как отреагирование. Этот случай служит примером тех потрясающих противоречивых эмоций, которые могут возникать у аналитика при взаимодействии с тяжело больным пациентом. Таким образом аналитик вовлекается в архетипически заряженное состояние, при котором трудно сохранить рациональное мышление. Особенно огорчительным для аналитика является то обстоятельство, что пациент не прожил свою жизнь во всей полноте или умирает относительно молодым. Более того, когда у пациента нет партнера, на плечи аналитика ложится дополнительное бремя и ему трудно противиться желанию отказаться от аналитической установки.
Сказанное приводит к серьезным вопросам относительно завершения терапии тогда, когда пациент умирает. Ясно, что не существует никаких правил, и, как мы уже убедились, каждый случай необходимо оценивать в определенный момент и при полном знании рассматриваемой ситуации. В одних случаях установление дружеских отношений с пациентом может оказаться наиболее эффективным терапевтическим решением, а в других случаях, когда работа представляется аналитику завершенной, наиболее приемлемым может оказаться дистанцирование. В случаях, описанных Уилрайт, Боснаком, Уланов, Минербо и Макдугал, и в случае, обсуждаемом в этой книге, продолжение психотерапии до полного завершения может оказаться в интересах пациента. Однако поскольку нет правил и конкретных указаний, решение в каждом случае должно приниматься отдельно.
2
Выявление интимности: установление терапевтической связи
Наш дом – это наш уголок мира. Как уже не раз говорилось, это наше первое мироздание, настоящий космос в полном смысле этого слова. Если взглянуть на него поближе, то увидишь, что непритязательное жилище обладает красотой (Bachelard, 1964, p. 4).
Когда Джеймс лежал и умирал, он находился в своем доме, в светлой комнате, окруженный своими растениями и заботой домочадцев. Он был дома. Тогда я написала: «Джеймс обрел жилище. Он дома. Он говорит, что никогда в жизни не чувствовал себя более живым. Отчасти он приписывает это ощущение воздействию психотерапии». То обстоятельство, что он обрел жилище, отражает успешное завершение одного из основных направлений нашей совместной работы. Его тело обрело покой в доме, и если провести духовную параллель, это означает, что душа его тоже обрела жилище.
В этой главе описаны первые три месяца анализа Джеймса, знакомящие нас с психологической историей и представляющие возникшие проблемы, а также основные темы, которые будут развиваться по мере продвижения нашей совместной работы. В конце этого периода Джеймсу неожиданно был поставлен диагноз «рак легких». Цель этой главы заключается в том, чтобы передать значение анализа до постановки диагноза.
Джеймс был направлен для прохождения психотерапии врачом-терапевтом, и я впервые познакомилась с Джеймсом поздним декабрьским вечером. Накануне ночью он связался с Самаритянами, так как испытывал настолько сильное чувство обособленности и отчаянного одиночества, что самоубийство казалось ему неизбежным. (Самаритяне – основанная Чадом Варахом добровольная организация, которая предоставляет круглосуточную конфиденциальную телефонную связь лицам, намеревающимся совершить самоубийство.)
Несмотря на чувство безысходности, Джеймс поначалу неоднозначно относился к психотерапевтическому процессу. Это отчетливо прозвучало в нашем первом телефонном разговоре. Вначале он сообщил мне, что врач Х рекомендовала ему связаться со мной. Мы уже договорились о встрече, но тут Джеймс стал колебаться. Он не был уверен, сможет ли он прийти, поскольку не знал, можно ли ему вести машину, так как он принимал антидепрессанты, прописанные врачом Х, и не знал, сможет ли он взять машину родителей, чтобы добраться до моего врачебного кабинета. Он сказал, что должен позвонить врачу Х, чтобы спросить у нее, можно ли ему вести машину. Пять минут спустя он позвонил и сказал, что приедет в назначенное время.
Первая аналитическая консультация
После этого я ожидала, что ко мне придет молодой человек в возрасте немного старше двадцати лет, но, к моему удивлению, увидела стройного мужчину в возрасте около сорока пяти лет с густой шапкой вьющихся волос, тронутых сединой на висках. На нем была обычная одежда, а его произношение, свидетельствовавшее об образовании, полученном в привилегированной частной школе, контрастировало с его поведением. Вид его был довольно неопрятен и соответствовал ощущению депрессии и отчаяния, о котором он сообщил мне в процессе рассказа своей истории. Он сел в кресло, не обратив внимания на кушетку, и, не глядя на меня, стал быстро говорить.
Свою историю Джеймс рассказывал с большой выразительностью. Он был в разводе. Его бывшая жена и трое несовершеннолетних детей жили во Франции, на родине его жены и матери. Он описал чувство самоубийственной депрессии, которое преследовало его всю жизнь. Джеймс никогда не мог осесть в каком-либо месте, за исключением коротких лет его супружеской жизни. В то время у него был дом, но после распада брака, двенадцать лет тому назад, у него не было ни значимой связи, ни собственного места для проживания. Он жил у друзей, пока им не надоедало его присутствие, а затем с чувством обиды вновь селился у своих родителей. Постепенно стала проясняться связь этих событий с его психологическим состоянием. Когда Джеймс поддерживал взаимоотношения, он был обеспечен жильем, а при их распаде он не был способен «обрести жилище». Джеймс объяснил, что в период супружеской жизни он «бедром прилепился» к жене. Это указывало на определенный уровень регрессивной зависимости, которую он испытывал в рамках этих отношений, а также передавало некоторое ощущение формы поведения, которая должна была возникнуть при переносе. Он будто погрузился в сферу терапевтических отношений, которые, казалось, обещали перспективу обретения психологического дома.
В последнее время Джеймс жил в квартире, владельцем которой был его друг, находившийся в отъезде. Но Джеймс не мог оплатить счета и был вынужден съехать с квартиры. Хотя у него было достаточно денег, он испытывал чувство психологической блокированности, и поэтому не был способен выписать необходимые чеки. Аналогичным образом обстояло дело и с работой, которая шла наперекосяк, потому что, по его словам, он «мог наломать дров». Примером тому служила его последняя работа. Джеймс был принят в международную компанию на должность старшего руководителя и пользовался там уважением. Он был очень рад и удивлен тому, что ему удалось устроиться на работу в столь престижную фирму. Некоторое время все было хорошо. Однако его обязанности в компании были связаны с командировками за границу, и недавно ему пришлось заполнять некоторые документы. Джеймс столкнулся с таким же барьером, как и в случае оплаты счетов за жилье, т. е. оказался абсолютно неспособным совершить необходимые действия. Джеймс не мог признаться в своих затруднениях старшим коллегам, и его охватило чувство ужаса оттого, что его оплошность приведет к возбуждению судебного процесса в отношении компании и он будет осужден. В результате им овладела сильная тревога, затем его охватила подавленность, и он не смог вернуться к работе. Столкнувшись с этой ситуацией, Джеймс был вынужден вернуться в родительский дом.