Ранняя диагностика затруднена особенно у недоношенных в связи с отсутствием типичных клинических проявлений заболевания, диагноз устанавливают, как правило, к 1218 месяцам жизни. В большинстве случаев причины болезни неочевидны, это осложняет проведение профилактических мер. Кроме обязательной медикаментозной терапии, необходим комплексный подход к лечению детей с неврологическими нарушениями. Своевременно начатые восстановительные мероприятия (массаж общий, форез лекарственных веществ, стимуляция слабого мышечного тонуса, лечебное плавание, занятия с логопедом) у детей с перинатальной энцефалопатией позволяют снизить риск возникновения у них последствий заболевания [6].
В комплексной реабилитации детей первого года жизни необходимо отдавать предпочтение немедикаментозным методам (из-за опасности возможного побочного воздействия медикаментозных препаратов, развития аллергических реакций). Все системы интенсивно развивающегося организма обладают выраженной пластичностью, и, как следствие, значительным потенциалом для восстановления нарушенных функций. Необходим поиск и теоретическое обоснование методов стимуляции этих процессов [7].
Массаж и гимнастика для детей были актуальны всегда. Методы и приёмы массажа постоянно совершенствуются, начиная с XIX века и до наших дней. Педиатры и другие специалисты разработали классические комплексы массажа и физических упражнений, которые являются эталоном для занятий с малышами. Массаж и гимнастика полезны детям с первых дней жизни, так как они помогают правильному развитию опорно-двигательного аппарата и способствуют укреплению детского организма. Родители могут освоить несложные приёмы в массажном кабинете поликлиники и применять их самостоятельно в домашних условиях. Однако, это касается только массажа для здоровых детей. Лечебный массаж требует специальных знаний и обязательного медицинского образования. В нашей книге представлены причины, способы ранней диагностики и профилактики неврологических нарушений у детей, а также практические методы применения массажа и гимнастики для детей группы риска по детскому церебральному параличу.
Глава 1. «Ленивый ребёнок». Причины неврологических нарушений у детей
Движение основа развития ребёнка
Ясное небо, тёплое море, лёгкий ветерок. Пляж! Наконец-то отпуск! Разомлевшая на горячем песочке блаженно посматриваю вокруг. Маленькая девчушка, год-полтора от роду, копошится рядом с мамой. Она то присядет, то повернётся, сделает кувырок, ловко перемещаясь с одного места на другое. Лепит куличики, насыпает песочек в ведёрко и прихлопывает маленьким совочком. Всё это быстро и без остановки. Что-то странное и необычное увидела я в этих действиях. Потом понимаю передо мной нормальный, здоровый ребёнок. Привыкшая длительное время наблюдать за больными детьми, уже стала забывать, как выглядят здоровые дети, без неврологических нарушений. Я массажист. Кроме малышей, которым нужен обычный классический оздоровительный массаж, мне приходится иметь дело с детьми, страдающими неврологическими заболеваниями, среди которых наиболее сложное детский церебральный паралич, сокращённо называемый ДЦП. Это слово напоминает звук посоха инвалида.
Симптомы двигательных нарушений у ребёнка, которые представлены в медицинском пособии для врачей и студентов начала XX века, написаны не принятым в современной научной литературе языком и выглядят слишком поверхностно, и в ряде аспектов неверно, однако приведённая цитата свидетельствует о том, что проблема детских церебральных параличей актуальна с давних пор:
«Через несколько недель после родов или при первых попытках к стоянию или ходьбе у ребёнка обнаруживается своеобразная тугоподвижность ног, сдвигание их вместе или неловкая походка. Ходить дети вообще научаются поздно. При этом туловище ребёнка несколько наклонено вперёд и малоподвижно, руки прижаты к нему, ноги повёрнуты вовнутрь, малоподвижны в тазобедренном суставе, ребёнок передвигается на носках таким образом, что ставит ногу вперёд, не поднимая стопы, а просто волоча её и производя телом вращательное движение в другую сторону. В резко выраженных случаях бёдра перекрещиваются при ходьбе, ребёнок передвигается вперёд как бы толчками. Мышцы ног при ощупывании ригидны, бедренные, коленные и голеностопные суставы находятся в большей или меньшей степени контрактуры Всегда имеется повышение рефлексов. Необычайно часто встречается косоглазие, затрудненные речь и глотание, хореоатетотические движения» [8].
Спастичность мышц приводит к ограничению объёма активных и пассивных движений, поддержания позы, что приводит к нарушению моторного развития ребёнка и затрудняет формирование новых двигательных навыков. Нарушается координация распределения мышечного тонуса и формирование рефлекторных механизмов, обеспечивающих равновесие тела.
Каждая мать и отец надеются, что их ребёнок родится здоровым и счастливым. Тяжело пережить вердикт врача, когда он сообщает о болезни малыша. Но это ещё не самое страшное. Намного хуже, если родители, особенно мамы, и бабушки замечают некоторые отклонения в развитии ребёнка и спешат поделиться своими подозрениями с педиатром, а в ответ нередко слышат убаюкивающие слова: «Подождите немного, ваш ребёнок просто ленивый, он сейчас не в настроении».
Фото 1.
И сколько было непоправимых случаев, когда родители послушно возвращались домой ожидать то время, когда их ребёнок будет «как все» переворачиваться, сидеть, делать первые шаги. Да не у всех это получается. практика показывает, что ждать нельзя, надо искать другого педиатра, ортопеда и невролога, которые компетентно обследуют ребёнка и вовремя обнаружат патологию. Здесь материнское сердце и родительская интуиция должны быть на первом месте. Ожидание, что само по себе всё исправится, вредит ранней диагностике и последующему лечению.
Здоровый ребёнок редко бывает просто «ленивый». Движение основа его развития. Если есть нарушения надо бить тревогу. Есть и другая реакция родителей на предположение врача о наличии неврологического диагноза. Мама и папа категорически заявляют врачу: «Я вам не верю. Мой ребёнок нормальный». Случаи перестраховки, гипердиагностики среди врачей случаются, но прислушаться к мнению врача необходимо.
ДЦП (детский церебральный паралич) это группа разных неврологических синдромов, возникающих в результате патологии нейронов, нарушения структур головного мозга плода или новорождённого, от разных причин на ранних стадиях внутриутробного развития и в родах. Основным клиническим симптомом ДЦП является расстройство двигательной функции, к которому в большей части случаев присоединяются нарушения психики, речи, зрения, слуха и др. Основные усилия специалистов сосредоточены на профилактических мерах по предупреждению ДЦП, а также раннем выявлении заболевания и принятии необходимых мер медицинской реабилитации, обеспечении детей-инвалидов техническими реабилитационными средствами, оказании помощи семьям, воспитывающим детей-инвалидов.
Статус ребёнка-инвалида впервые был введён в России в 1979 году, когда были определены показания для установки инвалидности детям. Медицинская помощь им оказывалась, как и прежде, в общей системе здравоохранения и носила в основном характер поддерживающей терапии [9].
Точное определение причины развития ДЦП в каждом конкретном случае сложно, его симптомы зависят от отделов поражения в головном мозге, повреждения нейронов или глиальных клеток под воздействием различных патогенных факторов. Признаки болезни выражаются по-разному у каждого отдельно взятого ребёнка. В большинстве случаев малыш уже рождается с предпосылками формирования ДЦП, и многих проблем можно избежать, если заниматься лечением как можно раньше. Важно знать, какие первые признаки проявляются у новорождённых и грудничков, начиная с первого месяца жизни. Отклонения в моторном развитии ребёнка, клинические признаки патологии вовремя заметит педиатр, ортопед и детский невролог.
«К повреждениям шейного отдела позвоночника, травме краниовертебрального перехода, вовлечению в патологический процесс позвоночных артерий или спинного мозга могут привести акушерские пособия как при патологических, так и при нормальных родах (максимальное сгибание/разгибание головки, грубое выведение плечиков, тракция за головку)» [10].
Недооценёнными обычно остаются те дети, у которых неврологические проявления были преходящими или минимальными. Спустя годы у таких пациентов по мере развития органов и систем органов, а также развития нагрузок, появляются неврологические и соматические нарушения, которые заставляют врача вернуться к первоначальному анамнезу [11].
Нарушения мозгового кровообращения, возникающие в перинатальный период, имеют 4 главные причины родовая травма, асфиксия, инфекции и токсико-метаболические факторы [12].
Причины и факторы риска неврологических нарушений у детей
Таким образом, факторами риска появления неврологических заболеваний у детей, в том числе нарушений мозгового кровообращения и детских церебральных параличей являются следующие причины:
Болезни матери: клинически анатомический узкий таз женщины; травмы костей у беременной в анамнезе, физические травмы во время беременности, гипертония, ожирение, приём лекарств в первой половине беременности, профессиональные вредности, вирусные заболевания и внутриутробные инфекции, а также маточные кровотечения, аномалия плаценты, отслойка плаценты, резус-фактор, аборты в анамнезе женщины, стресс. Отрицательные эмоции вызывают не только спазм сосудов головного мозга будущей матери, но и резко увеличенных сосудов матки, и тогда ишемические расстройства отрицательно влияют на формирование плода. При эмоциональных расстройствах в крови будущей матери накапливается избыточный дофамин, что приводит к внутриутробному подавлению тонических рефлексов плода и нарушению вследствие этого родового акта. На эмоциональное состояние беременной оказывает влияние нарушение углеводного и липидного обмена [13].
Неправильное ведение родов, затяжные роды с обвитием пуповины вокруг шейки плода, стремительные роды или слабость родовой деятельности, асфиксия, нерациональное медикаментозное вмешательство, крупный плод либо малая масса его тела, пороки развития плода, например, гидроцефалия, а также характер предлежания плода в родах (головное, чисто ягодичное, двусторонне стопное, одностороннее стопно-ягодичное) [14].
Кесарево сечение. Кесарево сечение мало напоминает раскрытие лепестков цветка, из которого появляется Дюймовочка. «Лепестки цветка», то есть стенки матки, при искусственном извлечении плода подвергаются отрицательному внутриматочному давлению, создаётся вакуум. Чтобы помочь малышу появиться, хирург прилагает значительные усилия. При подтягивании за голову при недостаточном разрезе матки могут повреждаться шейные позвонки, особенно у недоношенных детей, связки и кости которых ослаблены, недостаточно развита мышечная ткань, незрелые нервная система и органы дыхания. В результате патологических родов у новорождённого могут быть такие нарушения, как нейрогенный вывих бедра, сколиоз, косолапость, плоскостопие, а также наблюдается тремор, мышечная дистония, снижение или повышение рефлексов «опоры или шагания», верхним вялым парезом на стороне поражения, срыгивания, нарушение акта глотания и др. [15].
Внутриутробные инфекции (цитомегаловирусы, герпес, токсоплазмоз и др.) могут быть причиной менингеального синдрома, внутричерепной гипертензии, судорог, очаговых нарушений, гидроцефалии и др.
Токсико-метаболические нарушения функций ЦНС, такие, как гипервозбудимость, судороги, угнетение и др. могут быть обусловлены приёмом во время беременности алкоголя, табакокурением, употреблением наркотиков и медикаментов, вызывающих зависимость, действием на ЦНС токсинов (вирусных, бактериальных), а также лекарственных препаратов, введённых плоду и новорождённому. Перинатальная патология ЦНС является фактором риска поствакцинальных осложнений у детей [16].
После прививки на ослабленный организм новорождённого не исключены осложнения, поэтому невропатолог, по необходимости, даёт отвод от прививок по своему усмотрению на некоторое время (от 3-х месяцев до года) [17].
Асфиксия и гипоксия. В переводе с латыни «асфиксия» означает «удушье», то есть недостаток кислорода. Асфиксия новорождённого (депрессия новорождённого) синдром, характеризующийся отсутствием дыхания или отдельными нерегулярными неэффективными дыхательными движениями, при наличии сердечной деятельности. Причинами асфиксии новорождённых могут быть особенности внутриутробного развития плода, обвитие шеи пуповиной и т. д. Основатель казанской школы детской неврологии, известный профессор, доктор наук А. Ю. Ратнер считал, что асфиксия может быть следствием нескольких причин: внутриутробного дефекта дыхательных путей или лёгочной ткани, обвития пуповиной, повреждения дыхательного центра новорождённого (который, кстати, находится в первые два-три месяца жизни на уровне С 4 шейного сегмента) во время родов и т. д.
«Гипоксия новорождённого» пониженное содержание кислорода в организме или в отдельных органах и тканях. Кислородное голодание (гипоксия) развивается в процессе беременности или родов отслоение плаценты, прижатие пуповины, стремительные, быстрые роды, родовая травма плода (повреждение головного или спинного мозга) и сопровождается недостаточным поступлением кислорода. При этом процесс дыхания не нарушается. Наиболее подвержены кислородному голоданию головной мозг и нервная система, что приводит к их дисфункции и другим системным нарушениям. Гипоксия возникает в период беременности, если плод систематически недополучает кислород с материнской кровью посредством маточно-плацентарного кровотока. Гипоксия несёт в себе опасность внутричерепных кровоизлияний и тяжёлого расстройства дыхания, это является повреждающим фактором ЦНС. Если плод испытывал кислородную недостаточность во внутриутробном периоде или во время затяжных родов, он будет плохо взаимодействовать с матерью в момент рождения и хуже перенесёт прохождение по родовым путям [18].
Гипоксия лёгкой степени определяется практически у всех новорождённых на первой минуте жизни и исчезает в течение 5 минут самостоятельно. Тяжёлые степени гипоксии могут стать причиной серьёзный нарушений в работе ЦНС, таких, как различные формы параличей и парезов, вегетососудистая дистония, эпилепсия, повышенное внутричерепное давление, энцефалопатия поражение головного мозга вследствие гибели нервных клеток, речевые и двигательные нарушения. Асфиксия и гипоксия встречаются чаще у недоношенных младенцев.