Н.В. Тарабрина, О.А. Ворона, М.С. Курчакова, М.А. Падун, Н.Е. Шаталова
Онкопсихология: посттравматический стресс у больных раком молочной железы
Фундаментальная психология практике
Рецензенты:
Доктор психологических наук, профессор Е.А. Сергиенко,
Доктор психологических наук, профессор А.Б. Холмогорова
Общая редакция Доктор психологических наук, профессор Н.В. Тарабрина
© Учреждение Российской академии наук Институт психологии РАН, 2010
* * *
Предисловие
Настоящая коллективная монография результат шестилетнего комплексного междисциплинарного исследования, инициаторами которого были двое замечательных и, к сожалению, уже ушедших из жизни выдающихся ученых: академик РАН Г.М. Бонгард-Левина и член-корреспондент РАН директор Института психологии РАН А.В. Брушлинский. Именно благодаря их инициативе и постоянной поддержке под моим руководством был создан проект, целью которого стало комплексное клинико-психологическое, психофизиологическое и психоиммуннологическое исследование посттравматического стресса (ПТС), вызванного угрожающим жизни заболеванием раком молочной железы (РМЖ).
Исследование проводилось группой сотрудников лаборатории психологии посттравматического стресса Института психологии РАН: к.п.н. М.А. Падун и Н.Е. Шаталовой, аспирантами О.А. Ворона и М.С. Курчаковой, защитившими кандидатские диссертации в рамках тематики этого проекта, все они являются соавторами данной коллективной монографии. Отдельные результаты исследования ранее опубликованы в разных периодических изданиях, а также неоднократно были представлены на Международных онкологических и отечественных конференциях. Данная работа посвящена анализу и обобщению результатов клинико-психологического и психофизиологического уровней изучения ПТС у больных РМЖ; иммунологическое исследование в настоящую работу не вошло (основные его результаты опубликованы в журнале «Социальная и клиническая психиатрия», 4, 2008 г.).
Проект выполнялся на базе кафедры онкологии и лучевой терапии Московского государственного медико-стоматологического университета (рук. профессор Л.З. Вельшер). Мы выражаем глубокую признательность сотрудникам кафедры к.м. н Г.П. Генс и к.м.н. Л.И. Коробковой за участие в выполнении этого проекта.
Монография подготовлена коллективом авторов: к.п.н. О.А. Ворона главы 4, 8, 9, 10, 11; к.п.н. М.С. Курчаковой главы 6, 14; к.п.н. М.А. Падун главы 5, 13; д.п.н. Н.В. Тарабриной введение и заключение; Н.В. Тарабриной и О.А. Ворона главы 1, 2, 3; Н.В. Тарабриной, О.В. Ворона, М.С. Курчаковой, М.А. Падун глава 7; Н.Е. Шаталовой глава 12.
Н.В. ТарабринаВведение
Рост числа онкозаболеваний, который наблюдается в последние десятилетия, относит проблемы их всестороннего исследования к категории остроактуальных и общественно значимых. По последним опубликованным сведениям Международного агентства по изучению рака (МАИР), в 2000 г. в мире количество вновь заболевших раком оценивалось более чем в 10 млн. человек, тогда как в 1990 г. аналогичная оценка немногим превышала 8 млн. В то же время продолжительность жизни онкологических больных значительно увеличивается, показатели пятилетней выживаемости возрастают для многих видов онкологических заболеваний в частности, для рака молочной железы они превышают 80 % (Напалков, 2004). В связи с этим вопросы адаптации к заболеванию, проблемы качества жизни бывших онкологических больных становятся сегодня все более актуальными.
Направленное изучение психосоциальных аспектов онкологии началось в 1980-х годах, хотя известно, что и ранее клиницисты уделяли много внимания социальным, психиатрическим и психологическим проблемам своих онкологических пациентов. Накопление знаний по этим проблемам привело к возникновению новой отрасли науки психоонкологии, объединившей такие дисциплины, как психология, социология, онкология и психиатрия (Psycho-oncology, 1998). В 1984 г. было основано Международное психоонкологическое общество, объединившее небольшие группы врачей и исследователей, изучающих психологические, социальные и поведенческие аспекты лечения рака. В течение последних 20 лет были созданы валидные инструменты для изучения самоотчетов пациентов и разработаны стандарты и руководства для психосоциальных работников, модифицированные таким образом, чтобы соответствовать возможностям исследователей в слаборазвитых странах.
В настоящее время выделены основные психосоциальные аспекты изучения проблематики онкологического заболевания: изменение образа жизни и поведения с целью уменьшения риска заболевания; психологические факторы, препятствующие участию в раннем обнаружении и скрининге; контроль физических и психологических симптомов во время лечения (побочные эффекты лечения, боль, тревога, депрессия, бред, навязчивые мысли, ложные умозаключения, астенические состояния, усталость); психосоциальные проблемы лиц, перенесших заболевание, выживших; значимость психологической поддержки неизлечимых больных.
Психоонкология сегодня имеет широкую исследовательскую базу, которая поддерживается специалистами представителями различных дисциплин из разных стран. В рамках психоонкологии изучаются психосоциальные реакции больных, членов их семей и лечащих врачей на различных стадиях онкологических заболеваний, определяется вклад психологических, поведенческих и психобиологических факторов в процесс адаптации пациентов к их тяжелому состоянию (Moos, Tsu, 1977; Holland, 1989, 1998; Davidson et al., 1991; и др.).
В настоящее время можно утверждать, что добавление психоонкологии к перечню онкологических специализаций углубило понимание переживаний человека, связанных с онкологическим заболеванием, и привело к созданию руководств по индивидуально-ориентированной помощи больным.
Число исследований в области психоонкологии за последние годы значительно увеличилось. Анализ 116 работ по психоонкологии, выполненный Т. Левиным и Д. Киссеным на основе информации, содержащейся в различных компьютеризированных базах данных, показывает, что у половины онкологических пациентов заболевание сопровождается переживанием значительного психологического дистресса (Levin, Kissen, 2006).
Регулярно стали проводиться международные психоонкологические конгрессы, а на онкологических съездах отдельные секции по психоонкологии.
В последние десятилетия наблюдается рост числа отечественных психоонкологических исследований, выполненных как психиатрами, так и психологами (Семке и др. 2008; Архипова, Кокорина, 2009; Великолуг, Овчарова, 1997; Касимова, Илюхина, 2007; Куприянова и др. 2009; Непомнящая, 1998; Русина, 2002; и др.)[1]
По оценкам эпидемиологов, первое место по распространенности среди других злокачественных новообразований занимает рак молочной железы (РМЖ). Даже в ряду других онкологических заболеваний этот диагноз отличается по интенсивности своего психотравмирующего воздействия. Психологические проблемы, возникающие у пациенток с таким диагнозом, привлекают внимание исследователей всего мира, поскольку специфика постановки такого диагноза и лечения включает не только непосредственную угрозу жизни, но и исключительно «женский» характер заболевания и уродующие внешний вид последствия.
В области психологических исследований больных с РМЖ существует множество гипотез о том, что жизненные стрессы или определенные личностные особенности оносятся к числу предикторов заболевания, а также могут способствовать рецидиву болезни. Предполагается также, что стресс, вызванный заболеванием, может стать фактором риска прогрессирования болезни. Идея относительно роли стрессов в развитии рака стала настолько популярной, что многие женщины сами приписывают некоторым событиям роль триггеров в развитии их заболевания.
Поэтому исследования влияния стресса, вызванного самим заболеванием, а также стресса, пережитого на протяжении жизни, на психологическое состояние больных чрезвычайно актуальны, поскольку они могут способствовать решению проблемы психосоматической природы рака и внести существенный вклад в понимание психологических последствий воздействия стрессоров высокой интенсивности на психику человека.
Часть I
Психологические последствия воздействия угрожающих жизни (онкологических) заболеваний на психику человека
Глава 1
Исследования психологических последствий стресса у онкологических больных
Ни одно из существующих заболеваний не несет в себе столь мощной стрессирующей нагрузки, как злокачественная опухоль. Летальность заболевания, необходимость хирургической операции, длительного и токсичного лечения, последующая инвалидизация все эти факторы относят онкологическую патологию к разряду объективно тяжелых, как с медицинской, так и с психологической точки зрения.
Онкологический процесс оказывает влияние на психическую деятельность как психогенный и соматогенный фактор. С одной стороны, диагностирование заболевания, традиционно причисляемого к группе неизлечимых и, как следствие, угрожающих жизни, превращает сам этот факт в серьезную психическую травму, способную сформировать психические нарушения психогенно-реактивного характера. Большое количество исследований демонстрирует распространенность серьезных психических нарушений и психиатрических проблем у онкологических больных, и это подтверждает, что далеко не все больные успешно преодолевают переживаемый стресс.
С другой стороны (соматогенной), онкологическая патология может рассматриваться как крайний, один из наиболее тяжелых в соматическом плане фактор, с комплексом психической и физической астении, истощением, существенно влияющим на психическую деятельность и формирующим соматогенные психические расстройства, особенно если онкологический процесс локализуется в гормонозависимых и гормонопродуцирующих органах (Бройтигам, Кристиан, 1999; Менделевич, 2005). Отмечено, что для практики восстановительного лечения наибольшее значение имеют преимущественно психогенно обусловленные формы нервно-психических расстройств, так как они часто являются главным дезадаптирующим фактором у пациентов онкологической клиники (Бажин, Гнездилов, 2002).
Изучению психологических реакций и психических нарушений, возникающих в результате диагностирования и лечения онкологических заболеваний, посвящено большое количество отечественных и зарубежных исследований (Гнездилов, 1995; Проблемы медицинской психологии, 1998; Ивашкина, 1998; Brandberg et al., 1992; Psycho-oncology, 1998; Morris et al., 1977; и др.). Показано, что в ответ на стрессовое воздействие угрозы онкологического диагноза могут развиваться различные психогенные расстройства, чаще всего по астено-тревожно-депрессивному типу, центральное место в которых занимает реактивная, ситуационно обусловленная депрессия (Молодецких и др., 1981; Тхостов, 1980, 1990).
По данным Е.Ф. Бажина и А.В. Гнездилова (1983), частота возникновения у онкологических больных тревожно-депрессивного синдрома составляет 56 %. Выявлены изменения в эмоциональной, мотивационно-потребностной, ценностно-смысловой сферах (Бажин, Гнездилов, 1978, 1980, 1983, 2002; Зубарев, Квасенко, 1983; Марилова, 1984; Молодецких и др., 1981; Тхостов, 1980, 1984, 1987; Реабилитация онкологических больных, 1988).
Описаны основные типы психопатологического реагирования на постановку онкологического диагноза: тревожно-депрессивный, тревожно-ипохондрический, астено-депрессивный, астено-ипохондрический, обсессивно-фобический, апатический, дисфорический, деперсонализационно-дереализационный, параноидный и эйфорический (Бажин, Гнездилов, 1980). Эти реакции могут различаться по степени их выраженности от легкой, когда реакция несколько превышает по своей интенсивности адекватную психологическую реакцию на психотравмирующий фактор, до тяжелой приближающейся по своей глубине к психотическому уровню или достигающей его.
Исследователи разделяют период острых реакций на стресс, клиническая картина которых сходна у большинства больных (независимо от личностных особенностей и объективной тяжести заболевания), и период отсроченных последствий, когда уже после окончания лечения у части пациентов возможно возникновение серьезных психологических проблем. Дж. Холланд (Holland, 1989) отмечает, что острые реакции на стресс, вызванный диагностикой рака, тревога, раздражительность, печаль, трудности концентрации внимания, потеря аппетита и сна являются обычными и длятся не более 2-х недель. В целом считается, что у большинства больных психологический дистресс наиболее сильно проявляется во время установления диагноза и его уровень снижается по мере прохождения лечения (Manuel et al., 1987; Burgess et al., 1988).
В ряде работ описаны основные клинико-психологические и психопатологические особенности онкологических больных в зависимости от этапа основного заболевания (Ромасенко, Скворцов, 1961; Бажин, Гнездилов, 1983; Чулкова, 1999). Выделяют, как правило, следующие этапы: поликлинический (диагностический), этап «поступления в клинику», предоперационный (предлечебный), послеоперационный, этап выписки и катамнестический. Для каждого этапа характерно возникновение различных психологических изменений и психопатологических реакций у онкологических больных.
Для поликлинического (диагностического) этапа, начинающегося с первых контактов больного с онкологической службой, а часто с направления пациента врачами к онкологам для осмотра и решения вопроса о необходимости госпитализации и оперативного лечения, характерным считается тревожно-депрессивный синдром. При этом типичными являются общее беспокойство, выраженная тревога, иногда достигающая степени страха, ощущение полнейшей безнадежности, бесперспективности существования, мысли о неизбежной скорой и мучительной смерти. У тех пациентов, преморбид которых отличается чертами стеничности и активности, в клинической картине обычно преобладают тревога и страх, в то время как у пассивных, астеничных субъектов на первый план выступает депрессивная симптоматика. Второе место по частоте возникновения на «диагностическом» этапе принадлежит психогении, выражающейся в развитии дисфорического синдрома, проявляющегося в тоскливо-злобном настроении. Однако зачастую за таким фасадом злобы и агрессии скрываются тревога и страх. Дисфорические расстройства обычно развиваются у лиц, преморбид которых характеризовался чертами возбудимости, взрывчатости, безудержности. Третье место по частоте возникновения принадлежит тревожно-ипохондрической и астено-ипохондрической симптоматике.
Среди этих реакций наиболее характерно тревожное напряжение с постоянной фиксацией внимания на самочувствии, в особенности на ощущениях. Больные все время ищут и «находят» особые «неполадки» в организме, обычно ссылаясь при этом на какие-то неотчетливые, неопределенные ощущения, которые ими интерпретируются как катастрофически быстрое распространение опухоли по всему телу, безнадежная запоздалость диагностики и т. п.